审理法院： 上海市虹口区人民法院

案　　号： （2011）虹民二（商）初字第397号
案件类型： 民事
案　　由： 意外伤害

保险合同纠纷
裁判日期： 2011-10-26

审理经过

原告郑建X与被告中国太平X人寿保险股份有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法通知国X集团上海有限公司作为第三人参加诉讼，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郑建X，被告委托代理人倪X、阎瑞X，第三人委托代理人方X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：2010年9月，其向被告缴纳保险费10元，购买团体旅游意外伤害人身保险。2010年10月3日，其在泰国乘坐游艇中不幸发生事故，经诊断T12椎体压缩性骨折，L1椎体压缩性改变，已构成十级伤残。医疗告一段落后，其向被告提出索赔，被告只赔付医疗费2,007.73元，对其残疾赔偿金、误工费、交通费等均未赔偿。现起诉至法院，要求被告赔偿其误工费6,000元、护理费3,000元、医疗费3,612.22元、残疾赔偿金63,000元。

被告辩称

被告辩称：其已向原告赔付相关费用。原告的伤残等级不在合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》范围内，故其要求支付残疾赔偿金没有合同依据,要求赔偿误工费、护理费等也不符合合同约定，故不同意原告的诉讼请求。

第三人述称：与原告存在旅游合同关系，其为原告向被告投保意外伤害人身保险，故其与本案无关，应由被告承担赔偿责任。

本院查明

经审理查明：2010年9月，被告通过在第三人处工作的亲属即案外人赵庆X报名参加了于2010年9月30日赴泰国的旅行团。出行前，其向第三人缴纳保险费10元，由第三人向被告投保团体人身保险。同日，被告签发“团体人身保险被保险人凭证”，该凭证载明，投保人为第三人，被保险人为原告，主险为保险金限额为20万元的旅游安全人身意外伤害保险，附加险为保险金限额为1万元的意外伤害医疗保险及2,000元的意外伤害医疗补充保险；保险期间项下记载，主险“自2010年9月30日零时起至2010年10月6日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止”，并约定，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，被告按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付意外残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付意外残疾保险金;附加险项下意外医疗保险金约定，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，被告对被保险人支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，在意外伤害医疗保险金额限额内予以补偿。被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，被告继续承担意外医疗保险金给付责任至住院结束，最长可至意外伤害发生之日起第180日止；意外伤害医疗补充保险约定，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，被告对以下医疗相关费用，按约定的标准，在意外伤害医疗补充保险金额限额内予以补偿：(1)交通费，指为抢救生命而发生的救护车辆费用及医院转诊过程中的用车费用；(2)误工费，指被保险人因意外伤害而住院治疗，按照约定标准向被保险人给付的误工费。误工费=意外伤害医疗补充保险金额×0.5％×被保险人的实际住院天数。合同所援引的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行1998年颁布，共列七个伤残等级，主要涉及的项目为五官、四肢等，七级伤残以保险金的10%为最高给付比例。但上述保险合同及附件被告未在原告出行前向其交付。

同年10月3日，原告在泰国乘坐快艇时遭遇风浪，落座不稳致受伤。同月6日，其至上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院就诊治疗，放射诊断为T12椎体压缩性骨折；L1椎体压缩性改变。为治疗原告已支付医疗费5,619.95元。2011年3月16日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心接受第三人委托，为原告涉案意外事故作出伤残评定，结论为比照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第4.10.3c项之规定，已构成十级伤残。原告支付鉴定费1,000元。

嗣后，原告就涉案事故向被告索赔，被告仅按照基本医疗保险管理规定赔付原告医疗费2,007.73元。

上述事实，由团体人身保险被保险人凭证及合同条款、投保书、情况说明、原、被告及第三人陈述等为证。

本院认为

本院认为，原、被告的保险合同依法成立，被告应当按照合同约定向原告支付保险金。虽原告经鉴定已构成交通事故十级伤残，本案因保险索赔发生纠纷，故应参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔偿而非道路交通事故损害赔偿标准赔偿。鉴于涉案保险金给付比例表颁布时间较早，未能列明全部残疾情况，且合同也无对不在比例表上的残疾不予赔偿的约定，故对于原告伤残被告应按照比例表中最低等级即七级标准赔付，即被告应支付原告保险金2万元；原告要求赔偿医疗费差额、赔偿误工费、护理费等因不符合合同对上述项目的特别及具体的约定，故不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国太平X人寿保险股份有限公司上海分公赔偿原告郑建X保险金2万元，于本判决生效之日起10日内支付。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费1,690.31元，由原告负担1,390.31元，被告负担300元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判人员

审判长连慰江

审判员陈道喆

人民陪审员唐尚德

裁判日期

二〇一一年十月二十六日

书记员

书记员吴静