秦建国与天安财产保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书（2）

【文书来源】 中国裁判文书网

审理法院： 南通市崇川区人民法院
案　　号： （2014）崇商初字第00985号

审理经过

原告秦建国诉被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称天安财险南通支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年11月18日受理后，由审判员陆宇峰适用简易程序，于2015年1月26日公开开庭进行了审理。原告秦建国、被告天安财险南通支公司的特别授权委托代理人杨云云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告秦建国诉称，2014年3月13日10：02许，原告驾驶的电动自行车与案外人潘笑淳驾驶的苏A×××××号车发生碰撞，造成原告受伤及两车不同程度损坏的交通事故。南通市交警部门认定该起事故潘笑淳承担全部责任，原告不承担事故责任。原告受伤后送往南通市第三人民医院住院治疗，共住院20天，诊断为右颞底脑挫伤等伤情。后原告经南通市精神卫生中心司法鉴定所和南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定，构成交通事故十级伤残。原告于2014年3月份在被告处购买了五份愉快人身意外伤害保险，均含有意外身故××保险金额人民币8万元，其中两份含有意外住院医疗补贴保险的住院津贴保险金额5400元，特别约定中打印“……根据本保险合同约定的30元／每日给付意外伤害住院医疗补助金”。原告拿着保险单原件至被告处理赔，被告以种种理由推脱不予理赔，现原告要求被告赔偿原告理赔款人民币41200元，其中意外身故残疾80000×10%×5（份）=40000元，意外伤害住院医疗补助金30元／天×20天×2（份）=1200元，合计41200元。

被告辩称

被告天安财险南通支公司辩称，对原告因交通事故受伤的事实没有异议，对原告的伤残评定也无异议，原告确实投保了五份意外伤害险，对原告诉请中的意外伤害住院医疗补助金部分没有异议，同意支付。但是原告的伤残标准按保监会文件要求应当适用新版人身保险伤残评定标准，原告所构成的伤残不在此标准之内，故被告不应承担保险责任；即使按照保单所附的条款，原告构成交通事故10级伤残，也不在合同约定的赔偿范围内，请求法院查明事实，按新的伤残标准驳回原告对意外××部分的诉请，同意支付意外住院医疗补助金部分。

本院查明

经审理查明，2014年3月5日，原告秦建国在被告天安财险南通支公司处购买了愉快人身意外伤害保险5份，保险责任包含意外身故残疾，每份保险的保险金额为人民币80000元。合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《保险金给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。合同附后的《保险金给付表》［保监发（1999）237号）］约定，七级伤残的最高给付比例为10%。

2014年3月13日，原告秦建国驾驶的电动自行车与案外人潘笑淳驾驶的苏A×××××号车发生碰撞，造成原告受伤及两车不同程度损坏的交通事故。南通市交警部门认定该起事故潘笑淳承担全部责任，原告不承担事故责任。原告受伤后送往南通市第三人民医院住院治疗，共住院20天，诊断为右颞底脑挫伤等伤情。2014年9月16日，原告经南通市精神卫生中心司法鉴定所为脑外伤后智能损害（轻度）和脑外伤后综合征。2014年9月27日，原告经南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定，构成交通事故十级伤残。

另查明，2013年6月4日，中国保监会发布保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知自下发之日起执行，同时废止中国保监会发布的保监发（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险××程度与保险金给付比例表﹥的通知》。该通知还要求保险公司应于2013年12月31日前完成保险合同的重新备案和条款更换工作。

庭审中，被告天安财险南通支公司对原告秦建国要求支付意外伤害住院医疗补助金1200元的诉请予以认可，故本院对该部分事实不再赘述，予以确认。

本院认为

本院认为，原告秦建国与被告天安财险南通支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按合同履行各自义务。被告辩称因中国保监会颁布了新的人身保险伤残程度与保险金给付比例标准，双方应按该标准执行。对此，本院认为，中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》并非法律或者行政法规，原被告间的合同不因该通知而不具有法律效力。同时，被告作为专业保险机构，理应比被保险人更清楚行业主管部门的有关规定，但在被告提供的保险合同条款中仍将《保险金给付表》列为附件，故被告仍应按合同约定的标准给付保险金。因原告秦建国的伤情被评定为交通事故十级伤残，根据《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》，被告天安财险南通支公司应按《保险金给付表》中的七级伤残标准赔付保险金，被告应当赔付的保险金为80000（元）×10%×5（份）=40000元，连同被告同意支付的医疗补助金人民币1200元，被告应支付原告理赔款合计人民币41200元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告秦建国支付保险理赔款人民币41200元。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币415元（已减半），由被告天安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担（此款原告已预交，被告在履行上述支付义务时一并与原告结清）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费830元（江苏省南通市中级人民法院开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：471558227682）。

审判人员

审判员陆宇峰

裁判日期

二〇一五年二月九日

书记员

书记员姚雷