发文机关司法部
发文日期2002年11月15日
时效性现行有效
发文字号司发通〔2002〕119号
施行日期2002年11月15日
效力级别部门规范性文件
各省、自治区、直辖市司法厅（局），新疆生产建设兵团司法局：
根据《人民调解工作若干规定》第四十四条的规定，现将《人民调解文书格式》印发给你们，请发至基层各人民调解委员会，并指导他们按有关要求使用。
附件：一、人民调解文书格式
二、 人民调解文书格式使用说明
附件一：人民调解文书格式调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
纠纷事实及申请事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特申请＿＿＿＿＿＿人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经调解，于＿＿年＿＿月＿＿日达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
协议履行情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
因调解不成，于＿＿年＿＿月＿＿日告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，决定不受理该纠纷，告知当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
登记人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日
调查笔录
时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被调查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿
记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿
调解笔录
时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参加人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿当事人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿参加人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿
人民调解协议书
编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
纠纷简要情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经调解，自愿达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
履行协议的方式、地点、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本协议一式＿＿份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿（人民调解委员会印）
调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
回访记录
当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解协议编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿回访人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民调解委员会
卷宗
卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿卷号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调解日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿立卷日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿保管期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
附件二：人民调解文书格式使用说明
一、调解申请书
“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。
二、民间纠纷受理调解登记表
“民间纠纷受理调解登记表”是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。
三、调查笔录
“调查笔录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。
四、调解笔录
“调解笔录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“事由”栏同“调查笔录”。“当事人”栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同“调解申请书”。调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。
五、人民调解协议书
“人民调解协议书”是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各当事人的权利义务。“履行协议的方式、地点、期限”栏根据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。
六、回访记录
“回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回访事由”栏填写就哪一起纠纷进行回访。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。
七、卷宗
“卷宗”是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗”。其中“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏。“卷名”指所调解的具体纠纷。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
