发文机关铜陵市劳动和社会保障局

发文日期2005年01月07日

时效性现行有效

发文字号铜陵市人民政府令第30号

施行日期2005年01月07日

效力级别地方政府规章

《铜陵市城镇灵活就业人员住院医疗保险暂行办法》已经2004年12月4日市政府第12次常务会议通过，现予公布，自公布之日起施行。

二○○五年一月七日

第一条 为保障灵活就业人员的基本医疗，完善我市医疗保险体系，根据劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 凡具有本市城镇户口，符合法定就业年龄并从事灵活就业的人员，凭本人户口本、身份证、就业登记证及有关证件等办理参加城镇灵活就业人员住院医疗保险和大额医疗统筹保险手续。

第三条 本办法所称灵活就业人员范围是指：

（一）以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；

（二）自由职业者；

（三）自愿参加灵活就业人员住院医疗保险的其他人员。

第四条 灵活就业人员医疗保险实行自愿参加，遵循权利和义务对等、缴费与待遇挂钩的原则。

第五条 参保人员按下列标准缴费：

（一）参保人员以本市上年度职工月平均工资为基数，缴费比例为5%，由个人缴纳。缴费时间，当年参保的，应在参保时一次性缴清当年应缴费用，从第二年起每年的12月25日前一次性缴清下年度医疗保险费用。

（二）参保人员在参加住院医疗保险的同时必须按每人每月10元的标准缴纳大额医疗费用统筹金，方可享受大额医疗费用统筹待遇。

（三）参保人员连续缴费男满30年、女满25年，达到法定退休年龄时不再缴纳住院医疗保险费，改按每人每月缴纳10元医疗统筹补充金。达到法定退休年龄时若累计缴费年限未达到上述规定的，须以本人退休前的缴费基数和缴费比例一次性缴足所缺年限的住院医疗保险费，并按月缴纳10元统筹补充金，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第六条 实行参保人员初次参保享受待遇等待期制度，连续缴纳住院医疗保险费和大额医疗费用统筹金满十二个月后，自第十三个月起享受住院医疗保险和大额医疗统筹保险待遇。

第七条 参保人员从缴费之月起满12个月享受医保待遇后，等待期满发生的住院医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付，超出基本医疗保险统筹基金最高封顶线以上的部分，由大额医疗费用统筹基金支付。根据本办法第四条规定，具体享受医疗保险待遇标准为：

参保人员在享受住院医疗保险待遇时，住院医疗费用（含个人自付部分）达到当年基本医疗保险最高封顶线以上方可享受大额医疗费用统筹保险待遇。个人自付部分的住院医疗费清单、发票等须报医保经办机构审核。连续缴费的第四年享受全额住院医疗保险和大额医疗费用统筹待遇。

第八条 参保人员应连续足额缴纳住院医疗保险费。停缴医疗保险费的，暂停享受医疗保险待遇。在连续中断缴费3个月以内续保的，在补齐中断期间的医疗保险费后，从正常缴费之月起，推迟一个月享受医疗保险待遇，并连续计算缴费年限；在连续中断缴费3个月以上的，补齐中断期间的医疗保险费用，自正常缴费之月起推迟6个月享受医疗保险待遇，缴费年限可连续计算；在连续中断缴费超过6个月续保的，医疗保险待遇按初次参保处理。中断缴费期间发生的医疗费用医保基金不予承担。参保人员累计中断缴费3次的，取消其参保资格。

第九条 住院医疗保险费和大额医疗费用统筹费由地税部门统一征收，劳动保障事务代理机构按规定代为办理参保手续。

第十条 参保人员不设立个人医疗帐户，门诊就诊费用个人自理。患病住院时按医疗保险规定的待遇标准执行。

第十一条 参保前患有本市公布的规定病种及精神分裂症、慢性肾功能衰竭等疾病，在本办法施行一年后（2006年），视基金积累情况，逐步纳入。

第十二条 参保时隐瞒本办法第十一条规定的病种，一经查实，所发生的住院医疗费用医保基金不予承担。

第十三条 参保人员所从事的工作需经常外出的，应到市医疗保险管理中心备案，备案后如在外地抢救住院，可按照基本医疗保险的有关规定享受待遇。病情稳定后应及时转回本市定点医疗机构治疗。

第十四条 交通事故、酗酒、打架斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用医保基金不予承担。

第十五条 参保人员违反医疗保险规定，市劳动保障部门应当责令其限期改正；骗取医疗保险基金的，除追回骗取的医疗保险基金外，停止享受住院医疗保险待遇6至24个月，情节严重构成犯罪的，移送司法机关处理。

第十六条 铜陵县城镇灵活就业人员住院医疗保险办法由县人民政府制定。

第十七条 本办法由铜陵市劳动和社会保障局负责解释。

第十八条 本办法自公布之日起施行。