刑事审判参考（2019.10 总第117辑）

［第1286号］连某1故意杀人案-如何结合临床诊断证明和司法精神病鉴定意见准确认定被告人作案时的刑事责任能力

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一、主要问题

临床诊断证明与司法精神病鉴定意见中关于被告人精神状态的判断不一致时，如何认定被告人作案时的刑事责任能力?

二、裁判理由

刑事责任能力是指行为人能够辨认或者控制自己行为，并对自己行为负责任的能力。刑法第十八条规定∶精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任；间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任；尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。对于有精神障碍的行为人，在医院临床诊断或司法鉴定过程中，可能会因诊断或鉴定角度不同、侧重点不同而得出不同的结论。而且，临床诊断和司法鉴定的思路、方法不同∶临床诊断往往是“有病推定”，检查患者或者查看病历时会搜索有病依据；而司法鉴定则是“无病推定”，需全面搜集并审查判断患者的所有情况，审查案情的全部材料，而临床诊断则没有这一过程。故临床诊断结果和司法鉴定意见可能不相一致。当二者关于被告人精神状态的判断不一致时，法官要严格、审慎审查，结合相关证据准确认定被告人作案时的刑事责任能力。

本案中，被告人连某1作案前曾在其家人劝说下到上海市精神卫生中心进行了为期2个多月的精神疾病方面的治疗，被诊断为持久妄想性障碍，作案时距出院10天时间。浙江省立同德医院在连某1归案后对其进行司法精神病鉴定，认为连某1患有疑病症，未达到妄想的程度；作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力。可见，连某1所患是持久妄想性障碍还是疑病症，医院诊断结果与司法鉴定意见并不一致。这就需要法官根据两种精神障碍的不同特征，结合被告人的具体症状作出判定。本案复核阶段，法官曾两次当面提审连某1，并邀请精神病学专家面对面观察其精神状态，还多次就本案涉及的精神病学方面的专业性问题咨询权威专家，组织专家论证，进行全面、审慎的审查。一般而言，对精神障碍者刑事责任能力进行判断分两个层次∶第一层次是判断行为人是否有精神障碍，及患有何种精神障碍；第二层次是进一步判断行为人是否因精神障碍而致辨认或者控制行为的能力减弱或丧失。结合本案分述如下∶

（一）连某1患有属于轻度精神障碍的疑病症，而非持久妄想性障碍首先，持久妄想性障碍和疑病症的相同之处是患者均怀疑自己患有严重疾病，但二者存在本质区别∶持久妄想性障碍又称偏执性精神病，属精神病性障碍，主要特征是患者头脑中存在某些根深蒂固的错误观念，表现为没有事实基础的长期持续性妄想，临床常见被害妄想和关系妄想。疑病妄想患者多坚持认为自己身体有病或某部分有缺陷等，对实际情况歪曲或无中生有，妄想内容较荒谬，无事实根据，一般不积极求治。而疑病症则属非精神病性精神障碍，系神经功能症的一种，表现为患者确实存在一定的疾病或身体不适，其对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉不适，并四处求医，希望好转，但各种客观检查的正常结果和医生的解释均不能打消患者的疑虑。疑病症患者疑心的病并非荒谬，其身体某一部分确有不适。本案中，判断连某1患有的是持久妄想性障碍还是疑病症，关键是看连某1认为的疾病是否有事实依据，其鼻部是否确有不适。经查，连某1手术前鼻部患有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲造成鼻腔堵塞、呼吸不畅的疾病。连某1在手术后认为其鼻部的疾病未治愈，且更加严重，导致呼吸困难、胸闷，希望再次对其进行手术，并多次到不同医院就诊。部分医院仍诊断为鼻中隔稍偏曲，两侧下鼻甲稍肥厚。但是，经各医院检查，连某1的鼻部疾病并未达到其认为的严重程度。因此，温岭市第一人民医院对连某1的手术有一定效果，但未彻底治愈，仍有相应症状，不适感未完全消除，连某1认为鼻部仍有疾病有事实根据，符合疑病症的特征。

其次，疑病症患者有焦虑、失眠症状。连某1亲属反映的连某1晚上基本只睡两三个小时，醒后在村里转来转去的反常情况也符合疑病症症状。部分疑病症患者感觉身体不适，产生焦虑情绪，导致身体更加不适，焦虑情绪更加严重，恶性循环，从而产生愤怒情绪，甚至会发展到暴力发泄的程度。连某1偏执、易激动的表现与其日趋严重的疑病症症状有关。

再次，医院临床诊断与司法鉴定意见不一致，是因为诊断与鉴定角度不同、侧重点不同。若仅关注患者“坚信自己患有严重疾病”，而没关注其“身体的某一部分确有不适”，就会诊断为持久妄想性障碍；反之，考虑患者“身体的某一部分确有不适”，只是其关注程度与实际健康状况很不相称，就会诊断为疑病症。

最后，虽然上海市精神卫生中心诊断连某1患有持久妄想性障碍，但具体检查内容为∶“连某1意识清楚，接触尚合作，对答切题，思维连贯，未引出幻觉，存在内感性不适，猜疑，情绪尚平静，有一定兴趣爱好，情感反应尚协调，意志要求存在，智能可，自知力部分经治疗结果为好转。”从表述的病情来看，连某1只是存在轻度精神障碍，具有辨认和控制能力。

综上所述，连某1的精神状态更符合疑病症的特征，其所认为疾病的严重程度与实际不符，由心理因素导致，其所患应为非精神病性的轻度精神障碍。

（二）连某1的辨认和控制能力没有因患属于轻度精神障碍的疑病症而受损，具有完全刑事责任能力

首先，连某1具有辨认自己行为的能力。辨认能力是控制能力的前提和基础。司法精神医学界普遍采用作案动机理论来判断辨认能力，将作案动机分为四种∶病理动机，由妄想或幻觉等认知过程障碍引起，缺少现实目的；现实动机，由需要或现实冲突引起，动机和目的是明确的、现实的；混合动机，病理动机与现实动机兼备；不明动机，此动机是无意识的，行为要达到目的也是无意识的。现实动机属于正常动机，其他三种动机则属于异常动机。一般来说，病理动机即丧失了辨认能力，但对其他几种动机则需要综合分析，应根据行为人的病情严重程度、作案时与作案后的精神状态，分析精神障碍与犯罪行为之间有无潜在的联系，从而评定行为人的辨认能力状况。

本案中，连某1认为其就医的不同医院的医生通过网络串通，伪造虚假的CT片，掩盖其疾病和医疗黑幕，因此对浙江省温岭市第一人民医院的医生产生怨恨，报复杀人。连某1的想法虽有不合理因素，但并无病理性作案动机，而具有现实的作案动机。一是连某1手术后鼻部不适感未完全消失，其感觉鼻部仍有病有一定现实基础，并非凭空想象。二是连某1认为其就医的不同医院的医生通过网络串通，伪造虚假的CT片，掩盖其疾病和医疗黑幕，既与其内向、孤僻、偏激、多疑的性格及自身对网络不甚了解有直接关系，又与当前网络技术发达，媒体时常报道医院负面新闻的社会背景有关，连某1的想法并未完全脱离现实生活。三是医院方出具的CT报告单曾将连某1的名字、年龄、婚姻状况写错，连某1在投诉期间于2012年12月26 日、27日分别进行了两次CT检查，但医院于12月27日对其进行CT检查后却出具了前一天即26日的检查报告，上述瑕疵成为连某1怀疑医院CT 片造假的依据。医院管理和医生工作上的瑕疵是客观存在的，故连某1的想法有现实基础，并非妄想，其所患疑病症未影响到其作案时的辨认能力。

其次，连某1的作案过程也反映其具有完整的辨认和控制自己行为的能力。一是连某1作案对象明确，作案思路清晰。连某1作案前准备了铁锤和尖刀，确定其要报复的王云杰、蔡朝阳均在医院坐诊后才决定动手；因其认为找王云杰看过病后所拍的CT片都有问题，致无法反映其鼻部问题、无法做手术，故最痛恨王云杰，决定先杀王云杰，再杀蔡朝阳和林海勇，事先确定了报复的对象和顺序；对王云杰动手前先思考了一二分钟，其供称回忆就医过程后才决定杀人；撞不开蔡朝阳诊室的门，就用刀柄敲碎门玻璃，感觉时间不多便赶紧离开；对江晓勇作案时，发现捅刺对象错误后即停止行凶，以上种种行为表现说明连某1具有清晰的判断自己行为性质的能力，对自己实施的行为能够完全控制。二是连某1作案时具有很强的自我保护意识。连某1捅刺王云杰时发现一只鞋子掉了，离开后又返回穿鞋，连某1供称，如穿一只鞋会引起他人注意、怀疑，可能会被抓住，故返回穿好鞋离开；连某1离开捅刺王云杰的现场，准备下楼时将尖刀隐藏，与上楼的保安擦肩而过时对保安说“捅人的人还在楼上”，以误导保安，为自己继续作案争取时间，充分反映连某1作案时具有很强的自我保护意识。三是连某1归案后第一次供述就详细交代了作案过程及就医情况，此后供述稳定一致，与在案其他证据证实的情况能相互印证，反映其作案时意识清楚。从法院提讯情况来看，连某1表现正常，情绪稳定，对答切题，有正常的认知和控制能力，除较偏执之外精神方面并无异常。

综上，被告人连某1预谋犯罪，有现实的作案动机和明确的作案对象，发现杀错人后能及时中止，并有明显的自我保护意识，在作案过程中存在辨认能力和控制能力，具有完全刑事责任能力。浙江省立同德医院司法鉴定所出具的“连某1患有疑病症，但作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在”的鉴定意见，论证合理，结论客观准确，鉴定程序合法，人民法院审查后依法予以采信，并根据本案的事实、性质、情节，结合被告人的主观恶性，以故意杀人罪判处被告人连某1死刑。

（撰稿∶最高人民法院刑一庭  余  淼  许常海；审编∶最高人民法院刑一庭  管应时）