【发布部门】 合肥市劳动和社会保障局 【发文字号】 合劳社秘[2009]98号
【发布日期】 2009.05.08 【实施日期】 2009.07.01
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 卫生综合规定
合肥市劳动和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗病种有关问题的通知
（合劳社秘【2009】98号）
各有关单位：
为进一步提高我市城镇职工基本医疗保险待遇，保障广大参保职工的特殊病门诊医疗需求，根据合政办[2008]17号文件等相关政策规定，调整我市特殊病门诊有关政策，现就有关问题通知如下：
一、扩大特殊病门诊病种范围
在原有冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）等12种门诊治疗病种的基础上，增加肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等10个门诊治疗病种。
增加的10个病种的申请办法、费用结算方式等相关事宜仍按原合政办[2008]17号文件规定办法执行，并分别规定不同年度最高支付限额，具体门诊年度最高支付限额、门诊定点医疗机构、享受期等规定事项见附表。新增病种的门诊费用由定点医疗机构在年度最高支付限额以下统筹使用，超过年度最高支付限额的费用医疗保险基金不再支付。
二、待遇的享受及调整
（一）一个年度内门诊治疗病种统筹基金起付标准，在职职工为600元，退休及工龄满30年在职职工为400元。参保人员在社区卫生服务中心定点门诊治疗的统筹基金起付标准减半。
（二）同时患有多种特殊病的，医疗保险基金以支付限额最高的病种为基数，每增加一个特殊病种，按该病种年度最高支付限额的60%依次增加支付限额。同时患有冠心病、高血压三期、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全4种病种的两种或两种以上的，以支付限额最高的病种为基数，再增加一个病种年度最高支付限额的30%。
（三）经市医疗保险专家咨询委员会研究决定，调整糖尿病门诊治疗费用年度最高支付限额，在职职工、退休及工龄满30年在职职工由原来的2400元、3000元分别提高为3000元、3600元。
（四）冠心病患者行冠状动脉支架植入手术治疗的，置入支架术后1年内，由本人提出申请，经市医疗保险管理中心组织市医疗保险专家咨询委员会专家审核后，每月在原冠心病门诊待遇的基础上另增加200元门诊限额，待遇享受期为1年，一年后仍按原冠心病门诊待遇享受。
三、特殊病种的管理
（一）享受特殊病门诊待遇的参保人员一个医疗年度内只可选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。因病情变化等原因需住院治疗的，住院当月或次月不享受相应的门诊待遇。
（二）新增病种中丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）实行定点管理，按照诊断或手术后时间核定待遇享受期，并实行年度审核。医疗保险专家咨询委员会专家在审核确认相关特殊病种时，需明确患者所处的治疗周期，以确定其当年享受的年度最高支付限额。
1、丙型肝炎患者门诊使用“α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a”其个人先付的乙类药物自付比例调整为20%、40%，住院使用此两种药物仍按30%、50%个人自付标准执行。丙型肝炎门诊治疗待遇享受期的核定实行治疗效果评价，最长为1年。享受期限分2个治疗周期：第Ⅰ周期（预测期）：0-24周；第Ⅱ周期（治疗期）25-48周。患者在进行干扰素治疗后有效的，在第一治疗周期末的前两周（即治疗第22周），由患者本人提出继续治疗申请，由市医疗保险管理中心组织医疗保险专家咨询委员会专家对患者干扰素α治疗效果进行评价，治疗有效的可延续治疗，无效或治愈的，不再延续治疗。
2、肝移植术后、造血干细胞移植术后的患者门诊使用“他克莫司”其个人先付的乙类药物自付比例调整为20%，住院使用此药物仍按30%个人自付标准执行。参保人员在享受门诊治疗时，应按照医嘱定期进行免疫抑制剂浓度测定检查，根据检查结果合理使用药品剂量，不进行免疫抑制剂浓度测定的人员，医保统筹基金不再支付其门诊费用。
3、前列腺癌（内分泌治疗）的患者门诊使用“比卡鲁胺”药物时，个人先付的自付比例调整为20%，住院使用此药物仍按30%个人自付比例执行。参保人员需按照医嘱定期检查血清前列腺特异抗原（血清PSA）检查，由经治医师根据检查结果合理用药，不符合继续用药指征的人员应停止用药，否则医保统筹基金不予支付相应费用。
四、各门诊治疗病种准入标准、诊疗项目和用药目录详细内容，请浏览市劳动和社会保障局网站（www.ahhfld.gov.cn）。
五、本通知自2009年7月1日起执行。
附件：1、新增特殊病年度最高支付限额、定点医疗机构及享受期
2、新增城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准诊疗项目及用药目录
合肥市劳动和社会保障局
二〇〇九年五月八日
附件1：
新增特殊病年度最高支付限额、定点医疗机构及享受期
病种
年度最高支付限额
定点医疗机构
享受期
肝豆状核变性
2520元
所有城镇职工定点医疗机构
长期
慢性心力衰竭
在职人员2400元，退休及工龄满30年人员3000元
所有城镇职工定点医疗机构
长期
慢性肾功能不全
在职人员2400元，退休及工龄满30年人员3000元
所有城镇职工定点医疗机构
长期
癫 痫
2000元
所有城镇职工定点医疗机构
长期
膀胱肿瘤（灌注治疗）
第一年9000元，第二年6600元
所有三级医院及市三院
2年
甲状腺功能亢进
第一年2400元，第二年1200元
所有城镇职工定点医疗机构
2年
丙 型 肝 炎
34200元
省立医院、安医附院、市传染病医院
6个月
最长1年
肝移植术后
术后一年内52200元，术后第二年及以后26400元
省立医院、
安医附院
长期，需年审
造血干细胞移植术后
术后一年内33000元，术后第二年23100元，术后第三年为16200元
省立医院、
安医附院
3年，需年审
前列腺癌
（内分泌治疗）
16800元
所有三级医院及市三院
2年，需年审
附件2：
新增城镇职工基本医疗保险门诊特殊病
准入标准、诊疗项目及用药目录
肝豆状核变性
【准入标准】
1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。
2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。
3、血清铜蓝蛋白＜200mg/L或铜氧化酶＜0.2活力单位或血清铜水平下降（男＜11.0umol/L，女＜12.6umol/L，儿童＜12.6umol/L）。
4、24h尿铜＞100ug。
5、肝铜含量＞250ug/g（干重）。
临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。
关于执行以上标准的说明：
1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。
2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。
3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。
4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。
【诊疗项目】
1、血、尿、大便常规＋隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。
2、24h尿铜。
3、眼科裂隙灯检查。
4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2-3 次）。
【用药目录】
1、驱铜药物
青霉胺 二巯丁二酸胶囊
2、保肝药物
硫普罗宁 多烯磷脂酰胆碱 谷胱甘肽 葡醛内酯
3、升白细胞药物
维生素B4 肌苷片 利血生 地榆升白片
4、中药制剂
以上药物门诊治疗仅限于口服药物。
慢性心力衰竭
【准入标准】
凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”
关于执行以上标准的说明：
1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。
2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。
【诊疗项目】
慢性心力衰竭门诊常规检查项目
1、血常规、尿常规、血电解质（K＋、Na＋、Cl－）。
2、心电图（每年六次以下）。
3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。
4、心脏超声（每年一次）。
【用药目录】
1、β受体阻滞剂
美托洛尔 卡维地洛
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
卡托普利 依那普利 培哚普利 贝那普利 雷米普利 福辛普利
3、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
厄贝沙坦 厄贝沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦 氯沙坦钾
4、利尿剂
氢氯噻嗪 呋噻米 螺内酯
5、硝酸酯类
硝酸甘油 单硝酸异山梨酯
6、磷酸二酯酶抑制剂
米力农
7、长效CCB
非洛地平缓释片 苯磺酸氨氯地平
8、中成药（只能选择一种）
补心气口服液 心通口服液 速效心痛滴丸 速效救心丸
复方丹参滴丸 稳心颗粒
9、中草药
慢性肾功能不全
【准入标准】
临床确诊的慢性肾脏病Ⅲ期（GFR＜ 60ml/min/1.73m2）以上的患者，并且病程大于或等于3个月。具体标准如下：
1、肾脏病理学检查异常
2、 肾损伤的指标：
尿成分异常（蛋白尿、血尿）或肾脏影像学检查异常
关于执行以上标准的说明：
1、慢性肾脏病诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料
2、相关的原始资料：肾小球滤过率、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超、CT等；或肾脏病理资料。
【诊疗项目】
慢性肾脏病常规检查项目
1、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、血常规、尿常规、尿蛋白分析。
2、全胸片X线检查
3、泌尿系B超检查
【用药目录】
1. 糖皮质激素
泼尼松
2. 细胞毒药物
环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片
3. 抗血小板药物
双嘧达莫
4. 血管紧张素转换酶抑制剂
卡托普利、依那普利、
5．钙拮抗剂
尼群地平
6.ß受体阻滞剂
美托洛尔
7. α受体阻滞剂
哌唑嗪
8．中枢性降压药
可乐定
9.利尿剂
氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯
10.延缓慢性肾衰竭的治疗
骨化三醇
11.中草药
癫痫
【准入标准】
1、各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要服药治疗者；
2、经二级或二级以上医院确诊并提供相关病历和脑电图资料。
【诊疗项目】
1、血常规、肝功能
2、脑电图，CT（每年一次）
【用药目录】
1、丙戊酸钠
2、卡马西平
3、苯巴比妥
4、苯妥英钠
5、氯硝西泮
膀胱肿瘤（灌注治疗）
【准入标准】
1、膀胱镜活检或电切术后病理诊断为膀胱肿瘤
2、肾盂、输尿管癌行半尿路切除术后
关于执行以上标准的说明
1、膀胱肿瘤诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告
2、肾盂、输尿管癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告
3、执行期为术后2年内
【诊疗项目】
1、尿常规、尿细胞学检查、血常规、肝肾功能
2、泌尿系B超（每年6次以下）
3、膀胱镜检查（每年4次以下）
4、膀胱灌注：1次/周*6，后改为1次/月*2年
【用药目录】
1、免疫增强剂
白介素-Ⅱ
2、化疗药物
丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱
甲状腺功能亢进症
【准入标准】
1、符合甲状腺功能亢进诊断标准。
2、除外亚急性甲状腺炎症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎症和甲状腺高功能腺瘤。
说明：1.甲亢诊断需要三级医院出具诊断证明。
2.需要三级医院出具T3T4（或FT3FT4）TSH检验报告。
3.2年以后需继续治疗患者需要重新申请。
【诊疗项目】
1、T3、T4、TSH或FT3、FT4、TSH、甲状腺抗体（甲状腺微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体，TRAb，TSI）
2、甲状腺131碘吸收率
3、血常规
4、肝功能
【用药目录】
1、抗甲状腺药物：甲巯咪唑、卡比马唑、丙基硫氧嘧啶
说明：有药物性甲减或严重突眼患者可以加干用甲状腺片或左旋甲状腺素片。
2、预防或治疗白细胞减少药物：维生素B4、利可君、强的松
3、控制心室率药物：普奈洛尔、美托洛尔
4、保肝药：护肝片
丙型肝炎
【准入标准】
抗-HCV和HCV RNA阳性，ALT升高或正常者。
【诊疗项目】
1、血常规（每月一次）
2、肝功能和HCV RNA检测 （每三月一次）
3、 AFP和肝胆脾B超（黑白超） （每六月一次）
【用药目录】
1、α-干扰素或聚乙二醇干扰素α-2a（二者选一）；
2、利巴韦林
3、甘草酸二铵 护肝片
肝移植术后
【准入标准】
1、合肥市享受基本医疗保险的患者行同种异体尸肝或者活体肝移植术后需抗排异治疗者；
2、患者必须提供有效的肝移植手术的相关医疗文件；
【诊疗项目】
1、血（尿）常规、肝肾功能、血脂检查、肝炎病毒检查、血糖等；
2、免疫抑制剂浓度测定；
3、B超；
4、肝穿刺及病理检查。
【用药目录】
1、他克莫司，环孢素，吗替麦考酚酸酯，泼尼松；
2、复方利血平鞍苯蝶定、复方硫酸双肼屈嗪、硝苯地平、拉米夫定、熊去氧胆酸、护肝片、乳果糖、奥美拉唑。
造血干细胞移植术后
【准入标准】
1、同胞异基因造血干细胞移植术后
2、非血缘造血干细胞移植术后
⑴非血缘脐血造血干细胞移植术后
⑵非血缘骨髓造血干细胞移植术后
⑶非血缘外周血造血干细胞移植术后
⑷非血缘骨髓联合外周血造血干细胞移植术后
3、 半相合型造血干细胞移植术后
关于执行以上标准的说明：
造血干细胞移植术后诊断须三级甲等医院出具的住院资料。
【诊疗项目】
造血干细胞移植术后门诊常规检查项目
1、血常规、肝功能、CMV-DNA、环孢素浓度测定、血生化、免疫球蛋白、细胞免疫功能测定、血型鉴定（免疫学检查）、病毒检测（甲肝、乙肝、丙肝、EB病毒等）
2、骨髓细胞形态学（移植后一年内六次）
3、骨髓白血病染色体，骨髓融合基因（移植后一年内六次）
【用药目录】
1、免疫抑制药物
环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯
2、肾上腺皮质激素
甲泼尼龙、泼尼松、强的松龙、地塞米松
3、免疫调节药
乌苯美司
4、抗真菌药
伊曲康唑、氟康唑
5、保肝药
护肝片、熊去氧胆酸、甘草酸二铵、垂盆草
6、护胃和胃肠动力药
雷尼替丁、奥美拉唑、莫沙必利、硫糖铝、多潘立酮
7、 抗生素
头孢拉定、头孢呋辛、环丙沙星、阿莫西林－克拉维酸钾、莫西沙星、复方新诺明、阿奇霉素、红霉素、乙酰螺旋霉素
8、抗病毒药物
利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦
9、外用药
氯霉素滴眼液、阿昔洛韦滴眼液、金霉素软膏、碘甘油
透明质酸钠眼药水、可的松软膏、炉甘石洗剂
前列腺癌（内分泌治疗）
【准入标准】
临床确诊前列腺癌患者符合以下标准之一的为前列腺癌内分泌治疗
1、前列腺穿刺活检或前列腺电切术后病理诊断为前列腺癌。
2、无法耐受前列腺穿刺活检的患者（年龄＞80岁或有严重心肺脑疾病），须同时符合以下3项结果：PSA＞10ng/ml；直肠指检可触及质硬结节；B超或MRI提示前列腺占位
3、前列腺癌根治性切除术后生化复发（PSA＞0.2ng/ml）
关于执行以上标准的说明
1、前列腺癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告
2、前列腺癌必须同时具备以下2项条件（1）PSA＞10ng/ml；（2）影像学检查发现肿瘤突破包膜或盆腔内有肿大淋巴结或发现有远处转移；
3、临床诊断为前列腺癌的患者因身体状况而无法进行前列腺穿刺活检，必须提供（1）二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）动态心电图、超声心动图和X线检查证实有严重的心血管疾病（3）肺功能、血气分析和全胸片检查证实有严重肺功能衰竭；（3）CT或MRI检查证实有脑出血或脑梗塞并处于恢复期（半年内），
4、前列腺癌根治性切除术后复发必须具备以下2项条件（1）提供二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）术后至发病时的连续PSA检查化验单（5次以上）
【诊疗项目】
1、血PSA、fPSA；血常规；肝肾功能、血糖、电解质；血睾酮（每年6次以下）；
2、泌尿系B超（每年4次以下）
3、全身骨扫描（每年1次）
4、全胸片（每年4次以下）
【用药目录】
1、黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）药物
醋酸戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林
2、抗雄激素药物
比卡鲁胺，氟他胺，醋酸甲地孕酮
3、保护肝功能类药物
护肝片
4、预防、治疗骨转移、骨质疏松类药物
骨化三醇
