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民事反诉状范本(人身损害赔偿)
来源: www.055110.com   日期:2024-05-08   阅读:

民事反诉状

反诉人(本诉被告):

被反诉人(本诉原告):

反诉人现就被反诉人诉我交通事故人身损害赔偿纠纷一案提起反诉。

反诉请求:

1、判令被反诉人退还反诉人预支的医疗费、住院伙食补助费人民币36456.4元[54094-(54094-10000)×40%=36456.4元];

2、判令被反诉人支付反诉人财产损失人民币1000元;

3、本案一切诉讼费由被反诉人承担。

事实和理由:

2009年8月10日6时30分,反诉人王某林驾驶粤B-310**号轻型厢式货车在从桥头镇田新村往莲湖路行驶路段,与骑自行车从左往右横过机动车道的被反诉人王某友发生碰撞,造成被反诉人受伤及两车不同程度损坏的交通事故。反诉人当即停车报警,并将被反诉人王某友送往东莞市桥头镇人民医院进行抢救,反诉人为了使被反诉人能够得到及时救治,反诉人总计为被反诉人预交了51094元住院等医疗费用,同时还支付了3000元现金给被反诉人作为住院伙食费。该交通事故后经东莞市交通警察支队桥头大队认定:被反诉人王某友负事故的主要责任,反诉人王某林负事故的次要责任。

被反诉人儿子等于9月26日出院当天,以出院办理结算为由,将反诉人约到医院并把其手中的“预收住院费用收据”拿去换票,换票后竟要求反诉人另行支付其18000元,否则拒绝将医院正式收费收据交予反诉人,反诉人拒绝了被反诉人的无理要求。现被反诉人违背诚信,竟起诉反诉人要求支付其医疗费用30853.68元。

基于上述事实,反诉人为了维护自己的权益,特向贵院提起上述反诉请求,恳请贵院查清事实,支持反诉人的反诉请求。

此致

东莞市第三人民法院

反诉人:

2010年4月2日

 


 
 
 
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