审理法院：北京市第三中级人民法院

审判人员：全奕颖　　邢军闫慧

案号：（2020）京03民终5989号

案件类型：民事判决

审判日期：2020-06-04

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红因与被上诉人中国人民解放军第二六三医院（以下简称解放军二六三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市通州区人民法院（2018）京0112民初1465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月30日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人刘富荣、刘维红以及五上诉人的共同委托诉讼代理人于浩、任琴，被上诉人解放军二六三医院的委托诉讼代理人李小静、岳宏林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判解放军二六三医院赔偿刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红447079元，本案诉讼费及鉴定费用由解放军二六三医院承担。事实和理由:一、一审中存在程序违法。1.解放军二六三医院提供病历未经一一质证直接移送至鉴定机构，未经质证的鉴定检材真实性、合法性存疑，不能作为鉴定的依据，鉴定结论不能作为一审判决的依据。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十九条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条的相关规定，在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。一审证据交换阶段，解放军二六三医院提交的病历未经刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红一一核对、充分质证，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红不知解放军二六三医院提交了什么病历材料，未对解放军二六三医院提交病历的真实性、合法性、关联性、证明目的等一一发表质证意见。解放军二六三医院提供的病历特别厚，一审法院只给刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红不到10分钟的质证时间，一审法院剥夺了其质证的权利。一审法院将未经质证的病历移交至鉴定机构，程序违法，鉴定结论不能作为一审判决的依据。2.解放军二六三医院提交的证据未向刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红交换，实体权利的平等不可能实现。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十四条的规定，当事人提交证据应依照对方当事人人数提出副本。在一审庭前组织交换证据时，解放军二六三医院未向刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红提供与鉴定资料一致的病历复印件，一审法院也未将解放军二六三医院提交的证据材料复印件依法送达刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红，其无法完成质证。至一审完结，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红仍未获得全套病历材料的复印件。二、一审法院未查明案件事实。1.一审采信了鉴定意见，鉴定意见认定事实与病历记载相矛盾，鉴定结论明显依据不足。鉴定报告中（P8，第23行）“2017-9-20日、2017-9-21日两次CRRT治疗后，被鉴定人肝肾功能有所改善”缺乏依据，其表述与治疗前后的病历数据相矛盾。第一次CRRT时间为9月20日22:20至21日1:33，根据2017年9月20日6:39、2017年9月21日6:40血常规记录，患者在第一次治疗前后，尿素值分别为46.76mmol/L、44.18mmol/L，均为危急值且数据相差不大，肌酐、尿素等指标略有降低但与前变化不大，肾功能并没有改善。同时，第一次治疗后患者乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶指标反而比原值更高，更加偏离正常值。因此，鉴定报告中认定的第一次CRRT治疗后被鉴定人肝肾功能有所改善无证据支持，与事实不符。第二次CRRT治疗为持续治疗自2017年9月21日11:30开始至23日23:35。根据第二次治疗结束后9月24日血常规记录，患者尿素11.84mmol/L，由危急值降至偏高值，尿酸值由高值降低为偏低值，肌酐正常，肾功能确实有所改善。但治疗过程中，患者肝功五项均出现异常，总胆红素持续升高，治疗结束后丙氨酸基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶LDH均出现过高值，因此客观证据表明，第二治疗结束后，患者肾功能出现改善，肝功能反而恶化。“被鉴定人肝肾功能有所改善”的结论明显依据不足。2.一审中未查明关键证据CRRT治疗记录单真实性，认定事实不清。一审判决以“病程记录、护理记录及CRRT记录单所记载的内容均可以相互印证”，采信了CRRT治疗记录单，但实际上该记录单与医生书写的病程记录并不一致。由护士记录的CRRT治疗记录单与医生记录的病程记录不一致。结合解放军二六三医院在60小时中共有4个护士共6个班次轮番值班的实际情况，CRRT治疗记录单存在记录字体一致为同一个人记录、当班护士未按照规定签字、不按照基本要求填写每日总脱水量、唯一的签字护士为轮班护士之外的其他人等诸多不合常理之处，一审法院未对该记录单的不合理之处进行调查，属认定事实不清。护理记录与CRRT治疗记录单的总脱水量完全吻合，与解放军二六三医院向鉴定机构说明情况不一致，解放军二六三医院说明的情况没有依据。根据护理记录和CRRT治疗记录单，两次血滤72小时，中间右侧因为治疗中堵管停机10小时，后继续在左侧插管做血滤，实际血滤治疗时间是62小时。两次血滤3天时间内共脱水5866毫升。其中第一次235毫升，第二次5631毫升，根据记录习惯，第一次标明为净出量，则第二次也为净出量，不可能是总出量。与解放军二六三医院对司法鉴定专家解释的5866毫升是总出量，减去外周注入的2000多入量，净出量只有2900多毫升，完全不符。无论是从CRRT治疗记录单的形式方面还是内容方面，解放军二六三医院均未能作出合理解释，一审法院未进行调查，事实认定不清。3.一审法院将刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红质疑病历真实性、认为解放军二六三医院可能存在伪造藏匿病历的问题，解读为医方病历书写不规范，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红不予认可。一审庭审中，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红多次提出对CRRT治疗记录单的质疑，且提出CRRT治疗记录单在形式上、内容上均存在的诸多不合理之处，应足以引起一审法院注意。一审法院应对该记录单的真实性进行调查，而不应认为只是病历书写不规范。一旦查明认为医方有存在伪造、篡改、隐匿、拒绝提供病历的情形，应根据《侵权责任法》第五十八条的规定，推定责任，而无需鉴定。三、依据一审法院查明的事实，医方应该承担全部责任。一审判决采信了CRRT治疗记录单，认为记录单是真实的，该记录单最后一页总脱水量5631m1，一般成年人体重60kg，血液占体重的7-8％，全身血液总量不到5L，脱水5631ml可以直接导致患者死亡。鉴定报告认为CRRT时机存在争议，争议有两点，首先患者血压低，已经很严重需要应用药物进行维持，再者患者此时凝血功能异常。严重血压低和凝血功能障碍是CRRT的禁忌症，实际上，解放军二六三医院在患者存在禁忌症的情况下给予CRRT治疗后，导致患者快速死亡。化验单和护理记录均反映出患者病情变化是由于在21日、22日的CRRT治疗中超滤量过大引起多脏器灌注不足症状，如肾功能突然大幅度转好、下消化道炎性反应、低血压、残存肾功能丢失致患者突然无尿等。因此解放军二六三医院不顾禁忌冒险开机、超滤量过大引起多脏器灌注不足是导致患者身亡的直接原因。

被上诉人辩称

解放军二六三医院辩称：同意一审判决，不同意刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的上诉请求和理由。一审法院不存在任何程序违法问题，解放军二六三医院提供的病例等材料都是真实的，不存在伪造、篡改、隐匿病例等情形，一审法院认定证据准确无误。

一审原告诉称

刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红向一审法院提出诉讼请求：1.请求判令解放军二六三医院赔偿死亡赔偿金568260.8元;2.请求判令解放军二六三医院赔偿精神损害抚慰金60000元；3.请求判令解放军二六三医院赔偿丧葬费70000元；4.请求判令解放军二六三医院赔偿鉴定费用15000元；5.请求判令解放军二六三医院赔偿医院病历资料复印件418元；6.本案诉讼费用由解放军二六三医院承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：刘全卓，男，1925年10月26日出生，于2017年9月24日去世，配偶已故。刘全卓之长女刘富荣、次女刘富珍、三女刘宇杰、四女刘维红、长子刘维平。刘全卓于2017年9月15日因间断胸闷、气促、发热入解放军二六三医院处住院治疗，入院初步诊断：1.肺部感染；2.冠心病、心功能不全、心功能Ⅳ级；3.心律失常、心房纤颤、完全性右束支传导阻滞、室性早搏；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.肝功能异常；7.右侧胸腔积液；8.低蛋白血病；9.慢性肾功能不全、氮质血症期；10.压疮；11.脂肪肝；12.双下肢动脉粥样硬化闭塞症；13.右小腿肌间静脉血栓形成；14.前列腺增生；15.腰椎骨折；16.腰椎转移瘤；17.胆囊切除术后。2017年9月24日，刘全卓救治无效死亡，病历记载死亡原因为多系统功能衰竭。

一审审理过程中，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红申请对解放军二六三医院的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否有因果关系及过错程度进行鉴定。经摇号，确定北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行司法鉴定。2019年3月1日，法源鉴定中心出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第144号鉴定意见书。意见书主要内容摘要如下：五、分析说明。审查送检材料，被鉴定人刘全卓2017-9-15以间断胸闷、气促3年余，发热2天到医院就诊。现有病历材料反映，被鉴定人入院时浅昏迷，生命体征尚可，现病史、既往史记载被鉴定人高血压、冠心病病史20余年，肾功能不全3年余，2015-06诊断糖尿病等多发基础疾病病史；又被鉴定人入院查体显示有多处褥疮已破溃。上述情况说明被鉴定人入院时病情较重，多脏器功能异常。对此情况，医院在治疗上存在一定困难性，入院时医院告知病危病重。治疗计划按ICU护理常规，特级护理，对症支持治疗。入院当天有一次小抢救。审查送检材料，病程记录记载反映经对症治疗，被鉴定人生命体征尚平稳，但意识状态一直为昏睡状态，同时各项生化检查提示肝肾功能异常。2017-9-19医院提出行连续性肾病替代治疗（CRRT），见相应告知及家属签字。通过2017-9-20、2017-9-21两次CRRT治疗后，被鉴定人肝肾功能有所改善。但同时病历材料记载反映，被鉴定人治疗期间血压偏低，需泵入药物维持血压；在CRRT治疗中需警惕低血压等严重并发症的发生。又被鉴定人此时凝血功能异常，故本次鉴定认为被鉴定人2017-9-23行CRRT治疗的时机存在争议，对于被鉴定人生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。2017-9-24病程记录记载反映被鉴定人血压难以控制，于当日10:45抢救无效死亡。送检病历材料反映，在被鉴定人死亡后，医院告知患方尸检问题，见患方签字不同意尸检。由于被鉴定人自身多发基础疾病，未能尸检对于判断其死亡原因具有明确不利的影响。亦由此影响对医院诊疗行为与死亡后果之间因果关系、责任程度的评价与判断。综上，依据现有病历材料记载情况，医院对被鉴定人治疗过程中存在过错，与被鉴定人死亡结果之间存在一定的因果关系。损害后果中医疗过错原因力的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本案鉴定人认为该医疗过程原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件医疗过错原因力评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人自身多发基础疾病，医院治疗上客观存在困难性；（2）被鉴定人死亡后未能尸检对鉴定工作的不利影响；（3）医院诊疗过程中的过错行为。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人损害后果的医疗过错原因力，从法医学立场分析建议属轻微-次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。六、鉴定意见。解放军二六三医院对被鉴定人刘全卓的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错行为与被鉴定人死亡结果之间存在轻微-次要因果关系；供法庭审理参考。

收到鉴定报告后，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红于2019年3月25日提出书面异议申请，主要内容为：一、分析说明中“通过2017-9-20、2017-9-21两次CRRT治疗后，被鉴定人肝肾功能有所改善。”经查与客观病历有出入。2017-9-21是第二次做血滤，这次血滤连续做了60个小时，至23日23时35分停机。停机后3小时“查看患者浅昏迷状态，呼叫无反应，不能言语，至9:32患者呼吸、心跳停止”，以上是否说明，患者身亡是由第二次血滤治疗导致的二、分析说明中“被鉴定人2017-9-23行CRRT治疗的时机存在争议，对于被鉴定人生命体征的维持、基础疾病的治疗存在不利影响。”我们认为问题找得非常准确，但是程度不够。当时患者血色素快速下降，有便血等活动性出血，又发现低血压休克。院方依然坚持继续做血滤治疗，对血色素下降及出血也未采取积极有效的措施，使患者并发症逐步加重以至身亡。用“存在不利影响”是否过轻三、……医疗过错定为轻微-次要因果关系是否过轻；四、……即使没有尸检也还有其他诸多证据证实双方的责任程度。把未做尸检作为对医方减责对患方加责的理由是否妥当五、鉴定书中所引用的病程记录记载个别地方经核对与客观病历记载有出入。刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红于2019年4月1日提出补充异议申请，主要内容为：关于资料摘要中“2017-9-2323:46病程记录记载，总脱水量5631毫升，5%碳酸氢钠注射液经外周输入……”与客观病历出入很大……我们的疑问是，这样快速大量脱水是否造成患者血管低灌注引起多脏器灌注不足衰竭院方不顾客观事实重复计算输入量为什么2019年5月28日，法源鉴定中心回函，回复如下：1、关于尸体解剖问题。由于被鉴定人刘全卓年龄、自身基础疾病等问题，死亡后未进行尸检，不能在病理学层面明确其确切的死亡原因，亦不能明确其基础疾病的病变程度，及是否导致其死亡。故未能进行尸体解剖在客观上影响全面分析医院诊疗行为与被鉴定人死亡之间的因果关系，以及过错原因力的评价。特别说明，此影响因素不是为医方减责，对患方加责；是由法庭审理明确未能尸体解剖的原因，综合评价。2、关于被鉴定人出入量的问题。我中心鉴定人认真核对送检护理记录记载情况。认为鉴定意见文书中已说明，医院重点是2017-9-23行CRRT治疗时机存在问题。护理记录记载的出入量情况不足以导致患者病历记载的病情变化。后，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红后再次对鉴定报告提出书面异议，主要内容涉及鉴定检材中CRRT治疗记录单违反了病历书写规范，出自同一笔迹，而这份不规范的治疗单是做血滤的唯一一份工作记录，解放军二六三医院将其放在主观病历中，明显有掩盖其医疗过错的目的。2019年7月15日，法源鉴定中心出具回函，内容：1.关于病历记载是否失实问题，即病历材料的真实性问题，超出司法鉴定的范畴；在本次鉴定工作开展前已明确是否依据送检病历材料进行本次鉴定；2.再次说明，由于被鉴定人死亡后未能进行尸体检查，故被鉴定人各组织、脏器的情况未能进在病理学方面得以明确，亦不能在病理学层面明确其死亡原因。对医疗过错及原因力评价均有不利的影响。法院组织各方当事人对鉴定机构回函进行了质证。

2019年11月25日，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红提交病历瑕疵鉴定申请书，要求对CRRT治疗记录单的真实性及其是否违法违规进行鉴定。经摇号，确定由北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定。2019年12月5日，北京通达首诚司法鉴定所出具退卷函，因鉴定事项超出本机构技术条件或者鉴定能力的规定，故不予受理此案的鉴定申请。法院将上述情况向各方进行了告知并组织质证，各方均认可退卷函的真实性。刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红仍主张病历存在瑕疵，故应加重解放军二六三医院责任。

一审法院认为

一审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。本案中，根据鉴定报告意见，解放军二六三医院在对刘全卓行CRRT治疗的时机存在争议，其诊疗过程中存在过错，与刘全卓的死亡之间存在一定的因果关系，故解放军二六三医院应当向刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红承担侵权损害赔偿责任。关于责任比例一节，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红认为解放军二六三医院仅承担轻微-次要责任过轻，且主张解放军二六三医院存在CRRT治疗记录单书写不规范，应加重解放军二六三医院的责任，故解放军二六三医院应承担百分之百的赔偿责任。解放军二六三医院对刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上述主张不予认可，并主张CRRT治疗记录单可能存在同一人书写的情况，但是不影响责任的认定。经审查，法院认为，首先，本案中鉴定检材经过各方当事人质证后作为鉴定依据，程序正当；其次，解放军二六三医院提交的病历整体来看，其病程记录、护理记录及CRRT治疗记录单所记载的内容均可以相互印证，故对CRRT治疗记录单的真实性，法院予以采信；最后，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红虽主张CRRT治疗记录单书写不规范应加重医方责任，但其未能提交有效证据予以佐证。故对刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红关于解放军二六三医院存在病历书写不规范应加重其责任的主张，法院不予采信。综合考虑本案案情，结合鉴定结论，法院酌定赔偿比例为30%。

侵害他人造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。关于死亡赔偿金一项，因刘全卓去世时已经年满75周岁，应按照受诉法院上一年度城镇居民人均可支配收入的标准计算5年。经核算，死亡赔偿金为339950元。关于丧葬费一项，法院按照受诉法院上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资标准计算6个月，经核算为47129元。以上各项损失，解放军二六三医院按照30%的责任比例承担。故对刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上述诉讼请求的合理部分，法院予以支持，对其过高请求，法院不予支持。对刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红关于复印费的诉讼请求，依据不足，法院不予支持。关于精神损害抚慰金一项，综合考虑本案的案情，法院酌定精神损害抚慰金50000元。故对刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红该项诉讼请求的合理部分，法院予以支持，对其过高请求，法院不予支持。

综上，一审法院判决如下：一、中国人民解放军第二六三医院于判决生效之日起七日内支付刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金各项损失共计166123.7元；二、驳回刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本院查明

本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为，根据当事人的诉辩称意见，本案的争议焦点在于解放军二六三医院应承担的责任程度。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度，系专业性问题，需要国家认可的专业性机构进行鉴定。根据查明的事实，一审法院根据当事人申请，依法组织委托专业的鉴定机构对解放军二六三医院对刘全卓的诊疗行为是否有过错、过错行为与损害后果之间是否有因果关系及过错程度进行了鉴定。法源鉴定中心出具鉴定意见认为解放军二六三医院对被鉴定人刘全卓的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错行为与被鉴定人死亡结果之间存在轻微-次要因果关系。后刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红针对该鉴定意见向鉴定机构提出了包括其上诉意见在内的相关异议，法源鉴定中心均予以答复。现刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红仍持原异议意见上诉认为鉴定意见依据不充分，但并未提供充分有效证据推翻上述鉴定意见，故一审法院结合鉴定结论，综合考虑本案案情，酌定解放军二六三医院赔偿比例为30%，未超出自由裁量权范围，亦属适当。刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上诉主张鉴定结论依据不足，缺乏证据支持，本院不予采纳。刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红提交病历瑕疵鉴定申请书，要求对《CRRT治疗记录单》的真实性及其是否违法违规进行鉴定。经依法确定的北京通达首诚司法鉴定所因鉴定事项超出其技术条件或者鉴定能力的规定予以退卷，现刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红并未就CRRT治疗记录单存在伪造、篡改情形提供充分有效证据予以证实，且解放军二六三医院在本案诉讼中亦提供了该CRRT治疗记录单并用于本案过错争议的鉴定，故刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红对该份CRRT治疗记录单真实性的质疑缺乏充分证据支持，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红依据CRRT治疗记录单不真实，解放军二六三医院隐匿该证据的上诉主张，请求推定解放军二六三医院承担全部赔偿责任，依据不足，本院不予支持。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第四项规定，原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。经查一审笔录，双方当事人对涉案病历进行了质证，双方对病历真实性不持异议，现刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上诉主张病历未经一一质证，程序违法，无事实依据，本院不予采纳。刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红上诉主张其未收到病历复印件，亦非上述法律规定之严重违反法定程序，应予发回重审的情形。

综上，刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8006元，由刘富荣、刘富珍、刘维平、刘宇杰、刘维红负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　全奕颖

审判员　闫　慧

审判员　邢　军

二〇二〇年六月四日

法官助理　刘　栋

书记员　陈　猛