审理法院：延边朝鲜族自治州中级人民法院

案号：（2019）吉24民终238号

案件类型：民事

案由：医疗损害责任纠纷

裁判日期：2019-04-17

合议庭：张玉石    咸柱英    宋莲姬    

审理程序：二审

文书性质：判决

审理经过

上诉人南某1、金某某、南某2因与被上诉人和龙市人民医院（以下简称和龙医院）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省和龙市人民法院（2018）吉2406民初418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。

上诉人诉称

南某1、金某某、南某2上诉请求：一、请求法院依法撤销一审判决，依法改判被上诉人承担其全部赔偿责任，支持上诉人的原审诉讼请求。二、一审、二审诉讼费由被告承担。事实与理由:一审判决书第二页“综合认定如下事实:2018年5月11日下午，死者南哲因头部有轻微头晕症状到被告医院进行就诊，死者南哲在挂号后，在一楼向首诊医生进行了检查。依据南哲的主诉，首诊医生向南哲进行测血压、心脏听诊等诊疗行为,经诊疗后，未发现异常，且南哲在首诊医生诊疗后，向首诊医生要求需要一位较有经验的医生对其进行进一步检查、诊疗，故首诊医生建议南哲到二楼接受门诊诊疗。依据首诊医生的建议，南哲自行上二楼，并在诊室门外及走廊等候40分钟，不久南哲昏倒在地，经抢救无效死亡，南哲死亡后，被告医院向原告释明了尸体解剖的必要性及重要性，并向原告出具了尸体解剖协议书,原告南某2在家属代表签字栏中书‘不同意’表示不同意进行尸体解剖对此签字确认，因原告不同意进行尸体解剖，故对南哲的死亡原因无法查清。”,上诉人认为一审法院认定的上述事实毫无证据及理由。理由如下:1.死者南哲就诊到首诊医生是可由挂号单据和视频资料来可以证明，但南哲是否因有轻微头晕症状，首诊医生在测血压和心脏听诊后未发现异常的事实以及死者南哲主动提出要求到其他医生就诊的事实,均无证据证明,因为首诊医生未书写门急）诊病历,门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录,初诊病历记录应当包括就诊时间、可别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见等。本案中首诊医生未书写门诊病历的前提下,一审法院仅凭被上诉人的一面之词认定了上述事实，明显缺乏依据和证据。本案中，上诉人认为，死者南哲实际就诊情况是如何，是否是轻微头晕还是胸闷症状、为何到二楼等待某位医生，是医生要求还是患者自愿、因首诊医生未书写病历，均无证据证明。2.被上诉人向上诉人之一的南某2释明尸检的重要性和必要性，向原告出具尸体解剖协议书的事实与客观事实不符。被上诉人出具的是尸体解剖协议书而不是尸体解剖告知书，被上诉人让其南某2签字时间是2018年5月11日,就是南哲死亡当天,当天签字时被上诉人并没有实际告知尸检意义和必要性，即多长时间内尸检、怎么保管尸体等事宜。尸检解剖协议书是在明确告知死者家属尸检意义之后才能签字的文书,但被上诉人在未告知其风险前提下让其签字,显然未尽到向家属充分告知义务。其次,在本案中尸检并不影响其认定被上诉人存在过错、存在因果关系的结果,因为医疗损害纠纷案件中关于尸检的相关规定意义和目的是为了由尸检来明确死亡原因,在诊疗行为技术鉴定时，鉴定诊疗行为的过错与死亡结果之间是否存在因果关系、参与度时提供科学依据。该鉴定是以存在具体诊疗行为为前提条件，应具有相应具体诊疗行为存在。但本案是因被上诉人的不作为医疗行为、管理混乱导致患者在挂号到医院后，因未接受救助死亡的焦点一案。因此，在本案中尸检并无任何意义（从视频和医院的自认中已充分认定了患者南哲是因无任何外部因素情况下，自己在候诊室倒下的事实。二、一审判决书第三页“另查明,被告医院二楼门诊有内科、中医内科等多个科室,被告医院在庭审中陈述鉴于患者有选择医疗的权利，除在一楼接受急门诊之外,还可上二楼自行选择所需科室接受诊疗服务,且陈述被告医院二楼门诊不只有一个科室对南哲的病情提供诊疗服务。”对法院查明的该事实,上诉人认为，一审法院查明的患者有权利自行选择科室的事实,缺乏证据证明。因为，患者南哲不是一开始到二楼诊室等候，而是先到一楼急诊室就医，急诊室作为首诊科室未对患者进行诊断或治疗，是不知何种原因到了二楼等待医生,该部分事实因被上诉人未书写病历是无法得知的。一审法院只听一方陈述认定事实缺乏证据。其次，关于不只有一个科室对患者南哲看病的事实。上诉人认为，被上诉人的抢救病志中对死亡原因考虑为心源性猝死，那么医院考虑南哲是因心脏病死亡，在二楼科室当中，仅有内科1诊室具有诊疗心脏病的事实和常人常理选择内科1诊室看病的事实。对此，上诉人在一审中已提交二楼科室和医生擅长范围的照片作为证据提供。二楼诊室有内科1还有中医内科，内科2，其中中医内科诊室的医生简介和医生擅长范围均为慢性疾病,也无心脏病有关的疾病,内科2诊室虽为胸痛门诊,但无医生简介一审庭审和视频证据中未发现内科2诊室医生当时在岗,对此上诉人提出异议,但被上诉人未作出合理解释或举证证明内科2诊室医生是谁，当时是否在岗的事实。只有内科1诊室的医生简介中有心脏病，但该诊室医生在上班期间不在岗（门已开着，医院也无任何解释。因此，从医院考虑心源性猝死来判断、急诊医生是否告知南哲到二楼找内科1诊室、二楼科室分布及常人一般常理角度来看,患者南哲能看病的科室是内科1诊室为唯一的事实。三、一审法院基于上述错误的事实为根据,适用的法律错误。理由如下:1.被上诉人在接受患者南哲之后自称进行了测血压、听诊,且无任何异常,患者自行要求到二楼就诊。但医院因未书写病志，该部分事实无法证实，且因未书写病志承担其不利后果，在侵权责任法中一般按照“谁主张、谁举证”原则，要求患方承担举证责任，但本案中医院自始自终未进行书写病志，患方无法举证证明，鉴定机构也因此退卷。对此，《侵权责任法》第五十八条和最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条专门规定直接推定为医院存在过错的情形，该规定的意义就是因医院篡改病历、违反相关法律法规等原因导致患者无法进行举证证明医院诊疗行为存在过错,无法对其进行过错、因果关系鉴定。因此，一审法院适用了《侵权责任法》第五十四条，要求患者举证，明显不合理。2.法院认为因患者未进行尸检，无法查明死亡原因，无法证明被告医院的检查、诊疗行为与南哲的死亡存在因果关系的说法，与客观事实不符、与具体问题具体分析原则不符。本案中被告医院一未写病志、二未进行诊疗系属于不作为医疗行为，判断死亡原因是否与诊疗行为有关的前提是，首先得有诊疗行为，医院急诊室不负责任的处理方式和二楼诊室医生在班期间不在岗的不作为行为导致出现患者未得到救助死亡的结果,是与医院实施了诊疗行为后导致患者死亡时,讨论是否存在因果关系是不同情况。即使，患者南哲死亡后做了尸检，只能报告出具体的死亡原因，那么在医院不作为医疗、无病历情况下做因果关系鉴定没有任何意义，因为医院未进行诊疗行为。上诉人认为,如按一审法院认定的事实和适用的法律来评判所有医疗纠纷案件，在医院未写病志、医生擅自离岗、机构设置混乱等原因，患者无法得到及时救助受害时也无权主张权利，将损害社会公平正义、严重影响大多数百姓无法得到及时就医、将给不作为医疗行为以及混乱的医院管理带来一种法律的保护伞。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实错误、适用法律错误，完全偏向了被上诉人，损害了上诉人权利，更损害了更多百姓治病权利。对此，恳请二审法院查明事实、作出最为公正的判决。

被上诉人辩称

和龙市人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人没有新证据，请求二审法院驳回上诉维持原判。

上诉人南某1、金某某、南某2向一审法院起诉请求：请求法院判令被告支付原告死亡赔偿金566380元、丧葬费30725.5元、被扶养人生活费25063.75元20051元*5年4）、交通费1000元、精神抚慰金50000元、医疗费1370.14元，合计674539.39元。

一审法院认定事实：2018年5月11日下午，死者南哲因头部有轻微头晕症状到被告医院进行就诊，死者南哲在挂号后,在一楼向首诊医生进行了检查。依据南哲的主诉，首诊医生向南哲进行测血压、心脏听诊等诊疗行为，经诊疗后，未发现异常，且南哲在首诊医生诊疗后，向首诊医生要求需要一位较有经验的医生对其进行进一步检查、诊疗，故首诊医生建议南哲到二楼接受门诊诊疗。依据首诊医生的建议,南哲自行上二楼,并在诊室门外即走廊等候40分钟，不久南哲昏倒在地，经抢救无效死亡，为此原告支出医疗费1370.14元。南哲死亡后，被告医院向原告释明了尸体解剖的必要性及重要性，并向原告出具了尸体解剖协议书，原告南某2在家属代表签字栏中书写“不同意”表示不同意进行尸体解剖并对此签字确认，因原告不同意进行尸体解剖，故对南哲的死亡原因无法查清。另查明，被告医院二楼门诊有内科、中医内科等多个科室，被告医院在庭审中陈述鉴于患者有选择医疗的权利，除在一楼接受急诊门诊之外，还可上二楼自行选择所需要科室接受诊疗服务，且陈述被告医院二楼门诊不只有一个科室对南哲的病情提供诊疗服务。再查明,被告医院的首诊医生对南哲进行检查、诊疗后，未书写病志。原告在本案中对被告医院在诊疗过程中是否存在过错，与南哲的死亡结果之间是否存在因果关系申请鉴定，吉林津科司法鉴定中心以缺少南哲就诊时和龙市人民医院门诊手册、南哲的病历死因报告，认为鉴定材料不充分，无法进行鉴定，将所有材料予以退回，并出具退卷函。

一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。原告主张被告医院在诊疗时未书写病志，故被告医院违反了《病历书写基本规范》，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定推定被告医院有过错。经审查，死者南哲虽然在被告医院接受检查、诊断，被告医院首诊医生亦向南哲实施心脏听诊、测血压等初步的检查措施，但未检查出异常，虽初诊医生未书写病志，但该行为并非系导致南哲死亡的直接原因，故被告医院并不存在侵权行为，被告医院首诊医生的检查、诊断、未书写病志的行为与南哲的死亡不存在因果关系，即南哲的死亡原因并非为被告医院医疗行为造成，本案中原告以医疗损害责任纠纷进行诉讼事实和法律依据均不足，其诉讼请求一审法院不予支持。另外，对于原告对死者南哲在被告医院长时间等待治疗，未得到及时救治，导致南哲死亡的主张。经庭审查明，首诊医生对南哲进行检查、诊断后，到被告医院二楼等候治疗近40分钟，原告在庭审中主张被告医院门诊医生在诊疗时间擅自离岗，管理存在瑕疵。经审查，被告医院现有的诊疗程序为患者来院先行挂号，可在急诊首诊医生进行基本检查，再按病情及患者需要到二楼门诊科室进行进一步的检查。本案中，南哲到二楼之后仅到部分科室进行瞭望，大部分时间在等候内科门诊医生，对该部分事实原、被告均没有异议。另外，死者也未依据自身的病情主动寻医治疗，南哲自身对其损害后果亦存在过错，依据被告医院的陈述的诊疗程序，被告医院在本次事故中存在管理瑕疵，如无导诊台，患者来医院进行治疗时对被告医院的诊疗程序及相关模式均不清楚。但本案案由为医疗损害责任纠纷，医疗损害责任纠纷的构成应具体一定的要件才能成立，在本案中，被告医院的诊疗行为是否存在过错是承担责任的前提，该部分事实的认定是被告医院承担责任的前提条件，被告管理瑕疵并不必然导致南哲的死亡。故死者南哲的继承人即原告以被告在医院长时间等待治疗而未得到及时救治，导致死亡而进行医疗损害责任的赔偿请求不能成立。判决如下：驳回原告金某某、南某2、南某1的诉讼请求。案件受理费10546元，由原告金某某、南某2、南某1负担。

本院查明

经本院审理查明，2018年5月11日下午，死者南哲到和龙医院进行就诊，一楼急诊（门诊）医生进行了测血压、心脏听诊等诊疗行为，后南哲自行上二楼,二楼有内科、中医内科等科室，南哲见内科门诊医生不在，在诊室门外走廊等候40分钟，不久南哲昏倒在地，经和龙医院抢救无效死亡。南哲死亡后，和龙医院向上诉人释明了尸体解剖的必要性及重要性，并向上诉人出具了尸体解剖协议书，南某2在家属代表签字栏中书写“不同意”表示不同意进行尸体解剖并对此签字确认。另查明，医院的急诊（门诊）医生对南哲进行测血压检查、心脏听诊后，未书写病志。在一审中上诉人对和龙医院在诊疗过程中是否存在过错，与南哲的死亡结果之间是否存在因果关系申请鉴定，吉林津科司法鉴定中心以缺少南哲就诊时和龙市人民医院门诊手册、南哲的病历死因报告，认为鉴定材料不充分，无法进行鉴定，将所有材料予以退回。

本院认为

本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该规定是一般过错责任原则。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应举证证明患者与医疗机构存在医疗关系，就医后发生医疗损害结果，以及医疗机构的医疗行为存在过错，医疗机构的过错与损害后果之间存在因果关系。南哲在和龙医院就医，上诉人并没有举出和龙医院诊疗行为存在过错、与患者死亡后果之间存在因果关系的证据，故应承担举证不能的法律后果。关于上诉人提出的和龙医院违反诊疗规范没有书写门诊病历，应当适用过错推定的主张，本院认为，依照《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的规定，直接推定医院存有过错，判决承担责任”之规定，南哲在和龙医院就诊，急诊（门诊）医生实施测血压、心脏听诊等初步的检查措施，后南哲自行步行到二楼欲要接受进一步检查,虽然急诊（门诊）医生未书写病志，但应当认定和龙医院对南哲的检查、诊疗行为尚未结束，该情形亦不符合《侵权责任法》第五十八条规定的法定过错推定的情形。关于上诉人提出的医院在管理上存在过错，导诊形同虚设，机构设置混乱，医生长时间缺岗，不作为医疗的主张，本院认为，管理上的缺陷并不必然导致患者的死亡，且上诉人放弃尸检，故无法确定患者确切死亡原因，亦无法确定死亡原因与医生缺岗导致延误诊疗没有得到及时救治有无因果关系。综上，上诉人以医疗损害责任纠纷要求医院赔偿的诉讼请求，原审不予支持并无不当。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10546元，由上诉人南某1、金某某、南某2负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长宋莲姬

审判员张玉石

审判员咸柱英

裁判日期

二〇一九年四月十七日

书记员

书记员孙健