金亚太律师办理医疗保险诈骗案件效果显著

安徽某地卫生行政管理部门在巡查中发现某医院存在违规诊疗行为，立案审查并移送办案机关侦办。该医院院长、分管院长、科室主任等人涉案被查。本案涉案材料繁杂，整个案件定性、不规范诊疗行为是否属诈骗、各行为人在案件中的作用和地位、涉案金额等均存有巨大争议。王非律师接受委托代理本案。经辩护，在全案认定构罪的情况下，律师所代理被告人没有认定为医院管理人及主犯，在量刑中予以充分体现。一审判决后，律师继续代理二审。在整个案件办理过程中，被告人及其亲属对王非律师的辩护予以充分肯定。

附：C某某涉嫌医疗保险诈骗案件辩护词

尊敬的合议庭：

安徽金亚太（长丰）律师事务所接受C某某及其亲属的委托，指派王非律师作为C某某涉嫌诈骗罪一审案件的辩护律师。现就C某某涉嫌诈骗罪发表以下辩护意见：

辩护人首先强调几点：

1、刑事案件必须要犯罪事实清楚、证据确实充分才能定案。关于是否存在医保诈骗行为，必须要有符合法律规定的鉴定意见或者专家评审意见。就像故意伤害案件受害人是否受伤，必须要有伤情鉴定意见，构成轻伤才有可能涉嫌刑事犯罪。而我们这个案件，绝大部分诊疗行为，没有专家评审意见。即使有部分有专家评审意见，却没有任何评审机构、评审人员的资质证明，这一部分的证据是严重失实的，不能定案。医院的病历只能证实诊疗行为，远不能确定是否存在骗保行为。

2、刑事案件不能类推。不能因为有部分诊疗行为不当，构成违规或者违法，进而推断出其他诊疗行为也属违法，进而构成犯罪。

3、不能主观归罪。不能因为行为人有部分诊疗行为存在问题，就认为该行为人其他诊疗行为都有问题。

关于认定C某某是否参与某医院骗取医保基金，辩护人认为客观上，C某某不参与某医院经营管理，对医院的人、财、物、主营业务上不具有管理职能，C某某不应对某医院行为承担法律责任。C某某没有指使、授意G某、Z某某等人通过宣传免费治疗、车接车送等诱导不符合住院指征的人员住院，更不存在伙同他人实施骗取国家医保基金。主观上，C某某不具有参与某地县某医院骗取医保基金的主观目的，其不能从中获利。

起诉书指控诈骗金额为145万余元，证据不足，数额认定存在错误。

第一部分，C某某不构成诈骗罪

一、C某某不是某医院股东，不具有参与某医院骗取医保基金的主观目的，其不能从中获利

利已是人的本性，从事一行为主观上都具有的一定目的，为了获取某种利益。骗取医保基金主观上应当具有非法占有的医保基金的目的，C某某不具有这一目的。某医院骗取的保险基金归医院所有和支配，C某某没有某医院的股份，不是医院的股东。C某某每月是固定的工资，没有工资待遇之外的利益，不能从医院骗取医保基金中获得利益。

C某某参与某医院骗取医保基金行为并不能从中获利，且该行为还违反法律。这只会为他人做嫁衣，使自己身陷囹圄。按照常情常理推测，C某某也没有参与的主观目的。

1、C某某没有某医院的股份，其不是医院的股东

C某某是某医院院长L某某聘请的行政人员，管理医院的部分行政事务，其没有医院的股份，不是医院的股东。医院股东协议书（第十三卷第63-64页）上明确，医院的股份L某某占股70%，C某1占股30%。

L某某第一次讯问笔录（第一卷第21页）：“问：C某某有没有股份？答：C某某没有股份。”

C某某第一次讯问笔录（第一卷第47页）：“问：你是否在医院占有股份？答：没有。”

C某某第二次讯问笔录（第一卷第53页）：我在某医院里面没有股份，我也不是法人或者股东。”

Q某某询问笔录（第二卷第162页）：“大概是2017年年底左右，L某某联系我，说自己把某医院接过来了，叫我过去帮忙。那段时间L某某资金紧张，就跟俺儿C某1借钱，就这样陆陆续续的借了一百多万，后来这笔钱就算C某1入股到某医院，约定L某某占股70%，C某1占股30%。”

2、C某某不能从某地县某医院骗取医保基金行为中获利，其每月的工资待遇是固定的

某医院骗取医保基金是医院集体的意志，骗取的医保基金也全部归医院所有和支配。从L某某和C某某的供述中，可以明确C某某每个月只拿固定的工资，没有任何工资待遇之外的利益。C某某没有从某医院骗取医保基金的行为中获利。

L某某第一次讯问笔录（第一卷第22页）：“我每个月给他一万块钱工资，2020年下半年的时候涨到两万。”

L某某第二次讯问笔录（第一卷第26页）：“C某某的工资是一万块钱一个月……2020年年底，我想让C某某盖小卖部和食堂，当时C某某垫付的二、三十万的工程款，我没有钱来了，就把他工资涨到两万块钱一个月，算是变相还他盖房子的钱。”

C某某第一次讯问笔录（第一卷第49页）：“我的工资是一个月一万，从2020年11月开始我的工资是一个月两万。”  

3、关于银行存放的抵押合同，不是真实客观的，是因为贷款需要办理，C某某在某医院没有股权

二、C某某不参与某医院的经营管理，不存在指使、授意G某、Z某某等人通过宣传免费治疗、车接车送等诱导不符合住院指征的人员住院，不存在伙同他人实施骗取国家医保基金，医护人员为谋取利益实施的行为，C某某并不知情

1、C某某对医院人事安排没有决定权

    某医院的人事决定权是L某某。什么人能进医院，都是L某某来决定。

2、C某某对医院资金、财务没有决定权

C某某在某医院只负责医药采购、基础建设和财务，财务实际是受L某某的控制，资金使用也是由L某某安排。C某某之所以部分参与财务，是因为某医院向C某某借款，借款时，L某某为取得C某某信任，承诺让C某某管理某医院的财务。

而实际上，财务仍然是由L某某控制，大额资金支出必须经过L某某同意。L某某经常从某医院财务支出大额资金，C某某都不知情。

L某某（第五次讯问笔录）：“问：根据我们调取某医院对公账户资金流水显示，某医院经常有大额提现记录，这些钱是做什么用的？答：这是我安排提现的，这个钱用来给利息等支出的。问：C某某是否知道你安排提现的事情？答：应该不知道，所以有时候他也生气。”

3、C某某并不实际参与某医院的实际经营、管理

C某某没有指使、授意G某、Z某某等人通过宣传免费治疗、车接车送等诱导不符合住院指征的人员住院。

L某某（第一次讯问笔录，证据一卷P22）：“你给G某在你们医院具体安排干什么？答：我给她安排客服部的主任，主要负责病人的迎来送往。问：除了你安排G某工作，还有谁安排她的具体工作？答：我是在某医院具体负责客服部工作，都是我来安排G某工作。”

L某某（第三次讯问笔录，证据一卷P29）：“问：是否有车接车送，保障五保病人吃喝的情况？答：这个情况存在，不是全部都是。问：上述情况都是谁安排的？答：我安排的。”

H某（第一次讯问笔录，证据二卷P7）：“问：客服部的具体业务是谁直接分管的，有都是怎么开展业务的？答：是L某某直接负责的，客服部的两个人是G某和X某某，G某负责接人，X某某主要在医院，负责和病人沟通，进行回访等工作。”

G某、Z某某的工作安排都是听从L某某，C某某并不负责管理客服部。

4、C某某被认为是老总，是因为L某某为了向C某某借款，而在医院给C某某的一个虚职，C某某不是医院的经营管理人员

不能因为其他人指认C某某，就简单认定为C某某是经营管理人员。C某某只是普通对行政人员，仅负责采购、基建和部分财务，不是管理责任人。

本案其他嫌疑人、部分证人和C某某存在巨大利害冲突，其供述、证言不应作为指控C某某涉嫌诈骗犯罪的证据。

Z某1和L某1作为共同行为人，与C某某存在巨大的利益冲突，为维护自身的利益，会将责任推卸到C某某身上，其供述不能作为认定C某某涉嫌犯罪的证据。

在卷材料显示：医院其他工作人员也大部有参与骗取医保基金行为，他们自身或多或少涉嫌违法违规，在自保心理的情形下，将责任全部推给医院，推给L某某、C某某，是正常人的思维做法。但这些证人证言不能作为认定C某某涉嫌犯罪的证据。

三、医保问题涉及专业的医疗问题，C某某并不是医务人员，不能看出其中的问题，C某某没有指使某医院的职工造假骗保，指控行为均是医护人员为谋取利益实施个人行为，C某某并不知情

L谋2的询问笔录（第二卷第24页）：“问：医院哪些人知道医院存在这些问题？答：我们医院的这些套医保的问题，其实做医疗的都能看出来问题。”

C某某只是医院的行政人员，没有医疗知识，对于专业的医保问题，其可能并不知道某医院套医保行为。

四、C某某在某医院要求按照行政管理部门的要求规范行业行为

1、C某某来某医院后，为规范某医院医保报销行为，每次开会都强调要规范医保报销，从没有在会上允许医院人员骗取医保行为

Z某1第二次讯问笔录（第一卷第75页）：“问：C某某和L某某等人是否在医院会议上提过在你们科室开会说的这些多报销情况？答：这些东西都没有做在开会上说过，开会的时候，基本上说的都是不能套医保，不能违规的情况。”

2、某医院曾多次要求依法依规诊疗

某医院多次召开行业整顿会议，自查自纠，要求医院工作人员规范操作，杜绝违法违规行为。并且要求医务人员签署“维护医保基金安全承诺书”等规范文件。

    3、C某某作为行政管理人员，要求医院工作人员规范行业行为

    C某某作为行政管理人员，在参见医院相关会议中要求规范行业行为。Z某1第二次讯问笔录（第一卷第75页）：“问：C某某和L某某等人是否在医院会议上提过在你们科室开会说的这些多报销情况？答：这些东西都没有做在开会上说过，开会的时候，基本上说的都是不能套医保，不能违规的情况。”

五、某医院在C某某入职之前就已经存在不规范诊疗行为，不能将某医院的法律责任归咎到C某某身上

C某某第一次讯问笔录（第一卷第49页）：“问：某医院是否因为医保的事情被处罚过？答：医院在2018年8月份被罚款七万多，2019年4月份被罚款十七万多……问：都是因为什么被处罚？答：都是因为过度治疗和不合理收费。”

L某某第五次讯问笔录（第一卷第35页）：“问：某医院在2018年前后是否因为被人举报接送病人等情况被医保部门处罚过？答：处理过，当时就是因为下乡接送病人，降低住院指证被处罚的。”

2017年12月27L某某成为某医院法人代表，开始管理某医院。C某某是2019年1月份进入某医院工作。某医院之前的处罚与C某某无关。某医院在C某某来之前就已经存在不规范诊疗行为。

第二部分， 即使认定C某某构罪，其也是从犯，应予减轻处罚

一、在C某某到某医院之前，某医院就已经存在骗取医保基金等违法违规行为，其不是始作俑者，不是犯意提起者

C某某第一次讯问笔录（第一卷第49页）：“问：某医院是否因为医保的事情被处罚过？答：医院在2018年8月份被罚款七万多，2019年4月份被罚款十七万多……问：都是因为什么被处罚？答：都是因为过度治疗和不合理收费。”

L某某第五次讯问笔录（第一卷第35页）：“问：某医院在2018年前后是否因为被人举报接送病人等情况被医保部门处罚过？答：处理过，当时就是因为下乡接送病人，降低住院指证被处罚的。”

2017年12月27L某某成为某医院法人代表，开始管理某医院。C某某是2019年1月份进入某医院工作。某医院之前的处罚与C某某无关。某医院在C某某来之前就已经存在骗取医保基金的行为，C某某不是该行为的发起人。

二、如前述所，C某某没有某医院的股份，不是某医院的股东，其作为医院的工作人员，每月的工资是固定的，没有从医院骗取医保基金的行为中获得任何利益

三、C某某主观上不可能主动作为，主观恶性相对较小

    C某某在某医院有400万元的巨额担保，其自身也属受聘人员，如构罪，C某某在这个案件中是最大的受害者。他不可能在主动犯罪的情况下，还为某医院提供400万元的贷款担保。至少从主观上，他不希望某医院违法违规、相关人员涉嫌刑事犯罪、医院被吊销整顿，因为这会直接导致其担保债权的资金安全。

四、C某某没有直接参与骗取医保基金行为，即使构罪，也是未尽到管理义务，且某医院实际控制人、直接管理责任人是L某某，C某某责任相对较小

C某某在某医院的行为需要经过L某某授权许可。C某某是L某某在2019年1月份聘请进某医院，在医院主要负责医药采购、财务。C某某医药采购都是需要某医院授权，采购大型设备需要经过L某某同意，并经过他授权。

财务方面也是由L某某实际管控，大额资金支出必须经过L某某同意。L某某经常从某医院财务支出大额资金，C某某都不知情。

C某某只是某医院的员工。

五、C某某愿意在最大范围内愿意退赃退赔

六、C某某即使构罪，也属坦白，无前科，系初犯、偶犯，是被动性犯罪，社会危害性相对较小，无再犯可能性

第三部分，关于本案金额

一、起诉书指控C某某诈骗金额为1450531.14元，其中既遂1331795.09元，未遂118736.05元，数额计算、认定存在错误。现有证据不能证明某医院涉嫌的诈骗数额达到1450531.14元（具体详见C某某诈骗按指控病例统计）

（一）本案中，有专家评审的为69人次，金额为335431.24元，其中既遂271222.68元，未遂64208.56元

辩护人全面阅卷后，发现有专家评审意见的只有69人次，涉案金额为335431.24元，其中既遂271222.68元，未遂64208.56元。

起诉书指控某医院降低住院收治标准，为不符合住院指征的人员办理住院。是否符合住院指征，需要专业的医疗技术综合评判。即使认可评审专家出具的评审意见，但没有经过评审专家评审的病历资料，是无法判断是否存在降低住院指征情况。

因而，没有经过评审专家评审的病历资料，该部分数额不应当被认定为诈骗数额。

（二）无专家评审的人数为260人次，金额1163800.83元，其中既遂1096947.68元，未遂66853.15元

即使认可评审专家出具的评审意见，但没有经过评审专家评审的病历资料，涉及的数额不应当被认定为诈骗数额，应当从诈骗数额中扣除。

专家评审表不属于《刑事诉讼法》规定的证据形式，且无评审专家的资质，评审专家的意见不应当被采纳。

1、《刑事诉讼法》规定的证据形式只有八种：（一）物证；（二）书证）；（三）证人证言；（四）被害人陈述；（五）犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；（六）鉴定意见；（七）勘验、检查、辨认、侦查实验等笔录；（八）视听资料、电子数据。某地县医疗机构住院病历评审表的评审意见不属于以上八种形式之一，不能作为案件证据。

2、证据材料中，某地县医疗机构住院病历评审表中，亦无证据材料能够证实评审专家的身份、资质，出具的专家评审意见不应当被采纳。

（三）起诉书指控的诈骗数额，其中9人共计41718.96元没有对应的报销结算单和费用清单，无法证明某医院对该部分数额向国家医保基金中心进行了申报，认定为诈骗数额证据不足，应当从涉案金额中扣除

某地县人民检察院提供的数额清单中包括以下人员的报销的医保基金，但是在全案的证据中，没有对应的报销结算清单和费用清单，无证据证明某医院对该部分数额向医保基金中心进行了申报，不应当被认定为诈骗数额。

（四）起诉书指控的数额，S某某5100元是重复计算，应当从涉案数额中扣除

 某地县人民检察院提供的某医院诈骗数额清单，重复计算患者S某某2020/9/19-2020/10/6住院报销的医保基金5100元。证据23卷P54的报销结算单与证据23卷P67的报销结算单相同，是同一份报销结算单，该数额被重复计算，应当从涉案数额中扣除。

（五）无患者证言部分，无证据能够证明某医院可能涉嫌诈骗，涉案金额34人共计244251.96元不应当被认定为诈骗数额

刑事犯罪关乎生命和自由，认定案件事实需要有充分的证据。诊疗行为涉及专业的医疗技术，在未经专家评审，也无患者证言的情况下，证据不充分，无法形成证据链，证明某医院实施了起诉书所指控的行为，骗取国家医保基金。该部分数额不应当被认定为诈骗数额。

经辩护人统计，该部分数额共计：244251.96元。

明细如下：

（六）未经专家评审，患者真实的患有疾病，某地县某医院给予了针对患者疾病的治疗，针对该患者报销的医保基金不应当认定为诈骗数额

诈骗罪的基本要素之一是虚构事实、隐瞒真相。从最高人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例也可以看出，虚构诊疗行为是认定医保诈骗的前提。针对真实患有疾病，某医院针对该疾病给予治疗，不存在虚构诊疗。

Z某1（第二次讯问笔录，证据卷一：P73-78):“这个病历不算假的，因为我们确实给这个病人治疗了，他的病症和相关检查用药也都写在病历上的……你们可以查病历，所有真实的治疗过程、用药之类的，在病人的病历上也都能找到。”

患者是否达到住院指证，需要专业的医生根据患者当时的身体状况进行判断，涉及到专业的医疗技术问题，一般应当通过医疗鉴定由鉴定组专家综合判断。未经专家评审，不能根据患者本人的证言判断是否达到住院指证。因而在患者本身确实具有该种疾病，医院以该病收治入院治疗，最后以该病报销的，该报销金额不应当被认定为诈骗数额。

该部分涉案金额共计：174553.49元。

明细如下：

（七）在立案前，2020年12月份某医院违规获得的医保基金，已经追回185468.69元，该数额应当从犯罪数额中扣除

1991年4月23日最高法研究室《关于申付强诈骗案如何认定诈骗数额问题的电话答复》：在具体认定诈骗犯罪数额时，应把案发前已被追回的被骗款额扣除，按最后实际诈骗所得数额计算。

《关于审理非法集资刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第五条第三款规定：集资诈骗的数额以行为人实际骗取的数额计算，案发前已归还的数额应予以扣除。

2020年12月21日，某地县城乡居民基本医疗保险管理中心做出的*居民医保（2020）18号文件，关于对某医院存在违问题的处理决定，发现的某医院不合理收费、不合理用药、过度检查、降低标准收治患者等问题，涉及医保基金支出185468.69元，责令某医院足额退回医疗基金财政专户。2021年1月8日，某医院已经将该医保基金退回医疗基金财政专户。

按照最高法的答复和司法解释的规定，对于已经追回的185468.69元医保基金，不应当计入犯罪数额中，该数额应当从指控的数额中扣除。

二、为患者所做正常检查、诊疗项目而报销的医保基金，病人已经得到救治，不宜认定为诈骗金额

医生为病人开具检查项目是否超出实际疾病适用范围，涉及到专业的医疗技术问题，应当通过医疗鉴定由鉴定组专家综合评判。

即使病人的病情，属于可检查或可不检查的非绝对情形，医生为病人做检查，也不属于刑法意义上的虚构行为，不属于医保诈骗行为。

按照常情，我们去医院就医时，需要做各种的检查项目。寻找病因。且某地县某医院收治的病人多为老年人，本身可能患有多种疾病，为正确诊疗而进行多项检查，属于正常的医疗规范。

刑事犯罪的认定从客观到主观，诈骗罪的认定首先需要明确行为人是否存在虚构事实、隐瞒真相，为患者做检查，患者也只真实的做了各项检查，不存在虚构行为。

针对检查项目而报销的医保基金不宜被认定为诈骗数额。

本案属医保基金诈骗案件，应区别于普通诈骗案件，在行政主管部门多次查处但没有使用比较严厉的行政处罚的情况下，直接定罪不符合刑法的谦抑性，即使定罪，在量刑时也应予充分考虑。

某医院的经营性质决定C某某不可能从医院骗取医保中直接获利。

某医院的经营性质是“非营利性医院”。（13卷60页）

非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》）也就是说，非营利性医疗机构的收支结余不能用于投资者回报，不能变相分配，其盈利只能用于自身发展，不能挪作他用。正因为如此，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条才作出特别规定：“对于骗取医疗保障基金支出的行为，由医疗保障行政部门责令退回，处以罚款，直至暂停服务、解除协议、吊销执业资格等行政处罚措施。

本案中，医疗行政主管部门也多次对某医院检查，但都只是处以罚款一类比较轻的处罚。直至刑事案件案发前，也没有要求暂停服务、解除协议、吊销执业资格。在行政处罚措施都没有充分使用的情况下，直接定罪不符合刑法的谦抑性，即使定罪，在量刑时也应予充分考虑。

某医院骗取医保基金全部归医院所有和支配，C某某作为医院聘请过来的管理人员，只领取固定工资，不能从医院骗取医保中获利。

本案中，C某某是最大的受害者，他本来有自己的业务，自己的工作，他因为朋友义气，答应给L某某帮忙，给某医院400万元的巨额担保，然后受聘到某医院。C某某及其妻子，现在已经被银行起诉400万担保责任。如构罪，C某某在这个案件中是最大的受害者。

综上，C某某没有某地县某医院的股份，不是某医院的股东，其作为医院的工作人员，每月的工资是固定的，听从L某某安排，没有从医院骗取医保基金的行为中获得任何利益。应当认定为无罪，即使构罪，也是从犯应予减轻处罚。

以上意见恳请合议庭予以采纳！

安徽金亚太（长丰）律师事务所

王非律师 

日期：

撰稿  叶正锐