制定机关：国家医疗保障局 

发文字号：医保函〔2019〕86号

公布日期：2019.08.15

施行日期：2019.08.15

时效性：现行有效

效力位阶：部门工作文件

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第2430号建议的答复

医保函〔2019〕86号

方剑乔代表：

您提出的关于加强民营医院监管的建议收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、关于医疗质量控制管理工作

国家卫生健康委等相关职能部门一直将民营医院监管作为重点工作之一，坚持多管齐下，不断加强监督管理力度，促进民营医院健康有序发展。一是组织开展相关法律法规落实情况监督检查。2014年以来，完成《执业医师法》等7部法律和《医疗机构管理条例》等17部行政法规落实情况的监督检查。二是严厉整治违法发布医疗广告。共查处违法发布医疗广告等案件5800多件，移交其他有关部门处理260件，对违法发布医疗广告情节严重的11家医疗机构给予了吊销诊疗科目的行政处罚。三是严肃查处民营医院违法执业行为。2013年以来，联合中央综治办、网信办、公安、工商总局等部门，开展打击非法行医、“医托”诈骗等专项行动，指导地方办理了多起民营医院违法违规重大案件。5年来，全国共查处医疗机构违法执业案件约15万件，罚没款5亿元。

下一步，国家卫生健康委将重点推进以下几方面工作：一是开展医疗乱象专项整治行动。2019年3月，国家卫生健康委联合中央网信办、国家发展改革委、公安部、市场监管总局、国家医保局等8部委印发《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2019〕36号），在全行业部署开展为期1年的医疗乱象专项整治行动，重点打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、诱导消费和过度诊疗等违法违规执业行为，特别是在民营医院集中的医疗美容、生殖、泌尿、皮肤、妇产、肿瘤、眼科等领域。要求整治实现民营医院全覆盖，以整顿和规范医疗秩序，营造良好的就医环境。二是加强民营医院医疗质量安全管理。按照发展与规范病种、问题导向和标本兼治的原则，以加强依法执业、完善规章制度、规范诊疗行为、加强质量管理、落实院务公开为重点，分阶段逐步完善民营医院科学管理的长效机制，规范民营医院服务和诊疗行为，全面提升民营医院医疗质量安全水平。同时，将民营医疗机构纳入整体的医疗质量安全管理体系，加强日常医疗质量安全数据的监测、反馈，及时发现、纾解风险点，保障人民群众健康权益。三是完善民营医院综合监管体系。进一步健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元综合监管体系，创新监管手段，完善负面清单管理制度和信用监管制度，建立非现场监督与随机现场抽查相结合的监督新模式。拓宽公众社会监督渠道，通过12320卫生热线、微信公众号等平台，广泛接受社会监督。同时，积极利用互联网、信息化、大数据、人工智能等“技防”手段，提升监管能力。将民营医院纳入社会信用体系建设，探索对严重违法违规民营医院的责任人员实施跨部门联合惩戒机制，提高违法违规成本，促进民营医院诚信经营。

二、关于医保支付方式改革工作

国家医保局高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方进一步推进医保支付方式改革工作，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。强化医保基金总额预算管理，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例。目前，全国各地普遍制定与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，不断完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，部分地区还积极探索DRG付费工作，改革成效逐步显现。95.6%的统筹地区开展医保付费总额控制，11.5%的统筹地区探索了总额控制点数法，79.9%的统筹地区针对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，25个统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费。

下一步，我局将组织开展DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标（即制定一组标准、完善一系列政策，建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板）。通过全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动减低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。

三、关于加强定点民营医院监督管理

国家医保局自组建以来，始终将保障基金安全作为工作的重中之重，加大违规行为的查处力度。一是于2018年9-12月联合公安部、国家卫生健康委、药监局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，强化对包括民营医院在内的定点医疗机构的监督管理。通过压实各级责任、出台举报奖励办法、狠抓定点协议管理、组织开展飞行检查等举措，对有组织的蓄意骗保行为“零容忍”，严肃查处包括民营医院在内的各级各类医疗机构存在的问题，公开曝光典型案例。专项行动期间，各地共查处违法违规定点医药机构6.6万多家，解除协议1284家，移交司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人，移交司法487人，追回大量医保基金，定点医药机构特别是基层和民营医疗机构的服务行为进一步规范。二是2019年上半年印发了《关于做好2019年医保基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），明确今年基金监管的10项27条重点工作任务。加快推进《医疗保障基金使用监督管理条例》相关工作，力争尽快将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规。开展打击欺诈骗保专项治理，针对基金监管薄弱环节集中力量予以打击。启动2019年飞行检查工作，抽调各省（区、市）医保部门精干力量并引入会计师事务所等第三方机构组建专门队伍，先后三批分赴各省（市）开展飞行检查。同时，印发《国家医保局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，在全国范围内组织开展医保监管信用体系建设试点、监管方式创新试点和医保智能监控示范点建设。

下一步，我们将在巩固打击欺诈骗保高压态势的基础上，努力健全医保基金监管的长效机制，进一步规范民营医疗机构，推动医保基金监管逐步走向专业化、制度化、法制化。一是持续巩固打击高压态势。加大对定点机构监管检查力度，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖。加大查处力度，在全国范围内开展专项治理。对部分性质恶劣的重要线索，国家和省级医保部门直接开展“飞行检查”。加大曝光力度，公开曝光欺诈骗保典型案例，形成高压震慑，防范违法违规行为再度抬头。二是建立健全医保基金监管长效机制。会同相关部门力争年内出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动医保基金监管有法可依、依法行政。积极会同有关部门总结推广天津、上海等地设立专职机构的经验，健全监管行政执法队伍。积极引入第三方力量，补充壮大监管队伍。推进医保监管信用体系建设试点、监管方式创新试点和医保智能监控示范点建设，建立和完善社会广泛深度参与、部门综合监管机制，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

四、关于加大反欺诈政策的宣传

2019年4月，为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，国家医保局在全国开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，统一印制发放宣传海报、折页，在各地定点医药机构滚动播放9集动漫宣传片，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注、自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。曝光部分欺诈骗保典型案例，主动向媒体公开曝光百余起典型案例，形成高压震慑。截至2019年5月15日，各地共公开曝光103起欺诈骗保典型案例，曝光案件的犯案主体涉及公立医院、私立医院、社区卫生服务站、零售药店、参保人员、医保医师等，典型骗保行为包括定点医疗机构诱导参保人住院后、留存盗刷社保卡、挂床住院、虚构医疗服务、违规乱收费等。典型欺诈骗保案例的公开曝光，提高了广大群众辨别不法分子蚕食医保基金的意识和能力，营造了全社会广泛参与、维护基金安全的高压震慑氛围。

下一步，结合集中宣传月的阶段成效，我局将进一步加强基金监管的宣传力度，增强广大群众法律法规意识，自觉抵制、广泛举报骗保行为，在全国形成维护基金安全、打击欺诈骗保行为的良好氛围。

国家医疗保障局

2019年7月9日