孟某诉滨海县医疗保险基金管理中心不履行给付基本医疗保险金职责案-规范性文件主动审查的必要性

人民法院案例库 入库编号：2024-12-3-021-005

关键词

行政/不履行给付基本医疗保险金职责/上位法规定/地方规范性文件/主动审查

基本案情

原告孟某诉称：原告系滨海县某村的村民，从2016年起即参加了当地的新型农村合作医疗保险，并缴纳了保险费用。2017年5月22日原告因驾驶汽车操作不当撞到道路中间的护栏，致身体受重伤，交警部门经调查后确认原告负事故的全部责任。事故发生后，原告经多家医院救治后出院，并分别于2018年1月和6月向被告滨海县医疗保险基金管理中心（以下简称滨海县医保中心）申请补偿其相关医疗费用，被告予以拒绝，故原告向法院起诉要求被告依法为其补偿相关的医疗费用。

被告滨海县医保中心辩称：原告孟某要求补偿的相关医疗费用不符合江苏省、盐城市及滨海县有关部门制定的新型农村合作医疗补偿方案中规定的补偿范围，而是属于不予补偿的范围。原告是在江苏省宜兴市境内驾驶汽车过程中因操作不当撞到了道路中间的护栏，致使其受伤住院治疗，该事故经宜兴市交警部门认定原告自己负事故的全部责任，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》《盐城市新型农村合作医疗实施方案》《滨海县新型农村合作医疗补偿方案》中不予补偿的规定，交通事故所发生的医疗费用不予补偿，故原告因交通事故而产生的医疗费用，不在新型农村合作医疗的补偿范围，被告对原告申请作出不予补偿的决定符合相关文件的规定，请求法院驳回原告的诉讼请求。

法院经审理查明：孟某系滨海县某村村民，从2016年起，孟某即参加了滨海县新型农村合作医疗保险，并缴纳了保险费用。2017年5月22日1时许，孟某驾驶小型轿车沿京福线由南向北行驶至1278公里附近时，因操作不当撞到道路中间护栏，致车辆损坏，孟某身体受伤。该起事故经宜兴市交警部门认定，孟某负事故的全部责任。事故发生后，孟某经多家医院治疗后出院，共计用去医疗费用约40余万元。孟某于2018年6月初向滨海县医保中心提出书面申请，请求对因交通事故产生的医疗费用进行补偿，滨海县医保中心拒绝补偿，孟某遂向建湖县法院提起诉讼，请求判令滨海县医保中心向其核发医疗补偿金335049元。

另查明：《盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案》（以下简称《盐城市新农合实施方案》）以及《2017年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》（以下简称《滨海县新农合补偿方案》）中均规定了交通事故所发生的医药费用属于不予补偿的范围。

江苏省建湖县人民法院于2018年10月31日作出（2018）苏0925行初186号行政判决：驳回孟某的诉讼请求。江苏省盐城市中级人民法院于2019年6月18日作出（2019）苏09行终184号行政判决：驳回上诉，维持原判。江苏省高级人民法院于2021年9月2日作出（2020）苏行申329号行政裁定：本案由本院提审。江苏省高级人民法院于2022年7月1日作出（2021）苏行再30号行政判决：（1）撤销江苏省盐城市中级人民法院（2019）苏09行终184号行政判决；（2）撤销江苏省建湖县人民法院（2018）苏0925行初186号行政判决；（3）判令被申请人滨海县医疗保险基金管理中心在收到本判决书之日起60日内依法对孟兵履行补偿医疗费用的法定职责。

裁判理由

法院生效判决认为，第一，孟兵作为新型农村合作医疗基金的参加人，拥有按照规定享受医疗费用补偿的权利；滨海县医保中心作为新型农村合作医疗基金的经办机构，具有根据规定向孟兵履行审核结算医疗费用的法定职责。

第二，统筹地区在确定新型农村合作医疗补偿意见时，应当严格遵循法律、法规的相关规定，在经济社会发展水平许可的前提下，最大程度地保障新型农村合作医疗参加人在因疾病或意外等产生门诊和住院医疗费用时，能够获得基本的医疗保障。在明确保险基金支付范围时，《社会保险法》《江苏省新型农村合作医疗条例》均采用了否定列举式的立法技术，可见在保障范围上较为宽泛，体现了新型农村合作医疗作为一项基本医疗保障制度的根本属性。因自身原因导致单方交通事故受伤产生的医疗费用，不属于“应当由第三人负担医药费用”的情形。因此，孟兵因其自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。

第三，依照《江苏省新型农村合作医疗条例》的相关规定，盐城市卫生行政部门虽有权制定与盐城地区实际情况相符的新型农村合作医疗补偿方案，但作为地方规范性文件，其有关社会保险基金支付范围的规定，不得与《社会保险法》《江苏省新型农村合作医疗条例》确立的新型农村合作医疗补偿规则相违背。《盐城市新农合实施方案》《滨海县新农合补偿方案》不应当将本案孟兵所遭遇的单方交通事故产生的医疗费用排除在补偿范围之外。故滨海县医保中心依据《滨海县新农合补偿方案》的规定，拒绝对参保人孟兵的医疗费用予以补偿，系适用法律错误，应予纠正。

裁判要旨

1.规范性文件不得违反上位法的规定。人民法院在审理单独行政行为诉讼案件时，应当对行政行为依据的规范性文件进行合法性审查。经审查认为不合法的，不得作为认定行政行为合法的依据。

2.在不履行给付基本医疗保险金职责之诉中，地方性规范性文件对产生交通事故的责任类型未予区分，突破上位法将不予补偿范围仅限定于应当由第三人负担范围内的规定的，人民法院不应予以参照适用。

关联索引

《立法法》第96条第2项

《社会保险法》第30条第1款

一审：江苏省建湖县人民法院（2018）苏0925行初186号行政判决（2018年10月31日）

二审：江苏省盐城市中级人民法院（2019）苏09行终184号行政判决（2019年6月18日）

再审：江苏省高级人民法院（2021）苏行再30号行政判决（2022年7月1日）