发文机关阜阳市医疗保障局,阜阳市财政局

发文日期2023年04月21日

时效性现行有效

发文字号阜医保发〔2023〕15号

施行日期2023年04月21日

效力级别地方规范性文件

各县（市）区医疗保障局、财政局：

根据《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（皖医保秘〔2023〕20号）要求，结合我市实际，制定《阜阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

阜阳市医疗保障局           

阜阳市财政局

2023年4月 日

阜阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章　 总  则

第一条  为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员全社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法律、法规、规章，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、监管专职机构等组织开展举报处理工作的，参照本实施细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条  举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、

奖励适当的原则。

第四条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第五条  市、县两级医疗保障行政部门负责对各自办理的举报案件进行奖励并支付奖励资金。

市医疗保障部门受理的跨县（市）、区举报，由两个或两个以上县（市）区医疗保障部门分别调查处理的，相应县（市）区的医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第二章　 举报途径

第六条  市、县两级医疗保障部门应向社会公布举报电话。同时扩充部门网站、邮件、电子邮箱等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报途径举报，也可同时通过多种途径举报。

第七条  举报人可以直接向市、县两级医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第八条  举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励，需提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第三章　 举报受理及办理

第九条  举报人提供的违法违规使用医疗保障基金线索应当具体、明确，应属于医疗保障部门的职责范围。

市医疗保障局接到举报后，对符合受理范围的举报案件，应当在5个工作日内按照属地管辖原则转交有关县（市）区医疗保障部门处理，也可以根据监管职责自行调查处理。自行调查处理的，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

县（市）区医疗保障部门对市医疗保障局转办的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见；县（市）区医疗保障部门自行受理的举报案件，符合受理范围的，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障行政部门掌握，应自接到举报后10个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

对所有有效举报，均应按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当要求举报人提供有效身份信息以及手机号码并登记。

第十条  对属于受理范围的举报案件，市、县两级医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十一条  办结的举报案件，市、县两级医疗保障部门应当将登记案件进行结案，并且注明调查处理情况及办结时间。

第十二条  市、县两级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十三条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励金，依法承担相应责任。

第四章  奖励条件

第十四条  奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十五条  有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第十六条  举报人匿名举报但有领取奖励意愿的，在医保部门通知领取奖励后，及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，可以兑现奖励。

第五章  奖励标准

第十七条  医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为：

（一）案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

（二）案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

（三）案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

（五）最高奖励金额不超过20万元。

第十八条  多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供线索基本相同的，以医疗保障部门受理举报的登记时间为准奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人协商分配。

第六章  奖励审批发放

第十九条  举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。举报线索核查部门应在调查处理完毕5个工作日内将举报材料和调查处理报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到相关材料后填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件1），并于5个工作日内完成奖励审批工作。

市医疗保障局对市本级查处的举报线索进行奖励，对于直接调查的属于县（市）区医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在查办举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料和核查情况移交县（市）区医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或以上县（市）区的，按照属地管理的原则分别转送。

第二十条  市、县医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第二十一条  奖励的申领发放程序为：

（一）对符合奖励条件的举报人，医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后2个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件2），并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。

（二）举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。

（三）举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。

（四）医疗保障行政部门应在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

第二十二条  医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。如发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第七章  奖励资金保障

第二十三条  市、县两级医疗保障部门按基金年度预算支出的0.01%的比例设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

第八章  附则

第二十四条  县（市）区医疗保障部门和财政部门依据本细则，结合当地实际，也可对相关程序等作出进一步细化规定。

第二十五条  本细则由阜阳市医疗保障局、阜阳市财政局负

责解释，自印发之日起执行。原《阜阳市医疗保障局阜阳市财政局关于印发〈阜阳市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则〉的通知》（阜医保发〔2021〕29号）同时废止。

附件：

1．违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

2．违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书

附件1

违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

医保举奖审字〔〕号

注：本文书一式三份，举报人、财务、入卷各一份。

附件2

违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书

  医保举奖通字〔  〕号

：

根据《中华人民共和国社会保险法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《阜阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等规定，决定对案件（案件编号：）举报人予以奖励，奖金元（大写：）。

请在接到本通知书后的60日内，提供能够辨别身份的有效证明、银行账户信息等。如果委托他人代领的，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需持所有举报人授权的推荐书。

逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。

联系人：          联系电话：

通信地址：        邮箱：

    医疗保障局

年 月 日

注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。

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