发文机关最高人民法院
发文日期2019年01月04日
时效性现行有效
发文字号法发〔2019〕2号
施行日期2019年01月04日
各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院；本院各单位：
为进一步推动人民法院国家司法救助工作规范化，细化操作性规范，我院制定了《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》《人民法院国家司法救助文书样式（试行）》和《最高人民法院司法救助委员会工作规则（试行）》。现将以上文件印发给你们，请认真贯彻执行。执行中发现情况和问题，请及时报告我院司法救助委员会办公室。
最高人民法院
2019年1月4日
人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）
为进一步规范人民法院国家司法救助案件办理程序，根据中共中央政法委员会、财政部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于建立完善国家司法救助制度的意见（试行）》和最高人民法院《关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》，结合工作实际，制定本规定。
第一条 人民法院的国家司法救助案件，由正在处理原审判、执行案件或者涉诉信访问题（以下简称原案件）的法院负责立案办理，必要时也可以由上下级法院联动救助。
联动救助的案件，由上级法院根据救助资金保障情况决定统一立案办理或者交由联动法院分别立案办理。
第二条 人民法院通过立案窗口（诉讼服务中心）和网络等渠道公开提供国家司法救助申请须知、申请登记表等文书样式。
第三条 人民法院在处理原案件过程中经审查认为相关人员基本符合救助条件的，告知其提出救助申请，并按照申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。
原案件相关人员不经告知直接提出救助申请的，立案部门应当征求原案件承办部门及司法救助委员会办公室的意见。
第四条 因同一原案件而符合救助条件的多个直接受害人申请救助的，应当分别提出申请，人民法院分别立案救助。有特殊情况的，也可以作一案救助。
因直接受害人死亡而符合救助条件的多个近亲属申请救助的，应当共同提出申请，人民法院应当作一案救助。有特殊情况的，也可以分别立案救助。对于无正当理由未共同提出申请的近亲属，人民法院一般不再立案救助，可以告知其向其他近亲属申请合理分配救助金。
第五条 无诉讼行为能力人由其监护人作为法定代理人代为申请救助。
救助申请人、法定代理人可以委托一名救助申请人的近亲属、法律援助人员或者经人民法院许可的其他无偿代理的公民作为委托代理人。
第六条 救助申请人在进行立案准备工作期间，可以请求人民法院协助提供相关法律文书。
救助申请人申请执行救助的，应当提交有关被执行人财产查控和案件执行进展情况的说明；申请涉诉信访救助的，应当提交息诉息访承诺书。
第七条 救助申请人按照指引完成立案准备工作后，应当将所有材料提交给原案件承办部门。
原案件承办部门认为材料齐全的，应当在申请登记表上签注意见，加盖部门印章，并在五个工作日以内将救助申请人签字确认的申请须知、申请登记表、相关证明材料以及初审报告等内部材料一并移送立案部门办理立案手续。
第八条 立案部门收到原案件承办部门移送的材料后，认为齐备、无误的，应当在五个工作日以内编立案号，将相关信息录入办案系统，以书面或者信息化方式通知救助申请人，并及时将案件移送司法救助委员会办公室。
原案件承办部门或者立案部门认为申请材料不全或有误的，应当一次性告知需要补正的全部内容，并指定合理补正期限。救助申请人拒绝补正或者无正当理由逾期未予补正的，视为放弃救助申请，人民法院不予立案。
第九条 人民法院办理国家司法救助案件，由司法救助委员会办公室的法官组成合议庭进行审查和评议，必要时也可以由司法救助委员会办公室的法官与原案件承办部门的法官共同组成合议庭进行审查和评议。
合议庭应当确定一名法官负责具体审查，撰写审查报告。
第十条 合议庭审查国家司法救助案件，可以通过当面询问、组织听证、入户调查、邻里访问、群众评议、信函索证、信息核查等方式查明救助申请人的生活困难情况。
第十一条 经审查和评议，合议庭可以就司法救助委员会授权范围内的案件直接作出决定。对于评议意见不一致或者重大疑难的案件，以及授权范围外的案件，合议庭应当提请司法救助委员会讨论决定。司法救助委员会讨论意见分歧较大的案件，可以提请审判委员会讨论决定。
第十二条 人民法院办理国家司法救助案件，应当在立案之日起十个工作日，至迟两个月以内办结。有特殊情况的，经司法救助委员会主任委员批准，可以再延长一个月。
有下列情形之一的，相应时间不计入办理期限：
（一）需要由救助申请人补正材料的；
（二）需要向外单位调取证明材料的；
（三）需要国家司法救助领导小组或者上级法院就专门事项作出答复、解释的。
第十三条 有下列情况之一的，中止办理：
（一）救助申请人因不可抗拒的事由，无法配合审查的；
（二）救助申请人丧失诉讼行为能力，尚未确定法定代理人的；
（三）人民法院认为应当中止办理的其他情形。
中止办理的原因消除后，恢复办理。
第十四条 有下列情况之一的，终结办理：
（一）救助申请人的生活困难在办案期间已经消除的；
（二）救助申请人拒不认可人民法院决定的救助金额的；
（三）人民法院认为应当终结办理的其他情形。
第十五条 人民法院办理国家司法救助案件作出决定，应当制作国家司法救助决定书，并加盖人民法院印章。
国家司法救助决定书应当载明以下事项：
（一）救助申请人的基本情况；
（二）救助申请人提出的申请、事实和理由；
（三）决定认定的事实和证据、适用的规范和理由；
（四）决定结果。
第十六条 人民法院应当将国家司法救助决定书等法律文书送达救助申请人。
第十七条 最高人民法院决定救助的案件，救助金以原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。其他各级人民法院决定救助的案件，救助金以本省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。
人民法院作出救助决定时，上一年度职工月平均工资尚未公布的，以已经公布的最近年度职工月平均工资为准。
第十八条 救助申请人有初步证据证明其生活困难特别急迫的，原案件承办部门可以提出先行救助的建议，并直接送司法救助委员会办公室做快捷审批。
先行救助的金额，一般不超过省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资的三倍，必要时可放宽至六倍。
先行救助后，人民法院应当补充立案和审查。经审查认为符合救助条件的，应当决定补足救助金；经审查认为不符合救助条件的，应当决定不予救助，追回已发放的救助金。
第十九条 决定救助的，司法救助委员会办公室应当在七个工作日以内按照相关财务规定办理请款手续，并在救助金到位后两个工作日以内通知救助申请人办理领款手续。
第二十条 救助金一般应当及时、一次性发放。有特殊情况的，应当提出延期或者分批发放计划，经司法救助委员会主任委员批准，可以延期或者分批发放。
第二十一条 发放救助金时，人民法院应当指派两名以上经办人，其中至少包括一名司法救助委员会办公室人员。经办人应当向救助申请人释明救助金的性质、准予救助的理由、骗取救助金的法律后果，指引其填写国家司法救助金发放表并签字确认。
人民法院认为有必要时，可以邀请救助申请人户籍所在地或经常居住地的村(居)民委员会或者所在单位的工作人员到场见证救助金发放过程。
第二十二条 救助金一般应当以银行转账方式发放。有特殊情况的，经司法救助委员会主任委员批准，也可以采取现金方式发放，但应当保留必要的音视频资料。
第二十三条 根据救助申请人的具体情况，人民法院可以委托民政部门、乡镇人民政府或者街道办事处、村（居）民委员会、救助申请人所在单位等组织发放救助金。
第二十四条 救助申请人获得救助后，案件尚未执结的应当继续执行；后续执行到款项且救助申请人的生活困难已经大幅缓解或者消除的，应当从中扣除已发放的救助金，并回笼到救助金账户滚动使用。
救助申请人获得救助后，经其同意执行结案的，对于尚未到位的执行款应当作为特别债权集中造册管理，另行执行。执行到位的款项，应当回笼到救助金账户滚动使用。
对于骗取的救助金、违背息诉息访承诺的信访救助金，应当追回到救助金账户滚动使用。
第二十五条 人民法院办理国家司法救助案件，接受国家司法救助领导小组和上级人民法院司法救助委员会的监督指导。
第二十六条 本规定由最高人民法院负责解释。经最高人民法院同意，各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院可以在本规定基础上结合辖区实际制定实施细则。
第二十七条 本规定自2019年2月1日起施行。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）
人民法院国家司法救助文书样式（试行）1
人民法院国家司法救助
申请须知
（供告知救助申请人相关规定用）
为便于了解现行国家司法救助政策规定，依法、理性提出救助申请，有效准备证明材料，根据中共中央政法委员会、财政部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于建立完善国家司法救助制度的意见（试行）》，最高人民法院《关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》，特制定本申请须知。请救助申请人认真阅读（或听读）并签字确认。
一、基本条件与受案法院
（一）人民法院在审判、执行、涉诉信访工作中，对权利受到侵害、生活面临急迫困难的当事人等相关人员，符合前述《意见》规定情形的，可以采取一次性辅助救济措施。
（二）人民法院的国家司法救助案件，由正在处理原审判、执行案件或者涉诉信访问题（以下简称原案件）的法院负责立案办理，必要时可以由上下级法院联动救助。联动救助的案件，由上级法院根据救助资金保障情况决定统一立案办理或者交由联动法院分别立案办理。
二、是否救助的若干情形
（一）原案件相关人员因生活面临急迫困难提出国家司法救助申请，符合下列情形之一的，应当予以救助：
1.刑事案件被害人受到犯罪侵害，造成重伤或者严重残疾，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
2.刑事案件被害人受到犯罪侵害危及生命，急需救治，无力承担医疗救治费用的；
3.刑事案件被害人受到犯罪侵害而死亡，因加害人死亡或者没有赔偿能力，依靠被害人收入为主要生活来源的近亲属无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
4.刑事案件被害人受到犯罪侵害，致使其财产遭受重大损失，因加害人死亡或者没有赔偿能力，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
5.举报人、证人、鉴定人因举报、作证、鉴定受到打击报复，致使其人身受到伤害或财产受到重大损失，无法通过诉讼获得赔偿，陷入生活困难的；
6.追索赡养费、扶养费、抚育费等，因被执行人没有履行能力，申请执行人陷入生活困难的；
7.因道路交通事故等民事侵权行为造成人身伤害，无法通过诉讼获得赔偿，受害人陷入生活困难的；
8.人民法院根据实际情况，认为需要救助的其他人员。
涉诉信访人，其诉求具有一定合理性，但通过法律途径难以解决，且生活困难，愿意接受国家司法救助后息诉息访的，可以参照本意见予以救助。
（二）原案件相关人员具有以下情形之一的，一般不予救助：
1.对案件发生有重大过错的；
2.无正当理由，拒绝配合查明案件事实的；
3.故意作虚伪陈述或者伪造证据，妨害诉讼的；
4.在审判、执行中主动放弃民事赔偿请求或者拒绝侵权责任人及其近亲属赔偿的；
5.生活困难非案件原因所导致的；
6.已经通过社会救助措施，得到合理补偿、救助的；
7.法人、其他组织提出的救助申请；
8.不应给予救助的其他情形。
三、申请方式与应交材料
（一）人民法院在处理原案件过程中经审查认为相关人员基本符合救助条件的，应当告知其提出救助申请，并按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。
原案件相关人员不经告知直接提出救助申请的，应当在人民法院审查确认其基本符合救助条件之后，再行按照本申请须知和申请登记表的指引进行立案准备工作。
（二）救助申请人提出国家司法救助申请，应当填写制式的申请登记表或者另行提交救助申请书，并提供相关材料，主要包括：原案件法律文书；申请人身份证明材料；代理人身份证明材料、授权委托书；实际损失（损害后果）证明材料；申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料；是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明；接受司法救助后息诉息访承诺书；其他相关材料。不能提供相应材料的，应当说明理由。
（三）救助申请人生活困难证明，主要是指救助申请人户籍所在地或经常居住地的村（居）民委员会或者所在单位出具的有关救助申请人的家庭人口、劳动能力、就业状况、家庭收入等情况的证明。
四、救助金的确定基准与先行救助制度
（一）最高人民法院决定救助的案件，救助金以原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。其他各级人民法院决定救助的案件，救助金以本省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资为基准确定。人民法院作出救助决定时，上一年度职工月平均工资尚未公布的，以已经公布的最近年度职工月平均工资为准。
（二）救助申请人有初步证据证明其生活困难特别急迫的，可以通过原案件承办部门申请先行救助。人民法院将视情况进行快捷审批。先行救助的金额，一般不超过省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资的三倍，必要时可放宽至六倍。
五、相关义务与法律责任
（一）救助申请人获得救助后，人民法院从被执行人处执行到赔偿款或者其他应当给付的执行款的，应当将已发放的救助金从执行款中扣除。
（二）救助申请人通过提供虚假材料等手段骗取救助金的，人民法院应当予以追回；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。
（三）涉诉信访救助申请人领取救助金后，违背息诉息访承诺的，人民法院应当将救助金予以追回。
以上内容我已□阅读/□听读完毕，并充分理解其含义。我将严格遵守《意见》规定，规范填写《人民法院国家司法救助申请登记表》，认真准备相关证明材料，依法、理性提出救助申请。
救助申请人：×××（签名并捺印）
××××年××月××日
【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条制作，供人民法院向基本符合救助条件的人员释明现行国家司法救助政策规定，规范救助申请的提出和证明材料的准备等用。
2.“实际损失（损害后果）证明”是指因人身权或财产权被侵害而遭受的损失，包括但不限于医疗诊断结论、司法鉴定意见、费用单据、死亡证明等。
3.救助申请人签字确认的须知应附卷。
人民法院国家司法救助文书样式(试行)2
人民法院国家司法救助
申请登记表
(供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用)
登记法院
XXXX人民法院
申请来源
□经原案件承办部门告知后提出申请 □未经告知直接提出申请
申请人基本信息
姓名
职业
联系电话
公民身份号码
□户籍地／□经常居住地
村(居)民委员会或单位联系人及联系电话
代理人
基本信息
姓名
与申请人关系
联系电话
公民身份号码
现住址
救助申请
及
相关材料
所涉领域
□刑事审判 □民事审判 □行政审判 □司法赔偿
□执行 □涉诉信访 □其他
申请金额
小写： （元） 大写： (圆)
申请人或
其法定代
理人账户
户名
开户行
账号
申
请
事
由
注：1.本栏作用相当于《国家司法救助申请书》。2．此处可仅概括填写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页。
相
关
材
料
□原案件相关法律文书
□申请人身份证明材料
□代理人身份证明材料、授权委托书*
□实际损失(损害后果)证明材料
□申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料
□是否已获得赔偿、补偿或其他救助的说明
□接受司法救助后息诉息访承诺书*
□其他相关材料*
注：1．本栏仅需根据材料准备情况作相应勾选即可，材料本身
请以附件形式同时提交。2．标*者为根据具体情况选择性提交的
材料；但申请涉诉信访救助的，息诉息访承诺书为必须提交的
材料。3．申请人确因特殊困难不能取得相关证明材料的，应当
说明理由；必要时，人民法院可以依申请或依职权调取。
申请人承
诺及签名
本人承诺，以上情况和材料属实；若有虚报或伪造，则按规定接受法律制裁，并退还所领救助金。
救助申请人：(签名并由本人捺印) 年 月 日
注：以上内容，“登记法院”和“申请来源”由登记法院人员填写，其他内容由申请人填写；申请人书写有困难的，可由他人或登记法院人员代为填写(须备注)。以下内容由登记法院人员填写。
原案件承
办部门意
见
收到本表及附件
材料的时间
原案件承
办人
年 月 日
立案部门
意见
收到本表及附件
材料时间
登记人员
编立案号
(XXXX)……司救X……号
年 月 日
备注
【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第八条、第九条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二条、第三条、第六条、第七条制作，供救助申请人提出申请及人民法院登记申请、指引申请人进行立案准备工作用。
2.本登记表已整合涵盖了《国家司法救助申请书》的必备要素，并有一定指引作用，故救助申请人在按提示填完相关内容、准备好相关证明材料并签名、捺印后向法院提交即等同于书面提出了救助申请。救助申请人填写不规范或证明材料不齐备的，登记法院应予释明和必要指导。
3.申请人未填表,但另行提交《国家司法救助申请书》及相关材料的，登记法院工作人员应指导申请人将相关内容（可做必要概括）誊录至表格。
4.依照《最高人民法院关于人民法院案号的若干规定》，立案部门编立的案号即“（××××）……司救×……号”中下划线部分具体为司救刑、司救民、司救行、司救赔、司救执、司救访、司救他七类。
5.本登记表应附卷。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）3
××××人民法院
受理案件通知书
（供人民法院受理国家司法救助申请用）
（××××）•••••司救ו••••号
×××（救助申请人姓名）：
你于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。经审查，你的申请符合立案条件，本院决定立案受理。现将有关事项通知如下：
你于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。经审查，你的申请符合立案条件，本院决定立案受理。现将有关事项通知如下：
一、本案由本院司法救助委员会办公室负责审查处理。该办联系人：……，联系电话：……，联系地址：……。
一、本案由本院司法救助委员会办公室负责审查处理。该办联系人：……，联系电话：……，联系地址：……。
二、本案审查期间，你应积极配合本院司法救助委员会办公室的各项工作；否则视为放弃申请，本院将作结案处理。
二、本案审查期间，你应积极配合本院司法救助委员会办公室的各项工作；否则视为放弃申请，本院将作结案处理。
……（如果还有其他事宜，可继续写明）。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
【说明】
1.本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第八条制作，供人民法院立案后以书面方式通知救助申请人用。
2.决定采用书面方式通知的，应将本通知书送达救助申请人；通知书签发稿及送达回证应附卷。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）4
××××人民法院
听证通知书
（供人民法院通知救助申请人参加听证用）
（××××）•••••司救ו••••号
×××（救助申请人姓名）：
你申请国家司法救助一案，本院定于××××年××月××日××时××分在……（地点）进行听证，请准时参加。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
【说明】
1.本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十条制作，供人民法院通知救助申请人参加听证用。
2.听证会的内容和形式，可以参照自赔案件有关听证的规定进行。
3.本通知书应送达救助申请人；通知书签发稿及送达回证应附卷。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）5
关于×××申请国家司法救助一案的审查报告
（供审查司法救助案件用）
（××××）•••••司救ו••••号
一、申请人的基本情况
救助申请人：×××，……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的，可以不表述。住所以户籍所在地为准；离开户籍地且有经常居住地的，以经常居住地为住所。有多个申请人的，逐一列明）。
……（如有代理人，继续写明代理人基本情况）。
二、案件的由来
×××（救助申请人姓名）以其在……（高度概括申请事由，如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等）过程中面临生活急迫困难为由，于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院立案部门于××××年××月××日立案，之后转本办审查处理。本案现已审查终结。
三、申请事由
×××称：……（该部分内容的叙述，不要照抄救助申请人描述的事实和理由，要作必要的归纳提炼）。故请求本院给予国家司法救助金……元。
四、经审查认定的事实和证据
……（详细写明经审查认定的事实及其证据和依据）。
（一）原案件情况
……（简要写明据以提出救助申请的原审判、执行、涉诉信访案件情况）。
（二）救助申请人生活困难等情况
……（详细写明经审查认定的据以决定是否给予国家司法救助的核心要素，如救助申请人本人及其家庭生活困难的情况，是否已获得赔偿、补偿或其他救助，等等）。
（三）认定上述事实的证据
……（写明认定事实所依据的证据，包括申请人提交的材料和人民法院依申请或依职权调取的证据）。
五、需要说明的其他情况
（一）原案件承办部门的初审意见
……（写明原案件承办部门的初审意见）。
（二）……
……（继续写明其他与本案有关联且必要特别说明的情况）。
六、处理意见及理由
……（该部分内容，实际上就是决定书中说理和主文的扩充版。要尽量做到用语规范、脉络清晰、说理充分、依据明确）。
承办人：×××
××××年××月××日
【说明】
1.本样式根据《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第九条制作，供人民法院审查司法救助案件用。
2.人民法院办理国家司法救助案件，均应当撰写审查报告并附卷。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）6
××××人民法院
国家司法救助决定书
（供作出司法救助决定用）
（××××）•••••司救ו••••号
救助申请人：×××，……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的，可以不表述。住所以户籍所在地为准；离开户籍地且有经常居住地的，以经常居住地为住所。有多个申请人的，逐一列明）。
……（如有代理人，继续写明代理人基本情况）。
救助申请人×××以其在……（高度概括申请事由，如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等）过程中面临生活急迫困难为由，于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院于××××年××月××日立案后，依法对本案进行了审查。现已审查终结。
救助申请人×××称：……（概述救助申请人主张的事实和理由）。故请求本院给予司法救助金……元。
经审查查明，……（写明法院查明的原审判、执行、信访案件情况）。
另查明，……（写明救助申请人及其家庭是否存在生活困难等情况）。
本院认为，……（根据查明的事实，对救助申请人的申请是否符合《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》相关规定作出分析认定）。
综上，根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十五条的规定，决定如下：
（第一种情况，认为符合救助条件的）
给予救助申请人×××司法救助金……元。
（第二种情况，认为不符合救助条件或者具有不予救助情形的）
对救助申请人×××不予司法救助。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十五条制作，供人民法院作出是否给予司法救助决定用。
2.本决定书应送达救助申请人；决定书签发稿及送达回证应附卷。
3.决定中止办理或终结办理的，可以参照本样式，但文书标题中的“国家司法救助决定书”相应修改为“决定书”，其他内容亦应做相应调整。
人民法院国家司法救助文书样式（试行）7
××××人民法院
国家司法救助金发放表
（供发放司法救助金用）
救助决定书文号
决定发放金额
￥ 元，(大写) 圆
救助申请人
联系
电话
领款人
及领款账户
信息
□申请人本人 □法定代理人
姓名
户名
开户行
账号
发放笔录
发放人：XXX，本院在发放《申请须知》、指导填写《申请登记表》、办理案件过程中以及送达救助决定书时，已经就国家司法救助金的性质、准予救助的理由以及骗取救助金的法律后果予以了充分释明。你是否已经清楚?
X X X：……
发放人：下面向你发放国家司法救助金……元。请你核对账户信息/清点确认。
X X X： ……
发放人：请你在下方栏目中亲笔确认并签名、捺印。
领款人：
(亲笔写出我已收到救助金……元)
(签名、捺印)
年 月 日
*见证人(可选项)：
(签名)
年 月 日
经办人(2人以上)： (签名) 年 月 日
备
注
／
粘
单
栏
(如不以现金方式发放，而是通过财务转账至申请人账户，应将转账记录或复印件粘贴于此)
【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十四条、第二十条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第二十一条制作，供人民法院发放国家司法救助资金用。
2.本表中备注栏，可附关于司法救助承诺等事项。
3.本表至少一式两份，其中至少一份连同救助决定书一并报送有关部门备案，其余存档、附卷。
最高人民法院司法救助委员会工作规则（试行）
为规范本院司法救助委员会工作，充分发挥其职能作用，根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》和相关规定，结合工作实际，制定本规则。
第一条 本院司法救助委员会的职责：
（一）讨论、决定本院重大、疑难、复杂的司法救助案件。对于拟救助金额超过原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资三十六倍的案件，重大、疑难、复杂或者合议庭有较大分歧意见的案件，以及主任委员、副主任委员认为有必要提请讨论的案件，应当由司法救助委员会讨论决定。
（二）讨论、决定人民法院国家司法救助工作政策性文件和指导性意见。
（三）总结人民法院国家司法救助工作，向国家司法救助领导小组提交工作报告，监督、指导地方各级人民法院的国家司法救助工作。
（四）讨论、决定有关人民法院国家司法救助工作的其他重大事项。
第二条 司法救助委员会根据工作实际，实行例会制度。必要时，经主任委员提议可临时召开。
司法救助委员会开会应当有过半数的委员出席。
第三条 司法救助委员会委员应当按时出席会议。因故不能出席会议的，应当及时向会议主持人请假。
第四条 司法救助委员会会议由主任委员主持，或者由主任委员委托副主任委员主持。
第五条 司法救助委员会讨论的议题，由主任委员或者副主任委员决定。
会议材料至迟于会议召开前一日发送各位委员。
司法救助案件的承办人或者其他议题的承办人列席会议，进行汇报，并回答委员提出的问题。
第六条 司法救助委员会实行民主集中制。司法救助委员会的决定，必须获得半数以上的委员同意方能通过。少数人的意见应当记录在卷。
司法救助委员会决定事项的相关文书由会议主持人签署。
第七条 经司法救助委员会讨论，意见分歧较大的，主任委员可以依相关程序提请审判委员会讨论。
审判委员会的决定，司法救助委员会应当执行。
第八条 司法救助委员会讨论、决定的事项，应当作出会议纪要，经会议主持人审定后附卷备查。
第九条 司法救助委员会下设办公室，由本院赔偿委员会办公室行使其职能，其主要工作职责是：
（一）负责处理本院国家司法救助工作日常事务。
（二）执行司法救助委员会的各项决议。
（三）办理本院司法救助案件。对于拟救助金额低于原案件管辖法院所在省、自治区、直辖市上一年度职工月平均工资三十六倍的司法救助案件，经授权以本院司法救助委员会名义直接作出决定。对于本规则第一条第一项规定的司法救助案件，经合议庭讨论后由办公室提请主任委员提交司法救助委员会讨论。
（四）负责司法救助委员会的会务工作，包括会议筹备、会议记录、会议材料的整理归档等工作。
（五）其他需要办理的事项。
第十条 司法救助委员会委员以及其他列席会议的人员，应当遵守保密规定，不得泄露司法救助委员会讨论情况。
第十一条 本规则自发布之日起施行。
