【发布部门】 合肥市卫生局 【发文字号】 卫监督[2006]221号
【发布日期】 2006.05.29 【实施日期】 2006.05.29
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 中医管理
　　
合肥市卫生局关于对全市医疗机构开展打击非法行医和传染病防治综合执法检查的通知
(卫监督〔2006〕221号)

各县（区）卫生局、市卫生局卫生监督所、各级各类医疗机构：

　　为认真贯彻执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《血站管理办法》、《合肥市传染病收治管理办法》等法律、法规，根据安徽省卫生厅（皖卫监〔2006〕50号《关于开展医院感染管理专项执法检查的通知》的要求和合肥市2006年专项检查计划安排，进一步加强我市医疗机构规范执业及传染病防治工作，保障人民身体健康，我局决定自2006年5月30日起在全市组织开展对各级各类医疗机构执业资格、执业范围及医务人员的执业资格、执业注册及传染病收治、防治的综合执法检查。现将有关事项通知如下：

　　一、执法检查对象及职责分工

　　按照属地和分级管理的原则，由市卫生局卫生监督所负责监督检查市卫生行政部门发证的医疗机构，并组织对县区检查的单位进行督查；县（区）卫生监督所负责检查辖区内县（区）卫生行政部门发证的各级各类医疗机构。医疗机构的本底数量以2006年4月30日各卫生行政部门发证单位数为准，监督覆盖率100%。

　　二、执法检查内容

　　（一）检查医疗机构执业行为（检查表见附件1），重点检查：

　　1、《医疗机构执业许可证》是否过期、失效的；

　　2、诊疗活动是否超出登记的诊疗科目范围；

　　3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记的；

　　4、是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的名义开展诊疗活动的；

　　5、是否存在登记注册服务对象为内部职工，但未经许可和变更登记擅自向社会开放；

　　6、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”；

　　7、是否存在发布非法医疗广告；

　　8、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及《母婴保健技术考核合格证》开展母婴保健服务的。

　　（二）检查传染病防治管理情况。重点检查：1、检查医疗机构、疾病预防控制中心传染病疫情报告管理的执行情况。对医疗机构重点检查内科、儿科、检验科等科室的传染病登记、报告情况，并检查传染病人是否存在漏报、缓报、谎报情况；对疾病预防控制中心重点检查传染病疫情报告管理情况（具体检查内容见附件2、3）；2、疫情信息网络报告系统运行情况；3、疫情信息监测与分析情况；4、医疗机构感染性疾病科的设置及预检分诊工作开展情况；5、检查医疗机构、疾控中心疾病监测情况。主要检查监测点医院和区县疾控中心是否按照规定做好不明原因肺炎、传染性非典型肺炎、人禽流感和流感等疾病的监测和报告工作。6、传染病收治规范情况。

　　（三）消毒隔离制度执行情况。重点检查：1、医院感染管理组织、专职人员及培训情况；2、手术室、供应室、口腔科、注射室、检验科、内镜室等重点科室医院感染管理规范；3、检查医疗机构消毒产品使用情况。主要检查医疗机构使用的消毒剂、消毒器械卫生许可批件持证情况，使用的消毒产品标识标签（说明书）内容是否符合要求； 对医疗机构中使用的所有取得卫生部消毒剂卫生许可批件的消毒产品进行抽检，每件消毒剂抽检同一批号且未开封的产品4件， 检测消毒剂主要有效成分的含量。4、消毒供应室合格证和内镜清洗消毒技术及管理检查验收合格证。5、开展消毒与灭菌效果监测情况。

　　（四）病原微生物实验室的生物安全情况。主要检查二、三级医疗机构和疾控中心病原微生物实验室的硬件设施、布局情况，同时检查菌种、生物阳性标本保存和管理及废弃标本、实验材料处理等情况。

　　（五）医疗废物管理情况。重点检查：1、医疗废物管理组织、制度及应急预案的制定；2、医疗废物分类收集情况；3、医疗废物包装物、运输、处理是否符合规定；4、暂时贮存间是否符合卫生要求；5、交接登记情况，检查环保出具的收验单；6、个人防护及培训情况。

　　（六）临床用血管理。重点检查：1、血液的贮存情况；2、配血检测及发放管理情况。

　　三、检查方法

　　执法检查采取检查现场、查看相关资料及填写检查表等方法。在检查中发现被查单位存在的违法违规行为，卫生行政部门当即依法立案查处。

　　四、执法检查时间

　　此次执法检查时间从2006年5月底开始至10月中旬结束。

　　（一）准备和自查阶段：5月底至6月初

　　1、各县区卫生局要根据本通知的精神结合实际制定实施方案和行动日程，并对监督执法人员开展培训，统一认识，认真执行通知各项要求。

　　2、各医疗机构根据本通知的检查内容开展自查，对发现的违法违规行为进行整改。

　　（二）检查实施阶段：市卫生局卫生监督所和各县区卫生局9月底前完成对辖区内医疗机构的综合执法检查。并于10月10日前将执法检查总结（包括出动人次数、检查结果、发现问题、跟踪复查情况以及采取的措施和建议等情况）及检查表格上报市卫生局卫生监督所，市卫生局卫生监督所将全市材料及总结汇总后报市卫生局备案。（联系人：市卫生局卫生监督所医疗机构、传染病防治监督科；联系电话及传真：2182510； E-mail： hfwj@163.com）全部执法检查结束后将在全市通报反馈检查结果。

　　（三）市卫生局将对全市执法检查情况进行督查，重点督查行政处罚及医疗机构整改措施的落实情况。

　　五、工作要求

　　（一）各县区卫生行政部门要根据辖区的特点，制定切实可行的具体工作实施方案，充实执法检查队伍，对参加本次执法行动的卫生监督员做好动员和培训工作，以明确职责、掌握实施要求，确保工作落实到位。

　　（二）各级各类医疗机构要依法执业，规范诊疗行为。各级各类医疗机构法人代表是医疗机构依法规范执业的第一责任人，要切实承担起管理职责，开展自查自纠，规范诊疗行为，坚决纠正违法违规行为。要严格执行国家法律、法规和各项管理制度、诊疗技术操作规范，加强医院感染管理，开展医院感染监测，严格消毒药械索证制度，防止医院感染特别是医源性感染的发生，确保医疗安全。

　　（三）各级卫生行政部门要严格执法，认真查处违法违规行为。要严格按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等法律法规及有关规定，重点开展对非法行医和医疗机构聘用非医务人员行医、出租科室、外包科室的治理整顿。对未经执业注册、未取得《医师执业证书》人员行医的、对聘用上述人员行医或出租诊室、外包科室的医疗机构，要依法予以查处，并追究有关责任人的责任。构成犯罪的，要依法移送司法机关追究刑事责任。对纵容、庇护甚至直接参与违法活动的人员和医疗机构负责人，要及时移送纪检监察部门处理；涉嫌犯罪的移送司法机关查处。

　　（四）各级卫生行政部门及卫生监督执法机构要切实履行法律赋予的监管职责，责任到人，建立起相应的工作责任制度和责任追究制度，对在打击非法行医专项行动中医疗机构有令不行、有禁不止的，以及卫生行政部门和卫生监督机构工作人员失职、渎职、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，市卫生局将严格按照《卫生部关于打击非法行医专项行动责任追究的意见》及《合肥市卫生局卫生监督行政执法责任制》的规定，严肃追究有关人员的相关责任。

　　附件

　　1、医疗机构执业情况检查表

　　2、医疗机构传染病防治情况检查表

　　3、医疗机构医疗废物现场检查表

　　4、病原微生物实验室现场检查表（略）

　　5、医疗机构消毒隔离制度执行情况检查表（略）

　　6、疾病控制机构传染病防治情况检查表（略）

　　7、医疗机构临床用血检查表（略）

　　8、医疗机构执业监督检查结果汇总表（略）

　　9、医疗机构传染病防治检查结果汇总表（略）

　　10、医疗机构案件查处情况汇总表（略）
合肥市卫生局
二ＯＯ六年五月二十九日

　　附件1
医疗机构执业情况检查表

　　单位名称：　　　　　　类别：　　　　　　　　 地址：　　　　　　　　　　　　　 负责人：
　　电话：　　　　　　　　医务人员人数：

　　1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》　　（是　 否）

　　2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动　（是　否）

　　如是：超科目为：

　　3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记　　　　　 （是　否）

　　4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”　　　　　　　　　　　　（是　否）

　　如是，出租科室为　　　　　　　 ；违法收入为

　　5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记　　　　　　　　　　　　（是　否）

　　抽查　　人，未变更登记的有　 人

　　6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作的　　　　　　　　　　　 （是　否）

　　抽查　　人，非卫生技术人员　　人

　　7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放

　　（是　否）

　　8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”　　 （是　否）

　　9、是否存在非法刊播医疗广告　　　　　　　　　 （是　否）

　　非法医疗广告的名称　　　，刊播报纸

　　10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务　　　（是　否）

　　11、是否存在非法接生　　　　　　　　　　　　　 （是　否）

　　12、是否利用B超鉴定胎儿性别　　　　　　　　　 （是　否）

　　被检查人：　　　　　　　　　　　　检查人员：

　　检查日期：

　　附件2
合肥市医疗机构传染病防治工作检查表

　　单位　　　　　　　　　　地址

　　法人代表：　　　　　　 负责人：　　　　　 联系电话：

　　一、 传染病疫情报告

　　（一）是否建立疫情管理组织（查阅成立突发公共卫生事件和传染病疫情组织的文件、成立医疗应急救治队伍的文件）：是　 否；

　　（二）是否建立健全突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度、预检分诊制度、首诊负责制度、门诊工作日志制度、自查制度、奖惩制度、培训制度：健全、不健全

　　（三）疫情报告管理

　　1、设置预防保健科或专（兼）职人员：有　 无，人数：　 ，专业培训人数：　　　负责人：

　　2、医院内部传染病卡填写、收集、核实、上报的流程：

　　3、门诊日志项目齐全（门诊日志和登记簿的内容有病名、患者姓名、性别、年龄、初/复诊、职业、居住地点、发病时间、就诊时间、报告时间、和就诊医师等）：齐全　 不齐全

　　4、防保科传染病总登记簿：有、无，与责任报告人之间交接记录：有、无，

　　专用于网络直报/传染病疫情管理的主要设备：　　　　　　　　　　　　。

　　疫情管理人员向县区CDC传送传染病报告卡的记录：有、无。

　　5、疫情报告自查记录：有、无，频次：　　　，奖惩记录：有、无

　　6、县区CDC对你医院进行的传染病漏报告调查：有、无，调查结果：

　　7、现场随机抽查5例传染病病例与登记簿核对：报告　 例，漏报　 例，缓报　 例、瞒报　 例、谎报　 例。

　　二、医疗救治及疫情控制

　　1、设立预检分诊点或感染性疾病科：有、无，

　　2、感染性疾病科门诊设置：（传染科、肝炎、肠道、发热门诊整合）

　　①选址、设计合理（与普通门诊分开）：是　否

　　②挂号、收费独立（与普通门诊分开）：是　否，

　　③呼吸道（发热）和肠道疾病候诊、药房（或药柜）、治疗室、检验、放射、观察室等分开：是　否，缺少　　　　　　　　　　　　　　　　 ，④肠道专用厕所：有　 无

　　⑤诊室内空气消毒设备：有　 无，流动水洗手设施：有　 无，干燥设施：有　无

　　⑥必要的医疗、防护设备和设施：有　无，数量：

　　⑦感染性疾病患者就诊流程是否合理：是　否，

　　⑧各科室的医师在接诊中询问病人有关的流行病学史、职业史进行预检：有　无，对接诊处采取必要的消毒措施：有　无。

　　三、培训：开展对医务人员传染病防治相关法律法规、消毒隔离及传染病防治知识、技能的培训：有　无，每年培训档案： 有、无，培训对象及人数：

　　现场抽查管理、临床、院感、疫报人员进行相关知识的考核（考试）。

　　被检查单位人陪同人员：　　　　　　　　　　　　检查人员：　　　　　　 检查日期：

　　附件3
合肥市医疗卫生机构医疗废物执法检查表

　　单位：　　　　　　　 地址　　　　　　 法人代表/负责人：　　　　　　 联系电话：

　　1、建立医疗废物管理组织：（有　无）；　 管理科负责人姓名　　　　　 电话

　　2、第一责任人是否为法人代表或主要负责人（是　否）

　　3、建立医疗废物管理意外事件应急预案 （有　　无）

　　4、建立医院医疗废物管理规章制度：临床科室医疗废物管理制度 （有　 无）

　　医技科室医疗废物管理制度 （有　 无）；医疗废物院内分类收集运输管理规定 （有　 无）；

　　医疗废物集中存放场所管理规定（有　 无）；相关工作人员的职业卫生安全防护制度 （有　无）

　　5、产生地医疗废物处置工作流程（图或文字）（有　无）

　　6、相关人员法律规范知识培训计划（有　 无）及落实：

　　培训档案：（有、 无）；培训人数及对象：　　　　 ；“医疗卫生机构医疗废物管理办法”（有　 无）

　　7、医疗废物是否按医疗废物分类目录进行分类（是　 否）：

　　专用包装物：感染性废物（　　 色）　　　　　　 损伤性废物：

　　盛装医疗废物的包装物有无警示标识及中文标识：有　　无）

　　标识中有医疗废物产生单位（有　　无）　　　　　产生日期（有　　无）

　　传染病医院及病区生活垃圾（　　 色）

　　8、医疗废物交接登记：科室登记本（有　无）；登记内容来源、 种类、 重（数）量、 交接时间、 去向、 经办人签名齐全（是　否）。

　　9、运送：固定时间和路线（是　否）；专用运送工具（有　无）；运送工具的清洗消毒（是　 否）

　　10、暂时贮存间：专（兼）职管理人员（有、 无）；医疗废物警示标识（有、无）；

　　“禁止吸烟、饮食”的警示标识（有、无）；防鼠（有、无）； 防蚊蝇（有、无）；防蟑螂（有、无）；

　　远离医疗区（是　否）、 食品加工区（有　无）、生活垃圾（有　无）

　　11、转移联单保存　（时间：200　 年　 月 --200　年　 月　日

　　12、防护用品：防护帽 （有　无）； 防护眼镜（有 无）；连衣裤（有　无）；工业围裙（有 无） ；

　　工业用靴（有 无）；可呼吸的面罩 （有　无）；用后可弃手套（医务人员）（有　无）

　　用于沉重的任务的手套（处理废物的工人）（有　　　 无）

　　13、自行处置医疗废物的（看记录）：

　　医疗废物消毒（是　 否）；毁形（是　否）；焚烧（是　 否）消毒后填埋（是　否）。

　　14、医院污水处理系统（有　无）；污水处理方式：

　　总余氯：连续处理装置的污水，每日检测　 次；间歇式处理装置的污水，每次排放前检测（是　否）

　　粪大肠菌群：每月监测不得少于1 次（是　否）。

　　致病菌：监测沙门氏菌每季度不少于1 次（是　否）； 志贺氏菌每年不少于2 次（是　否）。

　　结核杆菌：结核病医疗机构检测。

　　理化指标：pH 每日监测不少于2 次（是　否），COD 和SS 每周1 次（是　否），其他污染物每季度监测不少于1 次（是　否）。

　　被检查单位陪同人：　　　　　　　　 检查人：

　　检查日期：