发文机关淮南市医疗保障局

发文日期2021年12月22日

时效性现行有效

施行日期2021年12月22日

效力级别地方规范性文件

一、 指导思想

“十四五”期间，我市医疗保障事业发展的基本思路是： 深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及国家、省医疗保障发展规划和淮南市国民经济社会发展规划要求，按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立和完善稳定公平的待遇保障机制，可持续的医疗保障筹资和运行机制及医疗保障基金监管长效机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为全面建设现代化淮南提供有力的医疗保障。

二、 总体目标

按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，到2025年实现基本医疗保险全覆盖、信息化智能监管全方位、异地就医全国联网、待遇水平合理提高、制度更加公平可持续，我市医疗保障制度更加成熟定型。

三、 工作思路

（一）完善公平适度的待遇保障机制。

1. 持续完善待遇保障政策。继续完善待遇保障和筹资运行政策，建立“基本医保公平普惠、大病保险适度倾斜、医疗救助全面托底”的待遇保障机制。完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。积极探索将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，确保我市医疗保险制度在待遇清单制度范围内组织实施。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。到2025年底我市基本医疗保障制度更加成熟定型。

2. 健全稳健可持续的筹资运行机制。巩固提高统筹层次，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，2021年前实现基本医疗保险市级统筹。

3. 加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制。健全基金运行风险评估、预警机制。

4. 建立管用高效的医保支付机制。一是创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制；二是持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按点数分值法及疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

（二）健全严密有力的基金监管机制

1. 着力健全医保监管体系。一是建立多层次检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常督查、专项检查、飞行检查、重点检査、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度；二是构建部门联动监管机制。加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,实现甚金监管全链条无缝衔接；三是建立基金举报受理查处等制度。规范举报信息管理，进一步强化社会监督；四是主动邀请媒体监督，跟踪报道医疗保障中违法违规行为和典型案件，形成强大威慑力。

2. 统筹推进医疗保障执法队伍建设。积极推动医疗保障监督执法机构设立，开展医疗保障监督检查等行政执法工作。一是建设具有专业化监管能力的人才队伍。着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作精神和创新意识的符合监管形势发展需要的高素质、专业化执法人才队伍；二是建立联动执法机制。建立多部门联动执法机制，与卫健、市场监管、民政、公安等相关部门加强沟通协调，做到工作衔接顺畅，形成工作合力，确保案件查处及时有力；三是建立社会广泛参与的基金监管机制。及时向社会公布违法违规信息和监管动态，让社会了解关注基金监管，培养社会公众参与意识。组成纪检、审计等部门和参保人员、媒体等多方参与的监督委员会对医保基金监管工作进行监督。

3. 深入推进打击欺诈骗保。一是坚持检查对象覆盖全市所有定点医药机构。二是统筹推进打击欺诈骗保工作，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，管好人民群众的“救命钱”。

（三）协同推进医药服务供给侧改革

1. 全面建立医药服务制度体系。建立健全医保目录和支付标准动态调整机制。按照国家和省医保局的统一部署和要求，做好国家药品目录落地实施工作，从整体上提升基本医保的保障能力和水平，更好地满足广大参保人的基本就医需求；

2. 突出加强医疗服务价格管理。一是建立全市医疗服务价格动态调整机制，落实医疗服务价格申报、公示、评审、定价制度，做好目录的更新和维护工作；二是加强医疗服务价格监控管理，与市场监管部门联动，做好医疗服务价格的动态监控，督促医疗机构规范执行医疗服务价格。

3. 加快建立药品耗材供应制度体系。一是做好国家、省组织药品集中采购工作的跟进，选择在我市用量较大的主品规格药品，组织市级单品种集中带量采购工作，扩大降价药品的市场占有率，更多地让利患者；二是贯彻落实中央深改委关于治理高值医用耗材改革精神，积极跟进全省医用耗材采购结果，减轻患者负担；三是与财政、卫健、市场监管部门联动协作，引导医疗机构规范用药，探索完善药品价格集中采购机制和以市场为主导的药品品价格形成机制。

（四）优化医疗保障公共管理服务

1. 着重强化医保信息化建设。统筹开展医疗保障系统全领域信息化建设，全面提升医保工作信息化水平。推进医保信息系统优化和升级，完善医疗保障信息资源库。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。实施“互联网+医保”行动计划，促进医疗保障工作与政务服务网深度融合。

2. 不断推进医疗保险经办专业化，标准化建设。积极推行综合柜员制和“电子社保”，不断优化经办模式和服务手段，提高服务水平，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快完善异地就医直接结算服务，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。进一步完善大病保险、意外伤害保险商保承办运行机制。加强医保系统工作人员业务能力培训，开展一专多能训练。深化医疗保障系统作风建设，建立全市统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

（五）保障措施

强化规划实施意识，健全规划实施体系，加大财政投入，坚持依法行政，加强监测评估，确保规划得到有效实施。

1. 强化组织保障。一是坚持党建引领医保全局工作。坚持政治引领，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，切实做到“两个维护”，认真梳理查处骗保行为、医药价格管理、药品耗材采购、工程建设管理等方面廉政风险点，营造积极向上、风清气正、干事创业的浓厚氛围；二是建立健全医保组织架构体系，合理划分市、县、区医保部门职能职责。同时建立健全相关配套保障措施，通过参加执法人员资格考试、举办业务培训等措施，全面提升医保监督执法人员和待遇审核人员的业务水平。

2. 强化法规制度保障。全面贯彻《社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等医疗保障法律法规，加强执法监督，落实行政执法责任制。坚持行政权力清单和责任清单制度，规范行政审批和行政许可行为。健全依法决策机制，建立部门法律顾问制度。进一步推进规范性文件的法核制度，加强法规规章和规范性文件的清理，积极推行重大决策听证制度。加强行政复议，规范行政应诉行为。加强普法宣传，提高依法行政能力。

3. 强化人才队伍保障。一是加强基层医保队伍建设。通过全面实施网格化管理，探索建立市、县、乡、村四级基层医保队伍全覆盖。以乡镇（街道）、村（社区）为基础，完善乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍，实现监管服务力量向基层倾斜、向群众靠拢；二是定期补充调整市医疗保障高级专家顾问成员，让专家在医保政策制定、政策风险评估、后续评价、打击欺诈骗保等工作中提供优质咨询，协助合理决策；三是推进全市医保从业人员队伍建设，结合医保管理重点工作，邀请专家、知名学者开展医保专业培训，提升医保干部队伍综合素质，打造一支忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的优秀医保队伍。

4. 强化工作经费保障。进一步明确各级政府在医疗保障方面的职责，继续把医疗保障列入公共财政民生工程支出的重点领域，提高医疗保障公共服务的供给能力和均等化水平。探索完善政府购买服务制度机制，加大对重点项目的收入力度，确保医疗保障重大项目的顺利实施。