发文机关安徽省医疗保障局

发文日期2024年03月06日

时效性现行有效

施行日期2024年03月06日

效力级别地方规范性文件

周小荔代表：

您在省十四届人大一次会议闭会期间和省十四届人大二次会议上提出的《关于进一步明晰医疗结算收费及合并报销起付线的建议》收悉，经研究办理，现答复如下：

首先，感谢您对我省医疗保障工作的关心与支持。按照党中央、国务院及省委、省政府的决策部署，我省持续深化医疗保障制度改革，不断健全完善医疗保障制度，切实维护参保群众医疗保障权益，努力解除人民群众疾病医疗后顾之忧。

一、 关于医疗保障制度

省医保局认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，立足部门工作职责，持续强化多重医疗保障效能。

一是健全基本医保制度。根据《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》，目前，基本医疗保险制度包括两类：职工基本医疗保险（简称“职工医保”），为职工提供基本医疗保障的制度安排；城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”），为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。2019年5月，我省整合原新型农村合作医疗制度（“新农合”）与城镇居民基本医疗保险制度，统一为城乡居民基本医疗保险制度。基本医疗保险主要解决参保群众基本的医疗需求问题，实行公平普惠，职工医保和居民医保的参保人员，均可以享受普通门诊、慢特病门诊和住院保障待遇。

二是完善补充医疗保险制度。补充医疗保险主要包括居民医保大病保险、职工医保大病保险、职工医保大额医疗费用补助等类型，主要解决医疗费用高、个人负担重问题。职工医保制度建立后，各医保统筹地区逐步建立完善职工医保大额医疗费用补助、职工大病保险制度，城乡居民医保于2014年起全面建立城乡居民大病保险制度。参保群众一个年度内个人负担的合规费用达到大病保险起付线的，可“免申即享”大病保险保障待遇，实现“一站式”结算服务。

三是夯实医疗救助制度。医疗救助主要帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。困难群众即医疗救助对象，主要包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象。医保部门根据民政、乡村振兴部门推送的救助对象身份，分类落实资助参保、医疗救助待遇。医保扶贫任务完成后，各类扶贫资金按规定并入医疗救助资金，符合医疗救助对象条件的，由既往“医保扶贫”统一规范为医疗救助保障。

四是积极支持商业医疗保险发展。为促进多层次医疗保障体系发展，2023年5月，省医保局会同省有关部门印发《关于支持商业补充医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》。目前，已推出全省统一的商业健康保险产品“安徽惠民保”，包含个人版（138元/年）、团体版（468元/年）2个产品方案，11月份已启动参保工作。为推动基本医保与商业补充医疗保险顺畅衔接，省医保局发文支持职工医保个人账户资金可为职工本人及其直系亲属购买“安徽惠民保”产品，并组织召开“安徽惠民保”参保工作对接会。

此外，我省安庆市按照国家部署安排，自2017年即开展长期护理保险制度试点，保障失能老年群体医疗照护需求。

二、 关于“明晰医疗结算收费明细”建议

参保群众在定点医药机构发生普通门诊、慢特病门诊、住院等医疗费用后，在医院医保结算窗口，可要求医疗机构出具医疗费用清单、结算发票等就诊结算证明材料。以住院结算为例，目前各医疗机构所出具单据中，已包含参保人员年度医保“实际支付起付线”“个人账户支出”；以手工报销医保结算单为例，已含有“本次起付线”“本年度统筹基金累计”“个人账户基金支付”等信息。

您在建议中提到的医疗结算收费明细，经咨询部分定点医疗机构，所指为患者门诊或住院的医疗收费明细清单，该清单由各医疗机构的医院信息系统模块生成，部分医疗机构已注明药品的医保支付分类（甲类、乙类）。省医保部门将向定点医疗机构及其医院信息系统的行业主管部门反馈您所提的意见建议，积极促进医疗收费明细清单的进一步改造、统一和完善，便于参保人员及时知晓哪些药品、诊疗项目属于医保报销范畴。

为进一步提升医保经办能力和服务水平，省医保局不断拓展完善“互联网+”医保服务，通过让数据多跑路，实现群众少跑腿。参保群众除在医疗机构查询医疗结算情况外，还可以通过国家医保服务平台APP、安徽医保公共服务个人网厅、安徽省医疗保障局微信公众号（点击“微服务”进入“公共服务”界面）等平台进行个人医疗消费信息查询。参保患者发生的每一笔医保结算（普通门诊、慢特病门诊、住院）信息均可查询，其中包含医疗总费用、全自费金额、医保基金支付总额、个人支付金额、个人账户支出等信息，充分保障患者结算知情权。

三、 关于“医保报销起付线合并”建议

为引导参保群众理性就医，防止小病大治，减少医疗资源的浪费，我省及其他省份均对住院、普通门诊、慢特病门诊分别设置了相应的医保基金起付标准（起付线）。2021年，国家医保局、财政部印发的《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，各地可在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准。

从实践来看，设置医保起付线有助于提高参保群众节约医保基金意识，以有限的医保基金保障大病医疗和慢性病门诊治疗。但的确如您所说，普通门诊、慢特病门诊、住院等多种医保报销起付线的存在在一定程度上增加了参保患者经济负担。为减轻参保群众医疗费用负担，省医保局坚持以人民为中心，不断健全完善待遇保障政策，多措并举减轻患者医疗费用负担。

一是落实医保精准帮扶政策。通过医疗救助资金对困难群众参加城乡居民医保个人缴费部分进行分类资助，确保困难群众稳定纳入基本医疗保障覆盖范围。参保群众因病导致家庭生活困难被认定为医疗救助对象后，发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后，还可享受医疗救助托底保障待遇。经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后，困难群众（特困人员、低保对象、监测人口等）住院实际报销比例达86%左右，慢特病门诊报销比例达92%左右。

二是优化调整起付线政策。目前，参保群众患有多种慢性病、特殊病，门诊慢特病报销时一个年度内仅计算一次起付线，不因病种数量增加而重复计算报销起付线。大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行待遇倾斜，起付线较普通参保人员起付标准降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度报销限额限制。

三是对多疗程住院病种实施特殊起付线政策。全省统一将白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊疾病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我省职工医保和居民医保的患者，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

四、 下一步工作打算

您对医保部门进一步做好医疗保障工作提出的建设性工作建议，对于省医保局进一步优化医保待遇政策具有重要借鉴意义。下一步，我们将加强普通门诊、慢特病门诊及住院起付线合并实施政策研究，以推进基本医疗保险省级统筹为契机，稳慎开展待遇保障政策调整，合理确定门诊、住院起付标准，逐步提高保障水平，减轻群众医疗费用负担。同时，进一步优化完善医保经办服务，积极探索开通就医报销短信通知业务，让参保群众及时了解医疗费用报销情况，不断提升参保群众医疗保障获得感、幸福感和满意度。

再次感谢您对我省医疗保障工作的关心支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵的意见建议。祝您工作愉快、身体健康！

办复类别：B类

联系单位：省医疗保障局待遇保障处

联系电话：0551-69029771

2024年3月6日