发文机关国家医疗保障局

发文日期2025年01月16日

时效性现行有效

施行日期2025年01月16日

效力级别部门规范性文件

近日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、 《通知》出台背景

为贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革有关任务部署，促进三医协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金结算政策，不断提升医保基金结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，增加“现金流”，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”，现印发《通知》对医保基金即时结算工作提出要求。

二、 《通知》主要内容

《通知》主要体现“一个目标”“两个责任”“三个结合”“四个机制”。

一是明确“一个目标”。2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。

二是贯通“两个责任”。国家医保局与地方医保部门同题共答即时结算，协同发力推进改革。国家医保局积极支持各地开展相关工作，及时答疑解惑，组织评估交流。省级医保部门负责落实本省即时结算工作，强化保障，及时优化信息系统相关功能模块。

三是坚持“三个结合”。坚持优化传统结算与创新结算方式相结合，充分压缩流程和时长，由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。坚持基金预付与即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。坚持试点与全面推进相结合，指导地方从实际出发，合理确定结算模式，以点及面，分步推开，按照时间节点逐步推进完成相关工作。

四是落实“四个机制”。建立和完善即时结算工作联络机制、定期调度机制、宣传示范机制和培训提升机制。加强日常工作沟通，各省按要求报送工作进度和经验做法。通过实地调研、线上集中调度等多种方式，加快工作进度。加大宣传力度，精选典型案例。加大培训力度，举办专题培训班，提升医保基金结算能力。