发文机关最高人民法院
发文日期2003年12月19日
时效性现行有效
发文字号法发〔2003〕21号
施行日期2003年12月19日
效力级别司法文件
各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：
为配合最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》的贯彻实施，进一步规范适用简易程序审理民事案件的活动，经最高人民法院审判委员会第1280次会议决定，由最高人民法院民事审判第一庭制定、下发《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》(以下简称《样式》)。现将该《样式》发给你们，望基层人民法院在审判工作中参照执行。《样式》在试行中有何问题，请及时报告我院民事审判第一庭。
2003年12月19日
民事简易程序诉讼文书样式(试行)
目录
1．口头起诉登记表
2．当事人送达地址确认书
3．申请转入普通程序呈批表
4．转换程序通知书(一)(人民法院决定用)
5．转换程序通知书(二)(当事人申请用)
6．传票
7．送达回证
8．调解协议
9．领取裁判文书通知书
10．民事调解书(一)(人民法院在审理过程中主持调解的)
11．民事调解书(二)(当事人要求确认和解协议的)
12．民事调解书(三)(人民法院根据调解前置程序主持调解的)
13．民事判决书(一)(被告承认原告全部诉讼请求的)
14．民事判决书(二)(当事人对案件事实没有争议的)
15．民事判决书(三)(被告对原告主张的事实和请求部分有争议的)
16．民事判决书(四)(当事人对案件事实争议较大的)
样式之一 _________人民法院
口头起诉登记表
原告： 被告：
住所： 送达地址： 邮政编码： 电话： 住所： 送达地址： 邮政编码： 电话：
诉讼请求：
事实和证据：
上述内容经法院工作人员________向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。 原告签名或捺印 _________年_______月_______日
法院工作人员 签名 _______年______月______日
注：
1．本样式供人民法院在记录自然人口头起诉时使用。
2．“原告”、“被告”栏内，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯和工作单位。住所和送达地址相同的，可以在送达地址空白处注明同上。被告是法人或者其他组织的，应写明其名称、住所、送达地址和电话。
3．原告、被告是两个以上或案件有第三人时可以在预留空格内填写。
4．人民法院应当将口头起诉登记表的内容以口头或书面方式告诉被告，被告要求复制或摘录的，应予准许。
5．本表可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑打印方式填写。
样式之二 _____________人民法院
当事人送达地址确认书
案由 案号 ( ) 字第号
人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项 根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第九条、第十条的规定： 一、被告拒不提供送达地址的，以其户籍登记、工商登记或者其他依法登记、备案的住所地为送达地址。 二、因当事人自己提供的送达地址不准确，地址变更后来及时告知人民法院，或者当事人拒不提供送达地址导致诉讼文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理： (一)邮寄送达的，邮件回执上注明的退回之日视为送达之日； (二)直接送达的，送达人当场在送达回证上记明情况之日视为送达之日。
当事人提供的自己的送达地址 当事人(原告、被告或第三人)： 送达地址： 邮政编码： 收件人： 电话(移动电话)： 其他联系方式：
当事人对自己送达地址的确认 我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述地址是准确、有效的。 当事人：签名或捺印 _______年_____月______日
备 考
法院工作人员 签名：___________
注：
1．本样式供所有适用民事简易程序的案件使用。
2．当事人填写本表前，应当仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地址确认书的书面告知；当事人阅读有困难的，法院工作人员应当向其口头告知。
3．本表中当事人的送达地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写；当事人因文化水平限制不能书写，又没有代理人的，可以口述后由法院工作人员代为填写，并经两名以上法院工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。
4．当事人的电话号码应当包括办公电话、住宅电话和移动电话。
5．当事人拒绝提供自己送达地址的，应当在备考栏内注明。
样式之三 ____________人民法院
申请转入普通程序审批表
案号 ( ) 字第号
案由
当事人
立案日期
申请转入普通程序的理由 承办人：___________ ______年_____月_____日
审批意见 审批人：__________ _______年______月_______日
注：
1．本样式供人民法院在适用简易程序审理民事案件的过程中认为需要转入普通程序时使用。
2．审判人员在审理过程中发现案件复杂需要转为普通程序的，应当在审限届满前及时填写本表后报批。
样式之四 _____________人民法院
转换程序通知书(一)
( ) 字第号
_____________：
你(你单位)与___________纠纷一案，本院在适用简易程序审理的过程中，发现___________，依照最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第170条的规定和最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三条、第二十六条的规定，决定将本案转入普通程序审理，并由___________担任审判长，与___________、___________共同组成合议庭进行审理。
本案的举证期限延长至_________年_______月______日，逾期提供证据的，视为放弃举证权利。
_________年______月______日
(院印)
注：
1．本样式供人民法院在适用简易程序审理案件过程中，发现案情复杂决定转为普通程序时使用。
2．本通知书应当发双方当事人。
样式之五 ___________人民法院
转换程序通知书(二)
( ) 字第号
__________：
你(你单位)与______________________纠纷一案，本院在适用简易程序审理的过程中，___________以___________为由对本院适用简易程序审理本案提出异议，经审查该异议成立。依照最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞若干问题的意见》第170条的规定和最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第三条、第十三条的规定，决定将本案转入普通程序审理，并由___________担任审判长，与___________、___________共同组成合议庭进行审理。
本案的举证期限延长至________年_______月______日，逾期提供证据的，视为放弃举证权利。
_________年_______月______日
(院印)
注：
1．本样式供人民法院在适用简易程序审理案件过程中，当事人对人民法院适用简易程序提出异议，经审查异议成立时使用。
2．本通知书应当发双方当事人。
样式之六 __________人民法院
传 票
案 号 ( )字第号
案 由
被传唤人
送达地址
传唤事由
应到时间
应到场所
注意事项： 1．被传唤人必须准时到达应到场所。 2．原告收到本传票后无正当理由拒不到庭，人民法院可以按撤诉处理；被 告收到本传票后无正当理由拒不到庭，人民法院可以根据原告的诉讼请求及双方已经提交给法庭的证据材料缺席判决。 3．适用简易程序审理的民事案件可以当庭宣判。当庭宣判的，人民法院可 以当庭送达裁判文书；当庭不能送达的，人民法院将当庭告知当事人领取裁判文书的时间和地点。逾期不来领取的，不影响上诉期间的计算。 审判员___________ ________年______月_____日
注：
1．本样式供人民法院传唤当事人时使用。
2．人民法院印章应加盖在首部正中处。
3．本传票一式两份，一份存档，一份送达当事人。
样式之七 ___________人民法院
送达回证
案 由 案 号 ( ) 字第号
送达文书 名称和件数
受送达人
送达地址
受送达人 签名或捺印 签名：_________ _______年______月______日
代收人及 代收理由 签名：__________ _______年______月______日
备 考
填发人： 送达人：
注：
1．本样式供人民法院适用简易程序送达诉讼文书时使用。
2．如同时送达多种诉讼文书，可在“送达文书”一栏中分别填写文书的名称、件数。
3．人民法院印章应加盖在首部的正中处。
4．当事人前来人民法院领取诉讼文书的，“送达地址”一栏可填写“×××人民法院”。
5．留置送达的，应当在备考栏内记明情况。
样式之八 __________人民法院
调解协议
时 间：_________年______月______日_______时
地 点：_________________________________
审判员：_________________________________
书记员：_________________________________
原 告：_________________________________
被 告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院于_________年_______月________日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(协议的内容)
……(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
原 告：(签名或捺印)
被 告：(签名或捺印)
第三人：(签名或捺印)
审判员：(签字)
书记员：(签字)
_____年____月___日
附：领取民事调解书的时间和地点
时间：
地点：
注：
1．本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。
2．本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。
3．当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。
4．当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。
样式之九 _________人民法院
领取裁判文书通知书
( ) 民 字第号
___________：
本院受理的___________诉___________一案，于________年______月______日开庭审理，现将领取民事___________书的时间及有关事项书面告知如下：
一、你(你单位)必须持本通知书于_________年______月_______日至________年______月_______日_______到人民法院___________ 室领取民事___________书。
二、人民法院已经告知当事人领取裁判文书的期间和地点的，当事人在指定期间内领取裁判文书之日即为送达之日；当事人在指定期间内未领取的，指定领取裁判文书期间届满之日即为送达之日，当事人的上诉期从人民法院指定领取裁判文书期间届满之日的次日起开始计算。
三、如因交通不便或其他原因要求邮寄送达裁判文书的，当事人应当在签收本通知书时告知人民法院。人民法院将按照当事人自己提供并确认的送达地址和收件人邮寄送达。邮寄送达的，当事人的上诉期从邮件回执上注明收到或者退回之日的次日起开始计算。
_________年______月_______日
(院印)
注：
本样式供人民法院通知当事人领取裁判文书时使用。
样式之十 __________人民法院
民事调解书
(人民法院在审理过程中主持调解的)
( )民 字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员___________
_______年______月______日
(院印)
书记员___________
注：
1．本样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的民事调解书时使用。
2．“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。
3．民事调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十一 __________人民法院
民事调解书
(当事人要求确认和解协议的)
( )民 字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
本院于________年______月________日立案受理了原告诉被告(写明案由)一案。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
双方当事人一致同意本调解协议的内容自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员___________
_______年_____月_____日
(院印)
书记员___________
注：
1．本样式供人民法院在当事人达成和解协议后制作具有法律效力的民事调解书时使用。
2．“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。
3． 民事调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十二 __________人民法院
民事调解书
(人民法院根据调解前置程序主持调解的)
( )民 字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
本院于_______年_______月______日立案受理了原告诉被告(写明案由)一案。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
根据最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》第十四条的规定，本案经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
双方当事人一致同意本调解协议的内容自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员___________
________年_______月______日
(院印)
书记员___________
注：
1．本样式供人民法院在适用调解前置程序制作具有法律效力的民事调解书时使用。
2．“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。
3．民事调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十三 __________人民法院
民事判决书
(被告承认原告全部诉讼请求的)
( )民初字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
第三人：……(写明姓名或名称等基本情况)
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案，本院于________年________月_______日立案受理。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。……(写明当事人及其诉讼代理人等)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告___________诉称：……(概述原告所主张的事实和理由以及具体的诉讼请求)。
被告___________承认原告所提出的全部诉讼请求。
第三人___________述称：(概述第三人的主要意见)。
经本院审查，被告承认原告的诉讼请求，没有违反法律规定。本院判决如下：
……(写明判决结果)。
……(写明诉讼费用的负担)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于___________人民法院。
审判员___________
________年______月______日
(院印)
书记员___________
注：
1．本判决书供人民法院在被告承认原告全部诉讼请求时就案件的实体问题作出处理决定时使用。
2．本判决书样式由首部、事实、理由、判决结果和尾部等五部分组成。
3．首部包括法院名称、文书种类、案号、诉讼参加人及其基本情况，以及案件由来、审判组织和审判方式等。
4．事实部分包括原告起诉所主张的事实及诉讼请求、被告承认原告全部诉讼请求的事实。
5．理由部分是指判决所依据的法律。
6．判决结果是对案件实体问题的处理决定。判决结果要明确、具体、完整。
7．民事判决书经书记员核对无异后，应加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十四 __________人民法院
民事判决书
(当事人对案件事实没有争议的)
( )民初字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
第三人：……(写明姓名或名称等基本情况)
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案，本院于_______年________月_______日立案受理。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。……(写明当事人及其诉讼代理人等)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告___________诉称：……(概述原告所主张的事实和理由以及具体的诉讼请求)。
被告___________承认原告在本案中所主张的事实，但……(写明被告对法律适用、责任承担的意见)。
本院认为，被告___________承认原告在本案中主张的事实。对原告___________主张的事实本院予以确认。……(写明对责任承担和法律适用部分的理由)。依照……(写明判决所依据的条款项)的规定，判决如下：
……(写明判决结果)。
……(写明诉讼费用的负担)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于___________人民法院。
审判员___________
________年_______月_______日
(院印)
书记员___________
注：
1．本判决书供人民法院在当事人对案件事实没有争议时就案件的实体问题作出处理决定时使用。
2．本判决书样式由首部、事实、理由、判决结果和尾部等五部分组成。
3．首部包括法院名称、文书种类、案号、诉讼参加人及其基本情况，以及案件由来、审判组织和审判方式等。
4．事实部分包括原告的诉讼请求、事实和理由以及被告对原告起诉主张事实的承认。
5．理由部分包括判决的理由和判决所依据的法律。
6．判决结果是对案件实体问题的处理决定。判决结果要明确、具体、完整。
7．民事判决书经书记员核对无异后，应加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十五 __________人民法院
民事判决书
(被告对原告主张的事实和请求部分有争议的)
( )民初字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
第三人：……(写明姓名或名称等基本情况)
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案，本院于________年_____月_____日立案受理。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。……(写明当事人及其诉讼代理人等)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告___________诉称：……(概述原告所主张的事实和理由以及具体的诉讼请求)。
被告___________对原告主张的……(写明无异议的事实和请求)没有异议，但认为……(写明被告有争议的事实或请求)。
对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认；被告承认原告的诉讼请求部分，没有违反法律规定，本院予以支持。
对双方争议的___________问题，本院查明……(写明对证据采纳或不予采纳的理由以及认定的事实)。
第三人___________述称：(概述第三人的主要意见)。
本院认为：……(写明判决的理由)。依照……(写明判决所依据的条款项)的规定，判决如下：
……(写明判决结果)。
……(写明诉讼费用的负担)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于___________人民法院。
审判员___________
_________年______月_____日
(院印)
书记员___________
注：
1．本判决书供人民法院在被告对原告主张的事实和请求部分有争议时就案件的实体问题作出处理决定时使用。
2．本判决书样式由首部、事实、理由、判决结果和尾部等五部分组成。
3．首部包括法院名称、文书种类、案号、诉讼参加人及其基本情况，以及案件由来、审判组织和审判方式等。
4．事实部分包括当事人双方没有争议的事实和有争议但经法院查明的事实。
5．理由部分包括判决的理由和判决所依据的法律。
6．判决结果是对案件实体问题的处理决定。判决结果要明确、具体、完整。
7．民事判决书经书记员核对无异后，应加盖“本件与原本核对无异”章。
样式之十六 _________人民法院
民事判决书
(当事人对案件事实争议较大的)
( )民初字第号
原告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
第三人：……(写明姓名或名称等基本情况)
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案，本院于_______年______月______日立案受理。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。……(写明当事人及其诉讼代理人等)到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告___________诉称：……(概述原告所主张的事实和理由以及具体的诉讼请求)。
被告___________辩称：……(概述被告答辩的主要内容)
第三人___________述称：(概述第三人的主要意见)。
经审理查明：……(写明法院对证据采纳或不采纳的理由以及认定的事实)。
本院认为：……(写明判决的理由)。依照……(写明判决所依据的条款项)的规定，判决如下：
……(写明判决结果)。
……(写明诉讼费用的负担)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于___________人民法院。
审判员___________
________年______月______日
(院印)
书记员___________
注：
1．本判决书供人民法院在当事人对案件事实争议较大时就案件的实体问题作出处理决定时使用。
2．本判决书样式由首部、事实、理由、判决结果和尾部等五部分组成。
3．首部包括法院名称、文书种类、案号、诉讼参加人及其基本情况，以及案件由来、审判组织和审判方式等。
4．事实部分包括当事人的诉讼请求、事实和理由，法院认定的事实及证据。
5．理由部分包括判决的理由和判决所依据的法律。
6．判决结果是对案件实体问题的处理决定。判决结果要明确、具体、完整。
7．民事判决书经书记员核对无异后，应加盖“本件与原本核对无异”章。
