工伤赔偿起诉状范本 

原告：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人， 

住址 ： _________________，联系电话：____________。 

身份证： 

被告：___________有限公司 

住所： 

法定代表人： ___________联系电话：______________。 

诉讼请求：  

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元； 

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）； 

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）； 

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元； 

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元； 

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。 

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。 

事实与理由： 

_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。 

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。 

此致

________人民法院 

具状人：______________ 

_____年_____ 月_____日