陈羽与中国人民财产保险股份有限公司启东支公司保险纠纷二审民事判决书
【文书来源】 中国裁判文书网
审理法院： 南通市中级人民法院
案 号： （2016）苏06民终977号
一审原告诉称
陈羽一审诉称，其系启东市东升石化设备有限公司（以下简称东升公司）的员工。2013年3月4日，东升公司为其员工在人保启东支公司处投保了团体意外伤害保险。2013年12月26日，陈羽驾驶普通二轮摩托车发生交通事故受伤，经鉴定构成交通事故十级伤残，经与人保启东支公司协商未果，故诉至法院，请求判令人保启东支公司支付保险金额66874元（50000元＋16874元）。
一审被告辩称
人保启东支公司一审辩称，陈羽驾驶未进行安全技术检测的车辆发生交通事故，属于保险约定免责范畴，且陈羽的医药费在交通事故案件中已经得到赔偿，故请求驳回陈羽的诉讼请求。
一审法院查明
一审法院经审理查明，陈羽系东升公司员工。2013年3月4日，东升公司为其公司的员工在人保启东支公司处投保了《团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，保险单中载明：意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额500000元，每次意外伤害限额500000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2013年3月5日零时起至2014年3月4日24时止。保险单所附团体意外伤害保险条款（2009版）第2.1条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。第2.1.1条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。第2.2.2规定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任，该条第（4）规定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.2条规定，本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补充后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
2013年12月26日，陈羽驾驶普通二轮摩托车与洪石飞驾驶的小型客车发生碰撞，致陈羽受伤。经启东市公安局交通巡逻警察大队认定，陈羽驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶，通过交叉路口转弯时，未让直行的车辆先行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款之规定，负主要责任，洪石飞负次要责任。事故发生后，陈羽分别被送往启东市第七人民医院和启东市人民医院住院治疗，花去医药费用33855.7元（其中门诊费95.2元）。2015年2月4日，陈羽再次在启东市人民医院住院治疗，花去住院医疗费6300.29元、门诊检查费107.6元。2014年10月26日，南通三院司法鉴定所对陈羽伤残出具司法鉴定意见书，认定陈羽构成交通事故十级伤残。
2014年11月3日，陈羽向一审法院提起诉讼，要求事故另一方洪石飞及其车辆所属保险公司中国人民财产保险股份有限公司海门支公司承担交通事故赔偿责任。2014年11月25日，双方就该案达成（2014）启开民初字第02252号调解协议，约定由中国人民财产保险股份有限公司海门支公司在交强险和第三者责任险范围内一次性赔偿陈羽各项损失88000元。
另查明，事故发生时，陈羽所驾驶的车辆行驶证未年检。
为查明案件事实，在第一次庭审结束后，原审法院依法对东升公司法定代表人施晓辉和保险公司员工进行了询问，其中施晓辉在接受询问时陈述“投保单上并没有盖章”“施凯艳在电话里承认是她盖的章”。施凯艳在接受询问时主要陈述“案涉的保险是由其经手办理的，当时是将保单弄好，把投保单、保险条款带到施晓辉的公司里，当时保险条款中的内容没有进行说明，只是让施晓辉自己看看，至于投保单上写的联系人施女士，联系电话139××××6564，是因为当时是先做好投保单送过去，所以写的是其信息”。2015年11月20日。施凯艳向原审法院邮寄一份申请书，陈述“该份投保单是其帮公司投保后，送到其公司让施晓辉盖章的，在投保前已明确告知施晓辉哪些情况是不赔的，哪些情况是可以赔的，盖章前，我也将条款交给他，告诉他条款仔细看看，由其是黑粗线部分不能赔偿的部分更加仔细看看，他无异议后，在投保单上盖了章”。在第二次庭审时，施凯艳再次到庭作证，在回答原告关于保险条款免赔责任的问题时，陈述“我先把保单拿到施晓辉公司，然后把保单、投保单和名单都交给施晓辉，让他自己看下保额、保险责任、保险免除条款，我指着保险条款的内容跟他说，说保单我给你送过来了，保险责任你要仔细看一下，责任免除部分你也要仔细看下，什么地方赔，什么地方不赔，保单上都写的很清楚，他看好之后就加盖公章。当时在名单上盖章，投保单释义栏上也盖章，每张纸上都盖了章，这是我们公司的要求，私人的签字，单位的盖章”。同时就投保的经过，陈述是将保险条款交给施晓辉，要求他把条款仔细看下，责任免除部分和保险责任仔细阅读一下。
一审法院认为
一审法院认为，陈羽与人保启东支公司间的保险关系合法有效，双方应依约履行相应的义务。陈羽在保险期间内遭受损害，属于双方约定的保险责任范围，人保启东支公司应按约承担相应的赔偿责任。
本院认为
经当事人一致确认，本案的争议焦点为：一、保险人在本案中是否承担赔偿责任；二、陈羽诉请的医药费能否支持。
对于争议焦点一，双方在庭审中争议的是保险人有无就该免责条款已履行了明确告知义务。对此，原审法院认定如下：
首先，根据保险法司法解释（二）第十一条的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。根据保险法的规定，保险人就免责条款的明确说明义务属于应当主动履行的义务。在本案中，人保启东支公司员工施凯艳虽在法院调查时和在庭审中就投保单上的盖章情况陈述存在不一致，但其多次陈述当时在交付投保单、保险条款时，要求的是由施晓辉自行阅看，并没有主动就保险条款中国所涉的免责条款进行解释说明。同时，虽其陈述已履行过说明义务，但目前并没有证据证明其已达到明确的程度。
其次，案涉保险条款中的责任免除部分，虽也进行了加粗，但每张页面内容繁多，责任免除部分字体并没有明显加大，也没有其他明显的符号或标志，不能足以引起投保人的注意。
第三，保险人的明确说明义务属于先合同义务，属于法定义务，应在保险合同成立前履行。明确说明义务的重要意义在于使得相对人能够清醒认识到特定的法律后果，在公平、合理、了解的前提下缔结保险合同。本案中，保险经办人施凯艳陈述是将保险单、投保单已经制作好后再交给施晓辉的。保险单是保险合同存在的书面证明，是合同双方履行责任的重要依据，在保险单已制作好的情况下，双方保险合同已经成立，而此时再对保险免责条款等进行说明已违背了法律设定的明确说明义务的制度意义。综上，人保启东支公司并未就该免责条款履行了法律规定的明确告知义务，该免责条款无效。
对于争议焦点二。双方在合同中明确约定了医疗费用适用补偿型原则。对于案涉的交通事故，陈羽花去了住院医疗费用40060.79元、门诊医疗费用202.8元，共计40263.59元，扣除事故另一方在交强险范围内承担的10000元，陈羽在本起事故中承担主要责任，陈羽尚需承担的医疗费用为21184.51元，根据约定减去100元免赔后按照80%赔付，即为16867.61元。
同时，本案中，陈羽的伤情构成交通事故十级伤残，其主张参照保险条款约定的七级及10%的比例赔付符合规定，予以支持，故人保启东分公司应支付的残疾保险金为50000元。综上，人保启东支公司应支付陈羽保险理赔款66867.61元。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，作出以下判决：人保启东支公司于判决书生效之日起十日内支付陈羽保险理赔款66867.61元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1472元减半收取736元，由人保启东支公司负担。
二审裁判结果
上诉人人保启东支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称，其在东升公司投保时就案涉保险条款免责部分已向东升公司履行了明确说明义务，东升公司在投保书上也确认盖章。陈羽驾驶无有效行驶证的摩托车发生交通事故属于保险免责范围，人保启东支公司不应理赔。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回陈羽的一审诉讼请求。
被上诉人陈羽答辩称，人保启东支公司就案涉保险合同免责条款部分未履行提示和明确告知义务。首先，免责条款的提示没有达到法律规定的足以引起投保人注意的程度。案涉保险合同条款内容繁多，字体偏小，免责部分虽然进行字体加粗，但字体并未加大，也未其他明显符号或标识，无法引起投保人注意；其次，投保人施晓辉和保险业务员均陈述投保时并未对免责部分作出解释；再次，明确说明义务应先于保险合同成立之前，但本案中保险合同成立之后保险业务员才向投保人送达投保单和保险条款。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理，对一审法院采信的证据以及据此认定的案件事实予以确认。
经双方当事人确认，本院归纳本案争议焦点为：人保启东支公司有没有就保险合同中免责条款履行明确说明义务？
本院认为，《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，订立保险合同时，保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果应以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释，并对履行该解释义务负举证责任。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。本案中，虽然案涉保险条款中责任免除部分加粗，东升公司在投保单“投保人声明”处盖章，但投保人声明中内容并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，且案涉保险业务员施凯艳多次陈述在交付投保单、保险条款时，由施晓辉自行阅看，其并未主动就免除责任条款进行解释说明，人保启东支公司亦未有其他证据证明订立合同时其已就案涉责任免除部分向投保人尽到明确说明义务，因此免责条款对陈羽不产生法律效力。
综上所述，上诉人人保启东支公司的上诉理由不能成立，一审法院所作判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1472元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司启东支公司承担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长刘琰
审判员陈卓
代理审判员蒋江华
裁判日期
二〇一六年三月三十日
书记员
书记员王滢梅
