审理法院：北京市第二中级人民法院
审判人员：白松 刘慧慧王磊
案号：（2019）京02民终12478号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-10-15
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军（以下简称张月坤方）因与被上诉人北京市房山区第一医院（以下简称房山第一医院）及原审原告、反诉被告郑玉芬、张小鑫、张小磊（以下简称郑玉芬方）医疗损害责任纠纷一案，张月坤方不服北京市房山区人民法院（2017）京0111民初5972号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭开庭审理了本案。上诉人张月坤、张月珍及上诉人兼张月坤、张月珍、张月英、张振军之共同委托诉讼代理人张振华，被上诉人房山第一医院之委托诉讼代理人马潇、王永贵到庭参加诉讼，原审原告、反诉被告郑玉芬、张小鑫、张小磊未到庭，向本院申请书面审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
张月坤方上诉请求：撤销一审判决，依法改判；申请重新鉴定；驳回房山第一医院的一审反诉请求。事实和理由：1.一审判决认定事实不清。一审判决引用的鉴定意见书中的表述是首次病历记录中的推测和需要诊断的方向，所列的诊断内容没有诊断结果支持，一审法院对我方的陈述不闻不问，一审法院对病历中明显违反医疗规程、规范的情节视而不见。如我母亲孟春萍（以下简称患者）入院伊始，房山第一医院就超剂量用药，后面不按会诊意见治疗、118天未更换插管以致患者死亡后插管不能拔除、护理不到位、不及时吸痰、不积极治疗、错误用药、呼吸机出现障碍等等，还篡改病历。2.一审判决违反法定程序。鉴定人出庭接受我方询问却不直接回答问题，一审法院不同意我方的重新鉴定申请，违反法定程序。3.一审中房山第一医院提起反诉已经超过法定诉讼时效。
被上诉人辩称
房山第一医院辩称，我院同意一审判决，不同意张月坤方的上诉请求。1.一审判决认定事实清楚。我院针对患者的诊断均有相关临床依据，符合诊疗常规和程序。张月坤方所提一审法院对其“陈述原审不闻不问”没有任何事实依据。鉴定书对我院诊疗行为已经做出了认定，并非张月坤方上诉状中所述的“病历中明显违反医疗规程、规范的情节视而不见”。2.一审程序合法。鉴定人出庭接受质询，对张月坤方的提问已经一一进行了答复。鉴定意见书依据充分，程序合法，张月坤方虽然不认可但未提出足够反驳的证据，故不应当重新鉴定。3.我院在一审提起反诉并未超过诉讼时效。张月坤方起诉我院主张医疗损害赔偿，双方债权债务关系处于不确定状态，我院待鉴定意见明确过错及责任比例后再行主张医疗费并未超过诉讼时效。我院在张月坤起诉前就曾多次催促其支付未结医疗费，一审期间也就此多次沟通，因此该医疗费请求权的诉讼时效多次中断。针对张月坤方补充上诉意见中提出的诸多问题，我院逐一回复。用药量的问题，经过鉴定是符合常规的，用药量并未超过范围。插管当天没有清理口腔的问题，患者于2013年6月17日出现的呼吸急促，当时予以了吸痰，吸出了痰和食物残渣，患者情况符合气管插管的指征。多次不给病人吸痰的问题，患者对科里护士吸痰表示质疑，要求更换人员，当时是夜班，人员不足需要调换，并非不给患者吸痰，家属曾因为这个问题多次大闹医院。关于脱机问题，患者气管插管的第15天，我院调整了呼吸机的参数，原来是常规模式，后来为了促进病人恢复，变换了模式，并未脱机，在病程中有记载。呼吸机加湿器温度过高问题，当时因为患者气管插管的状态，呼吸机需要加湿，加湿器温度在38—39度之间，手摸温度会有点高，但到达气管之后应与人体温度差不多。曾有一次检查呼吸机管，发现有漏气现象，当时给予了回路外固定，院方要求更换呼吸机，但家属表示不更换，这在病程记录中有记载。护理不积极的问题，院方的插管及褥疮的护理和翻身这些均是按规范进行，病历中有相关记载，但家属多次拒绝翻身吸痰，家属只是用棉签将痰液蘸出，这会造成痰液聚集的问题，病历中均有记载。患者入院前3天意识清楚可自主排痰，没有吸痰的指征。病历署名问题，按照病历书写规范，没有参加抢救的人员如果是上级指导医生需要有签字，所以抢救单中有签字但病历中没有记载。患者因发热咳嗽入院，实为肺部感染，不排除肺癌。接诊后完善相关检查，按规范与患者家属沟通交代病情，根据诊疗常规进行检查，是符合诊疗常规的。对于会诊的问题，只有一个神经科建议，患者从2013年8月16日开始使用舒血宁到2013年8月31日请神经内科会诊建议停用，向家属说明后遭到拒绝，在病程中有记载。2013年9月18日再次请神经内科会诊，建议停用，家属再次拒绝。其他问题，因张月坤在一审中已经宣读过这份长达30多页的意见，院方也曾出具患者病历疑问答复、院方陈述意见等文件，不再一一解释。
郑玉芬方向本院申请书面审理，述称：我们不参与本案上诉，也不发表对一审判决的意见。
一审原告诉称
张月坤方向一审法院起诉请求：1.判令房山第一医院按照30%的过错比例赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、营养费合计199317.05元；2.判令房山第一医院赔偿复印费462.8元（两项合计199779.85元），诉讼费、12000元鉴定费及1200元出庭费均由房山第一医院承担。
房山第一医院向一审法院反诉请求：判令张月坤方及郑玉芬方支付我院住院费用44236.16元，诉讼费由张月坤方及郑玉芬方承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：患者出生于1925年10月8日，非农业家庭户籍，系张振旗（已于2014年6月26日去世）、张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军之母。郑玉芬、张小鑫、张小磊分别系张振旗的妻子、女儿、儿子。
患者于2013年6月13日因“发热1周，加重伴咳嗽、咳痰、憋喘1天”到房山第一医院就诊并住院，经临床诊断为发热原因待查肺炎肺结核，冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能Ⅲ级（NYHA分级），高血压病1级，反流性食管炎。住院期间，房山第一医院对患者予以相应治疗。2013年6月17日12：30，患者突然出现呼吸急促、心脏骤停，经抢救后处于昏迷状态，经口气管呼吸机机械通气维持。2013年10月13日，患者死亡。患者死亡后未行尸体解剖。
一审法院审理中，应张月坤方申请法院曾先后委托多家鉴定机构进行双方鉴定，但均被退卷。后一审法院委托北京盛唐司法鉴定所针对房山第一医院对患者的诊疗过程中有无过错；如有过错，与患者死亡后果是否具有因果关系及责任程度进行了鉴定，并将经双方质证的患者病历封存后，作为检材移送至盛唐司法鉴定所。该所经鉴定于2018年11月7日出具了司法鉴定意见书，其中分析说明部分为：……①被鉴定人（即患者）入院时就已存在呼吸功能和心脏功能的衰竭，预后本应很差。②2013年6月17日进食时出现呼吸急促、心脏骤停，经气管插管、心肺复苏抢救措施，抢救成功，结合病程记录记载气管内吸出“黄白色粘痰及大量食物残渣”，分析心跳骤停为误吸窒息所致。③虽抢救成功，但被鉴定人一直处于昏迷状态，脑组织功能始终未能恢复，可以认为之后一直处于植物状态。在植物状态下，各种并发症、合并症相继出现，且较难控制。因此，推测被鉴定人符合多脏器功能衰竭而死亡。审阅现有送检材料，房山第一医院在对被鉴定人的诊断、用药、呼吸机的使用等诸多方面的处理上是符合医疗流程和规范的。但是，现有送检材料显示2013年6月17日12：30突发呼吸急促并开始抢救，至12：50气管插管成功，此段病程过于概括，无法了解到具体的实施细节，且此段时间有些偏长，可能会对脑组织缺氧产生不利，存在不足。综上，房山第一医院对被鉴定人的诊疗过程中存在一定医疗过错。考虑被鉴定人死亡主要与自身高龄、病情危重、昏迷时间长等因素有关，死亡为疾病发展过程转归。分析上述院方过错在其死亡损害后果中仅起到轻微作用。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方承担轻微责任。鉴定意见：房山第一医院对被鉴定人的诊疗过程中存在一定医疗过错，该过错与被鉴定人死亡后果之间存在一定因果关系，建议院方应承担轻微责任。
因张月坤方不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，并垫付出庭费1200元。鉴定人出庭针对张月坤方提出的质询意见（内容包括张月坤方二审补充上诉意见中所陈述房山第一医院对患者诊疗存在的问题）逐一予以回答，但张月坤方坚持认为没有回答清楚。张月坤方曾申请进行重新鉴定，因无充分理由，一审法院未予允许。
经庭审质证，一审法院审核确认，在考虑房山第一医院的过错责任前，张月坤方、郑玉芬方本案中的合理损失为：护理费13883.33元、住院伙食补助费11900元、死亡赔偿金312030元、丧葬费50802元、精神损害抚慰金60000元、交通费3000元、营养费2000元、复印费462.8元及鉴定费12000元。
一审法院应房山第一医院申请，通知了郑玉芬方3人作为原告及反诉被告参与本案诉讼。
一审法院认为
一审法院认为：因医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。经庭审质证，本案的司法鉴定机构（北京盛唐司法鉴定所）系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故法院将其出具的司法鉴定意见书作为本案审理的重要证据予以使用。根据房山第一医院医疗行为中的过错及患者治疗无效最终死亡的损害后果，法院认为房山第一医院对因患者死亡给张月坤方及郑玉芬方导致的合理损失应承担15%的赔偿责任为合理。根据庭审质证状况，扣除预付的医疗费外并考虑房山第一医院的过错责任比例后，张月坤方及郑玉芬方存在欠交医疗费的情形，实际上并无医疗费的损失，为此医疗费诉讼请求法院不予支持。因房山第一医院的过错责任开始于2013年6月17插管日，故护理费损失按每月3500元的标准考虑119天（插管日至孟春萍死亡日），数额为13883.33元。住院伙食补助费按每天100元的标准考虑119天，数额为11900元。死亡赔偿金及丧葬费损失额合理，法院均予以确定。精神损害抚慰金根据损害后果等因素确定为60000元、交通费、营养费根据案情实际状况分别确定为3000元、2000元。上述损失中的15%（68042.3元）均应由房山第一医院进行赔偿。鉴定费、复印费系张月坤方及郑玉芬方为解决纠纷而花费的实际损失，均应由房山第一医院赔偿。出庭费应由张月坤方自担。针对反诉请求经审核，房山第一医院针对医疗欠费曾在本案鉴定期间（2014年11月5日）对双方当事人的谈话中主张过，且该医疗欠费与张月坤方主张的医疗费诉讼请求系同种款项，该反诉请求法院应依法予以受理并处理。经核算，患者住院总费用（213682.03元）扣减医疗保险基金支付的部分（142030.74元）外，剩余的自负部分为71651.29元，考虑院方的过错责任比例，其中的85%（60903.6元）应由张月坤方及郑玉芬方依法承担，扣减已付的22500元后，实际应支付的费用为38403.6元。患者生前已无劳动能力属于被赡养人身份，对上述医疗欠费张月坤方应予以直接偿还。郑玉芬方应在继承患者遗产的范围内承担给付责任。郑玉芬方本案中既不愿意参加诉讼，又不表示放弃实体权利，应作为共同原告处理。作为反诉被告，郑玉芬方经法院传唤未到庭参加诉讼，依法可以缺席判决。综上所述，张月坤方、郑玉芬方合理的诉讼请求予以支持，过高及不合理的诉讼请求不予支持。房山第一医院合理的辩解意见予以采信，不合理的辩解意见不予采信。房山第一医院合理的反诉请求予以支持，过高的反诉请求不予支持。张月坤方合理的辩解予以采信，不合理的辩解不予采信。据此，一审法院判决：一、北京市房山区第一医院于判决生效之日起十日内赔偿张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军、郑玉芬、张小鑫、张小磊护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、营养费、复印费合计68505.1元。二、张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军除已支付的22500元医疗费外，于判决生效之日起十日内给付北京市房山区第一医院医疗费38403.6元。三、郑玉芬、张小鑫、张小磊在继承孟春萍遗产范围内对上述第二项赔偿义务承担赔偿责任。四、驳回张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军、郑玉芬、张小鑫、张小磊的其他诉讼请求。五、驳回北京市房山区第一医院的其他反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院查明
二审审理中，各方当事人对一审判决认定的事实并无异议，且均未提交新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。双方一致确认，一审判决确认的张月坤方的合理损失数额及判决主文按照房山第一医院按15%的比例承担赔偿责任确定的各项数额均正确。
另，张月坤方认可其在一审最后一次庭审时宣读的其陈述意见内容与二审补充上诉意见基本相同，且该意见也已在鉴定听证会上进行了陈述，向鉴定人进行了主张；但认为一审判决遗漏部分事实，没有认定房山第一医院在对患者治疗过程中存在的其上诉补充意见中提出的问题，且没有按照新出现的事实准予其重新鉴定申请，是错误的，并表示就涂改病历、不予吸痰、不认真护理等均无证据佐证；同时认可其所述房山第一医院几次错误用药及呼吸机漏气后，经抢救、调整用药，患者病情都得到缓解。房山第一医院不认可错误用药。
本院认为
本院认为，因郑玉芬方表示不参加本案二审，也不对一审判决发表意见，视为其认可一审判决，且自行放弃出庭、举证、质证发表意见的权利。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。一般医疗损害，应当由患者就医疗机构存在过错，自己存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
一审法院为查明事实、分清责任，曾先后委托多家司法鉴定机构进行司法鉴定，均被退卷，最终依法委托北京盛唐司法鉴定所就房山第一医院针对患者实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错与患者死亡的损害后果是否存在因果关系进行了鉴定。该鉴定机构依照法定程序以一审法院经双方当事人质证封存的病历材料作为检材进行鉴定，出具了鉴定意见书，且鉴定人出庭针对张月坤方提出的质疑予以解答。现张月坤方虽不认可该鉴定意见书，认为患者死亡后插管不能拔除是新出现的事实，明显与其一审书面意见及鉴定质证意见不符，且由于患者死亡后未进行尸检，死亡原因，只能依据房山第一医院出具的死亡诊断进行认定，关于张月坤方所述房山第一医院对患者诊疗中存在的诸多问题，因其并未提供证据证实真实存在，本院对此难以采信。且张月坤方并没有证据证明房山第一医院存在伪造病历，即检材真实性不能推翻，而其也没有提供其他足以推翻该鉴定意见书的证据，其提出的重新鉴定理由，经审查并不符合启动重新鉴定的法定条件，本院对其重新鉴定申请不予准许，对北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力，予以确认。
根据上述司法鉴定意见书可以确认，房山第一医院对患者的诊疗行为中存在瑕疵，与患者死亡的后果存在因果关系，责任程度为轻微。一审法院判令房山第一医院按照15%的比例对张月坤方和郑玉芬方经济损失中的合理部分予以赔偿，是适当的。张月坤方坚持要求房山第一医院按照30%的比例予以赔偿，显然依据不足，本院难以支持。至于张月坤方主张的复印费，因不属于法定赔偿项目，一审判决未予支持，并无不当。关于鉴定费、诉讼费属于人民法院依法审核的范畴，张月坤方的诉讼请求未被全部支持，其理应承担相应诉讼费用。因双方当事人对于一审判决确定的张月坤方合理损失数额及判决主文计算的各项费用数额表示并无异议，本院不持异议。关于房山第一医院主张欠付医疗费是否超过诉讼时效一节，因张月坤方起诉本案，房山第一医院医疗行为是否存在问题尚不确定，医疗费是否应全额支付也不能确定。房山第一医院反诉主张医疗费并未超过诉讼时效。
综上所述，张月坤方的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3694元，由张月坤、张月珍、张月英、张振华、张振军负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 刘慧慧
二〇一九年十月十五日
法官助理 张增彬
书 记 员 韩 铮
