审理法院：玉林市中级人民法院
审判人员：韦子荣 蒋慧蒋绍德
案号：（2019）桂09民终2306号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-12-05
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人北流扶阳医院有限公司（以下简称扶阳医院）因与被上诉人邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2医疗损害责任纠纷一案，不服北流市人民法院（2018）桂0981民初2761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
扶阳医院上诉请求:1.撤销北流市人民法院（2018)桂0981民初2761号民事判决。2.判决上诉人对邓嫒的死亡损害结果仅需承担10%的赔偿责任。事实和理由:一审判决认定事实错误，适用法律错误，判赔比例不当，依法应予撤销和改判。一、一审判决认定上诉人对邓嫒的死亡结果承担40%的赔偿责任依据不足。根据病历资料2018年4月16日《抢救记录》记录3时30分胎膜自破时羊水I度混浊、胎儿状况正常。但从3时30分胎膜自破，到3时45分即可分娩出壹男死婴，证明胎儿死亡的变化主要在这15分钟时间内。众所周知羊水栓塞是胎膜破裂后羊水进入母体、引起母体血管内凝血从所引起一系列的损害反应。羊水最先进入的是子宫和胎盘,再从子宫经循环到肺等全身。本案中，羊水栓塞最先引起子宫和胎盘的内凝血，导致营养物质和氧气等不能供应给胎儿,从而引起胎化死亡。从《中山大学法医鉴定中心鉴定意见书》第4页（14)子宫见“粘附大量纤维素、血小板”可以得到证实子宫胎盘之间发生了血液内凝（纤维素的形成、血小板聚集是凝血的关键证据）。羊水栓塞先引起子宫与胎盘之间内凝血，胎儿耐受力差、栓塞时间早，最先死亡，然后再引起产妇的死亡。这就很好解释胎儿宫内窘迫很长时间没问题，胎盘自破后15分钟内即死亡的原因。宫内窘迫是次要原因，羊水栓塞子宫胎盘造成胎儿缺血缺氧是导致胎儿短时间内死亡的主要原因，这就是胎儿死亡的真相。并不是因为上诉人的接生医疗行为导致胎儿死亡的后果。胎儿是母体的一部分，不是现实中民事主体。涉案事件发生的基于羊水栓塞是胎儿和产妇死亡的主要因素，是现有医学条件下难以控制和避免的、疾病自然发展的损害结果。对胎儿的健康权利侵犯只是对母体的健康权利的侵犯，涉案婴儿出生是死胎、不是民事权利主体，不具备是普通民事主体资格。确定上诉人存在过错程度形成上诉人的承担责任比例也应在母体邓媛的过错参与度内计算。根据《桂袜市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书》(正华司法鉴定中心(2018)临鉴字第857号）鉴定意见：明确医方医疗行为对胎儿过错参与度建议为75%,对产妇邓嫒过错参与度为10-15%。根据《中华人民共和国民法通则》第九条规定，公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。此案例中胎儿产出时为死胎、无民事行为能力，尚不是现实中的自然人,只是母体一部分，造成胎儿死亡是对母体健康权的侵犯，本次医疗行为如果产生赔偿费用应作为母体的损失按照责任比例予以赔偿。因此对被上诉人的损失承担责任计算不应将胎儿混同生命活体计算错误。鉴定意见书认定医方医疗行为与产妇死亡无直接因果关系，既无直接因果,医方应按最低的担责范围内承担。依据《桂林市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书》的鉴定结论，医院的医疗行为对产妇邓媛过错参与度仅仅为10-15%，上诉人在涉案接生过程中给予了准确诊断并给予了积极的治疗，积极履行了相应的救治义务。即使承担赔偿责任也应该在10%内为宜。二、一审法院确定涉案的精神抚慰金80000元过高，参考《桂林市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定结论对上诉人在提供医疗服务过程中对涉案邓嫒的死亡过错参与度仅为10-15%的结论，假设本案存在精神抚慰金的话，涉案的精神抚慰金应以不超过10000元为宜。三、一审法院按广东城镇居民的标准计算邓嫒涉案的损失错误，依法应按广东农村标准计算是否依然赔偿数额。综上所述，涉案事件出现的羊水栓塞是胎儿和产妇死亡的主要因素，是现有医学条件下难以控制和避免的、疾病自然发展的损害结果，上诉人已尽了妥善的医疗服务注意义务，请求支持上诉人的上诉请求。
被上诉人辩称
邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2辩称，上诉人的医疗行为存在过错造成了邓媛和孩子的死亡，且是主要原因。上诉人的工作人员的资质证件是过期的，工作人员没有资质也是造成邓媛和孩子死亡的原因之一，从医院的病历来看存在很多改动和空白，根据病历和监控来看，病历记载的内容与事实是不相符的，也证明了上诉人存在过错导致了本案的发生；本案一尸两命对被上诉人造成了重大的损害，8万元精神损害抚慰金不高。本案计算标准按照广东城镇居民标准计算也是正确的。请求驳回上诉，维持原判。
一审原告诉称
邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2向一审法院起诉请求：判令被告赔偿五原告之亲属邓媛及其新生婴儿的死亡赔偿金819502元、被扶养人生活费510074元、丧葬费46784.50元、处理丧葬事宜费用10000元、精神损害抚慰金100000元，共计1486360.50元。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：要求被告赔偿五原告鉴定费5480元、中山大学鉴定人员差旅费4638元。
一审法院查明
一审法院认定事实：2018年4月15日21时30分，邓媛因停经40周+6，下腹阵痛到被告处待产，进行常规检查后，产妇和胎儿正常。4月16日3时45分，邓媛经阴道分娩一男婴，男婴无呼吸心跳交台下抢救，抢救无效宣布死亡。4月16日3时55分胎盘自然娩出，邓媛阴道流血较多，被告考虑羊水栓塞予以用药，并紧急组织治疗。4时50分白马中心卫生院带备血浆到被告处参加抢救。6时30分，北流市妇幼保健院到被告处参加抢救。7时20分至8时35分行开腹全子宫切除术。玉林市第一人民医院于8时到达现场。抢救期间邓媛一会出现心跳、呼吸骤停，一会恢复心跳、自主呼吸。至4月16日11时50分，邓媛无呼吸及心跳，宣布临床死亡。2018年5月18日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11001号司法鉴定意见书，鉴定意见：邓媛之婴属死产的足月巨大儿，符合因宫内窒息而死亡。2018年5月18日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2018]病鉴字第B11000号司法鉴定意见书，鉴定意见：邓媛符合因羊水栓塞合并DIC、大出血致急性呼吸循环功能障碍死亡。原告蔡某3为此支付中山大学医学鉴定中心鉴定人员到北流做鉴定的差旅费4638元。2019年5月28日，桂林市正华司法鉴定中心作出正华司鉴中心[2018]临鉴字第857号鉴定意见书，鉴定意见：1.北流扶阳医院在对邓媛毛毛的诊疗行为中存在观察不到位、处理不到位、告知不到位的过错，其医疗行为与胎儿宫内窘迫，导致死亡存在直接因果关系。建议其过错参与度为75%。2.北流扶阳医院在对产妇邓媛的医疗行为中存在医疗上的缺陷，有一定过错，但与产妇的死亡无直接因果关系。建议其过错参与度为10-15%。原告为此支付了桂林市正华司法鉴定中心鉴定费5480元。
另查明，邓媛的第一顺序法定继承人为邓伯彩（父亲）、古权芳（母亲）、蔡某3（配偶）、蔡某1（女儿）、蔡某2（女儿）。邓伯彩与古权芳共生育有四个子女，均已成年独立生活。邓媛生前于2013年3月5日取得深圳市居住证。2017年6月25日，邓媛、邱志钢与张茂云签订了租赁合同，张茂云将其位于惠州市惠阳区租给邓媛、邱志钢使用，租赁期限从2017年7月1日起至2020年7月1日。惠州市浩茵园林工程有限公司成立于2017年8月2日，原法定代表人为邓媛，住所地惠州市惠阳区。2018年11月21日，惠州市浩茵园林工程有限公司的法定代表人变更为原告蔡某3。被告北流扶阳医院持有医疗机构执业许可证。主治医师李坤，执业地点北流扶阳医院，执业范围妇产科专业。
再查明，2018年4月17日，被告（甲方）与原告蔡某3（乙方）在人民调解委员会的调解下签订了协议书，协议书约定：1.甲方同意先行垫付部分人民币160000元给乙方，最终赔偿金额由法院认定。即使法院判决赔偿金额少于160000元，乙方也不用退还；2.乙方同意将邓媛遗体及婴儿遗体送往北流市殡仪馆保管，产生的交通费用、遗体保管费用、遗体解剖费用、母婴尸检费用由甲方承担。甲方须在七日内完成尸检。入院病历、医疗监控、抢救资料等资料永久封存备查阅。原、被告双方共同委托中山大学医学鉴定中心对邓媛的死亡原因及婴儿的死亡原因进行鉴定，鉴定费由被告承担，双方对鉴定结果予以认可，并作为诉讼请求赔偿的事实依据。
一审法院认为
一审法院认为，邓媛与被告间存在医疗关系，邓媛在分娩过程中胎儿宫内窒息死亡，邓媛因羊水栓塞合并DIC、大出血致急性呼吸循环功能障碍死亡。原告据此认为被告医疗行为有过错，提起的诉讼属医疗损害责任纠纷，该纠纷原则上适用过错责任原则，但兼有过错推定原则。本案争议焦点是：1、被告在本次事故中是否存在过错及过错程度；2.原告在本次事故的损失如何确定。关于被告在本次事故中是否存在过错及过错程度的问题。医疗机构及其从业人员在医疗活动中,应当尽到相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务,维护患者的健康利益,如因医疗机构未尽相关义务而导致患者人身财产损害的,应由医疗机构承担相应的损害赔偿责任。桂林正华司法鉴定中心对参与度的鉴定意见，只作为参考的依据，但并非判定各方责任的最终依据。该院认为邓媛生产邓媛毛毛的过程是一个持续性的过程，胎儿与产妇息息相关，并非互相独立。据查，羊水栓塞病情是患者分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞,过敏性休克,弥漫性血管内凝血,肾功能衰竭或猝死的严重的分娩并发症,即使医方诊疗行为不存在任何差错,羊水栓塞患者临床上的死亡率亦在80%左右。被告医务人员在邓媛出现羊水栓塞病情后，尽管诊断正确并给予积极治疗，但诊疗行为尚存在一定过错，被告的诊疗行为与邓媛的死亡有一定因果关系。综合考虑患者病情的紧急程度、当地的医疗水平等情况,在造成邓媛死亡的诸多因素中,患者的羊水栓塞病情占主导地位,被告医务人员的过错行为占次要地位,对邓媛的死亡,被告应承担40%的赔偿责任。关于本次事故造成原告损失如何确定的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定，参照从2018年4月20日起实施的《广东省2018年度人身损害赔偿计算标准》及从2018年6月19日起施行的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算。原告诉求的鉴定费5480元、中山大学医学鉴定中心鉴定人员差旅费4638元有事实和法律依据，予以支持。邓媛毛毛出生时为死体，其民事权利能力自始不存在，因此原告仅能主张胎儿死亡的精神损害抚慰金。邓媛生前长期离开户籍所在地，并于2017年6月25日租住在惠州市惠阳区，担任惠州市浩茵园林工程有限公司的法定代表人，因此原告主张邓媛死亡赔偿金按2018年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入标准40975元／年计算20年为819500元，理由正当，予以支持。被告以邓媛是广东农村户籍为由，认为死亡赔偿金应按广东农村居民标准计算，理由不正当，不予采信。原告诉求丧葬费按广东省一般地区在岗职工平均工资标准计算，理由不正当，应按照受诉法院所在地即广西上一年度职工月平均工资标准5538元／月，以六个月总额计算为33228元。原告诉求的亲属办理丧葬事宜支出的费用过高，应按2018年广东省农业标准计算5人、3天，即37474元／年÷365天×5人×3天＝1540.03元。原告诉求的被扶养人生活费过高，邓媛的母亲古权芳尚未满60周岁，原告也未提供证据证明古权芳既无劳动能力又无其他生活来源，因此古权芳的生活费不应支持。经核实邓媛的被扶养人为邓伯彩（扶养人数4人，扶养年限18年2个月）、蔡某1（扶养人数2人，扶养年限9年4个月）、蔡某2（扶养人数2人，扶养年限12年8个月）,按广东省一般地区城镇居民人均消费支出30198元／年计算，被扶养8是人生活费经核算为398689.1元[30198元／年×9.33年+30198元／年×3.33年÷2人+30198元／年×8.83年÷4人]。原告的以上损失合计1263075.13元。原告诉求的精神损害抚慰金过高，根据被告的过错程度及受诉法院所在地（广西）平均生活水平、侵权行为所造成的后果即邓媛、邓媛毛毛的死亡，确定精神损害抚慰金为80000元。综上，根据责任比例分配，被告应赔偿425230.05元[1263075.13元×40%+80000元-160000元]给原告。综上所述，对原告合理的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定,判决：一、被告北流扶阳医院有限公司赔偿死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的费用、被扶养人生活费、鉴定费、鉴定人员差旅费、精神损害抚慰金共计425230.05元给原告邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2；二、驳回原告邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2的其他诉讼请求。案件受理费18178元，由原告邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2共同负担12978元，由被告北流扶阳医院有限公司负担5200元。
本院查明
二审中，双方当事人没有提交新证据。上诉人申请鉴定人和某辅助人员出庭作证,同时申请其对邓媛死亡过错参与度进行重新鉴定。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本案司法鉴定是当事人申请，由一审法院委托进行，鉴定机构及鉴定人具有鉴定资质，委托鉴定的材料经当事人质证，鉴定的依据和使用的科学技术手段合法，鉴定意见明确，可以作为认定案件事实的依据。扶阳医院虽有异议，但没有提出证据证明存在法律规定可以重新鉴定的情形，对其申请重新鉴定，不应予准许。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以认定。
本院认为
本院认为，关于扶阳医院的过错责任问题。医疗机构及其从业人员在医疗活动中，应当尽到相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，维护患者的健康利益，如医疗机构未尽相关义务而导致患者人身财产受到损害的，应由医疗机构承担相应的损害赔偿责任。一审诉讼期间，经被上诉人的申请，一审法院委托具有相应资质的鉴定机构及鉴定人员作出的鉴定意见，可以作为认定扶阳医院责任的依据。根据该意见，邓媛胎儿的死亡，与扶阳医院的行为存在直接因果关系，其过错参与度为75%，应确定扶阳医院赔偿胎儿父亲蔡某3精神损害抚慰金40000元；对邓媛的死亡，扶阳医院的过错参与度经鉴定为10-15%，考虑本案实际情况，本院确定其承担20%的赔偿责任。一审判决认定邓媛的死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的费用、被扶养人生活费、鉴定费、鉴定人员差旅费并无不当，应予确认。被上诉人的损失1263075.13元，应由扶阳医院赔偿252615.03元。邓媛的死亡给其亲属造成精神损害，本院确定由扶阳医院赔偿精神损害抚慰金10000元。扣除已经赔偿的160000元，扶阳医院仍应赔偿102615.03元给被上诉人。扶阳医院上诉称其应在10%内的承担赔偿责任、死亡赔偿金应按广东农村居民收入标准计算均没有依据，本院不予采纳。
综上所述，扶阳医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：
裁判结果
一、维持北流市人民法院（2018）桂0981民初2761号民事判决第二项；
二、变更北流市人民法院（2018）桂0981民初2761号民事判决第一项为：北流扶阳医院有限公司赔偿死亡赔偿金、丧葬费、亲属办理丧葬事宜支出的费用、被扶养人生活费、鉴定费、鉴定人员差旅费、精神损害抚慰金共计102615.03元给邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2；
三、北流扶阳医院有限公司赔偿精神损害抚慰金40000元给蔡某3。
一审案件受理费18178元，由邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2共同负担15178元，北流扶阳医院有限公司负担3000元；二审案件受理费5200元，由北流扶阳医院有限公司负担2800元，邓伯彩、古权芳、蔡某3、蔡某1、蔡某2共同负担2400元。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 韦子荣
审 判 员 蒋绍德
审 判 员 蒋 慧
二〇一九年十二月五日
法官助理 李延召
书 记 员 韦以欣
