【发布部门】 安徽省卫生和计划生育委员会 【发文字号】 卫农秘[2014]292号
【发布日期】 2014.09.01 【实施日期】 2014.09.01
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 卫生综合规定

安徽省卫生计生委关于印发安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案的通知
（卫农秘〔2014〕292号）

庐江、太和、天长、桐城、怀宁、宁国县（市）卫生局，新农合经办机构：

现将《安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案》印发给你们，请参照本指导方案制定本县（市）临床路径管理试点病种按病种付费实施方案，并在2014年度9月份开始实施。

安徽省卫生计生委

2014年9月1日

安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案

根据国家医药卫生体制改革的有关要求，为推进县级公立医院临床路径管理试点，改革新农合支付方式，控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，结合我省实际，经研究决定，2014年度在全省选择9所县级医院开展临床路径管理示范创建工作并开展新农合按病种付费支付方式改革，特制定本指导方案。

一、试点病种及试点医院

经遴选，将181个病种列入县级医院临床路径管理试点范围。临床路径管理试点病种、按病种付费病种及首批执行医院名单见附件1。试点县级医院包括： 庐江县医院、太和县医院、天长市医院、桐城市医院、怀宁县医院、宁国市医院、庐江县中医院、太和县中医院、天长市中医院。各试点医院开展临床路径管理试点病种数为50-80个，其中包括至少5个以上的产科病种。在本指导方案基础上，鼓励各县（市）扩大临床路径管理下的按病种付费病种范围。

二、按病种付费常见病费用新农合基金支付办法

（一）同时符合以下条件，执行按病种付费。

1．患者须参加新农合并在试点县级医院住院治疗。

2．患者主要疾病诊断及治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症费用，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。

3．在15天内， 已执行按病种付费患者因同一疾病再次住院，由收治医院免费予以治疗。

（二）以下情况，不执行按病种付费。

1．主要疾病诊断或主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按原新农合补偿方案补偿。

2．主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按原新农合补偿方案补偿。

（三）定额标准及新农合基金支付定额。

1．主要参考2013年度试点县级医院各病种平均费用水平以及临床路径管理下的合理成本等因素，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。以后随实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。

各病种指导定额标准见附件1，各地结合实际可以向下浮动。备注标有“★”的病种，三级医院可以在指导定额标准的基础上向上浮动10-20个百分点；备注标有“△”的病种，因涉及意外伤害、住院分娩、整形等特殊情况，暂不实行按病种付费。

2．基金付费。按照前款确定的定额标准及新农合基金支付比例，确定各病种新农合基金支付定额，新农合基金实行定额支付（又称“打包”付费）。

新农合基金支付比例在普通住院按项目付费结算实际补偿比的基础上适当提高，原则上确定为70%。各地根据基金承受能力和本地实际可上下浮动5-10个百分点。但不能低于现有实际补偿比。

3．患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者规定的自付比例（原则上为30%，可上下浮动5-10个百分点），支付个人承担的费用。但不能高于现有的自付比例或金额。

4．按病种付费，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制，不设起付线。

5．对按病种付费特殊病例的规定。

特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。

特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照规定的基金支付比例，另外追补给试点县级医院。

特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的，按照相关费用最高的病种，新农合基金定额支付。

三、住院与报销

（一）住院。患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口本）等到试点县级医院就诊，医院审查患者参合身份与实际年龄，对符合按病种付费范围内的住院患者，标注“县定临床路径管理且按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。

（二）报销。患者出院时，一律实行即时结报，县级医院HIS系统应选择“县定临床路径管理且按病种付费”补偿类型和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

四、浮动结算

（一）费用申请。试点县级医院按季度申请“县定临床路径管理且按病种付费”垫付费用结算。

（二）费用审核。各相关县（市）新农合经办机构，按相关规定，认真审核试点县级医院申请的“县定临床路径管理且按病种付费”垫付费用。

（三）浮动结算。各相关县（市）新农合经办机构，每季度对试点县级医院临床路径管理情况进行考核（见附件2），计算考核分值，实行临床临床路径管理挂钩的浮动结算。

某季度某县级医院“县定临床路径管理且按病种付费”实际结算额＝经审核确认“县定临床路径管理且按病种付费”垫付费用×临床路径管理考核得分/100。

五、其它要求

（一）各相关县（市）新农合经办机构须严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号），认真审核县级医院按病种付费执行情况。对有串换诊断、分解住院、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。

（二）各临床路径管理试点县级医院须严格执行临床路径管理规定，努力提高入径率与完成率，规范诊疗行为，保证医疗质量和安全。

（三）各相关县（市）新农合经办机构要广泛宣传、告知、解释试点县级医院临床路径管理病种按病种付费政策，负责审核与结算新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付垫付资金。

附件：

1．安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导定额标准

2．县级医院临床路径管理考核表