发文机关国家金融监督管理总局

发文日期2024年07月31日

时效性现行有效

施行日期2024年07月31日

效力级别部门规范性文件

为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展，近日，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》）。有关司局负责人回答了记者提问。

一、 《办法》的制定背景是什么？

答：近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

二、 《办法》的主要内容是什么？

答：《办法》共6章、37条。

第一章总则，规定了欺诈定义、目标任务、工作流程、网络数据安全和消费者权益保护等内容。明确了反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

第二章反欺诈监督管理，明确了反欺诈监管职责，金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

第三章保险机构欺诈风险管理，明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等内容。新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。

第四章反欺诈行业协作，明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。

第五章反欺诈各方协同，明确了与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

第六章附则，规定了适用范围、解释权、施行日期等内容。对保险机构欺诈风险管理体系有效性评价方法和指标另行规定。

三、 《办法》体现的反欺诈工作思路是什么？

答：深入贯彻落实中央金融工作会议精神，以推动保险业高质量发展，保护消费者合法权益为中心，以强化科技赋能和大数据应用为手段，搭建“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的反欺诈工作框架，充分发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调作用，加强与公安司法机关行刑衔接和相关行政主管部门执法协作，加强反欺诈宣传教育，提高消费者反欺诈意识，建设行业内外协同推进的反欺诈工作模式。

四、 《办法》关于反欺诈对外协作有哪些新规定？

《办法》第五章专门规定了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制建设，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

五、 《办法》征求意见的情况如何？

答：我们就《办法》组织了多轮征求意见，并面向社会公开征求了意见，对各方面提出的修改意见进行了认真研究，绝大部分意见已采纳。相关各方均表示，制定《办法》是发挥各方力量，形成工作合力，防范打击保险欺诈违法犯罪的重要举措，非常及时也非常必要。