【发布部门】 合肥市城镇居民基本医疗保险工作领导小组 【发布日期】 2007.12.05
【实施日期】 2007.12.05 【时效性】 现行有效
【效力级别】 地方规范性文件 【法规类别】 人事综合规定

合肥市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室关于少年儿童、在校学生以及18周岁以下参保居民特大病门诊治疗有关问题的通知

各参保单位、各定点医疗机构：
　　根据《关于调整城镇居民基本医疗保险部分待遇的通知》（合居医保[2007]4号）的规定，现就少年儿童、在校学生以及18周岁以下的参保居民因患血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，经住院治疗后仍需门诊治疗的有关问题通知如下：

　　1、少年儿童、在校学生以及18周岁以下的参保居民，因患有血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤三种疾病之一，经住院治疗后仍需门诊治疗的，一个年度内可选择一家定点门诊医疗机构，享受门诊补助政策。

　　2、申请人持《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》（下载网址：www .ahhfld .gov .cn ）、《合肥市城镇居民基本医疗保险卡》、住院医院的出院小结和病历，到市医疗保险管理中心申报。经核准后次月，可持《合肥市城镇居民基本医疗保险卡》到所选定的定点医院门诊治疗，其治疗符合城镇居民基本医疗保险支付范围的费用，个人承担50%，基金承担50%，基金年最高支付限额为2500元，限额以上部分由个人承担。

　　3、下年度仍需门诊治疗的，应在每年的5月底之前持《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》，经原住院医疗机构签署意见后，到市医疗保险管理中心复核，未经复核的，其门诊特大病治疗费用医保基金不予以支付。

　　4、各定点医院应据实与参保人员进行医疗费用结算，实时向市医疗保险管理中心传送医疗及费用数据，并建立管理台帐。

　　5、市医疗保险管理中心应对定点医院上传得数据及时审核，并与次月按规定将应由基金支付的费用拨付给定点医院。

　　附：《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》

合肥市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室
二〇〇七年十二月五日

　　合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表

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│　 姓 名　　│　　　　　　│　　性别　　│　　　　　　│ 出生日期 │　　　　　　│
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│　家庭地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　　│
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│所在社居委或│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│医疗保险卡│　　　　　　│
│　学校名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 编号　 │　　　　　　│
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│申请病种名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 选择定点医疗机构名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│住院医院经治医生意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│签名:　　　 │ 医院盖章：　　　　　　　　　 年　 月　　 日　　　　│
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