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检测机构名称
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资质证
书编号
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资质获得日期
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有效期截止日
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现有资质类别
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申请延期资质类别
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申请与承诺内容：
本机构检测资质有效期至 年 月 日期满，现提出资质延期申请。本机构郑重承诺：本机构自获得检测机构资质以来，未发生过建设部141号令第八条所列行为，若发现查实本机构在有效期内有上述行为，愿意接受处罚承担相应责任。
法定代表人（签名） 机构公章
年 月 日
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市级建设行政主管部门核查意见
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（章）
年 月 日
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省级建设行政主管部门复核意见
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（章）
年 月 日
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