审理法院：辽源市中级人民法院

审判人员：何芳松　　王诣渊肖翠芳

案号：（2019）吉04民终671号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-10-14

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人东辽县人民医院（以下简称县医院）因与被上诉人陆子辉医疗损害责任纠纷一案，不服辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初28号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

县医院上诉请求：1.撤销辽源市龙山区人民法院（2019）吉0402民初28号民事判决，改判驳回陆子辉的诉讼请求;2.本案一、二审诉讼费用由陆子辉负担。事实和理由：1.一审判决漏列诉讼主体，程序违法。陆子辉不是死者陆金的唯一法定继承人，仅是陆金的继承人之一，陆金的妻子王素贤没有放弃自己的权利，一审诉讼中同时主张了被抚养人生活费,陆子辉无权就陆金死亡赔偿事宜独自提起诉讼。故一审判决明显漏列主体，程序存在错误。2.一审判决认定事实不清，适用法律错误,证据不足。吉林泰合司法鉴定中心出具的鉴定意见存在重大瑕疵，不能作为认定案件事实的依据。首先，司法鉴定意见认定患者死亡原因为多脏器功能衰竭死亡，明显缺乏科学依据。多脏器功能衰竭是指人体两个或两个以上的脏器或系统同时或序贯发生功能衰竭。多脏器功能衰竭发病时间应在24小时以上，在24小时以内因器官衰竭死亡的，不应作为多脏器功能衰竭，而属于复苏无效。该病人在家康复过程中突然出现胸闷、呼吸困难等症状，并很快导致死亡，发病急、短时间内死亡，应该属于猝死。而且病人死亡后没有进行尸体解剖，最终死亡原因更无法确定为多脏器功能衰竭死亡，本鉴定分析说明缺少客观科学的诊断依据及病理生理学的诊断依据，并且该鉴定意见没有引用任何科学文献依据，完全凭鉴定人主观推断做出;其次，鉴定意见中认定县医院未尽到诊疗义务的过程缺乏事实和法律依据。患者陆金来院后接诊医生认真查体，并提检相关辅助检查，要求病人留院观察，并行进一步检查，患者并未返回医生办公室，让病人家属把患者带回，家属和病人同时不知去向。次日早上病人再次来院诊治，经过查体及辅检确诊为泛发性腹膜炎，并急诊手术治疗，术中诊断:小肠破裂，泛发性腹膜炎，感染性休克。术后积极抗感染、抗休克、全身支持对症治疗，并请相关科室会诊积极抢救。因该患病情危重,于术后第二日转往吉林大学第二医院（以下简称吉大二院）进一步治疗,并由县医院医护人员护送到吉大二院，在吉大二院行二次手术后出现肠瘘，后转回县医院继续治疗,病人于2018年9月25日由吉大二院转回县医院，县医院积极组织全院内外科专家会诊，制定了详细缜密的治疗方案。并及时请吉大二院胃肠外科肠瘘专家韩刚教授会诊，韩刚教授亲自为病人进行临床处置，并指导下一步治疗。经过积极救治，病人病情明显好转稳定，至出院时无多器官功能衰竭临床表现，病人出院时，体温，脉搏正常，血压平稳，无胸闷、呼吸困难，双侧下肢无浮肿。病人出院前几天内家属及病人本人多次要求出院,而且县医院请了吉大二院专家对患者进行了会诊，患者病情基本稳定具备回家休养的条件。故鉴定意见认定县医院未尽到诊疗义务没有事实和法律依据。最后，县医院已经对鉴定意见提出异议，鉴定人对县医院的质询没有给予科学解答，特别是对患者陆金出院一周后在家死亡，尸体已经火化，在没有死亡诊断、没有尸检的情况下,认定患者为多脏器功能衰竭死亡并认定县医院存在过错，承担70%-80%的责任，没有科学依据。县医院申请重新鉴定符合规定，一审法院没有允许重新鉴定明显程序违法、适用法律错误。2.一审判决没有扣除患者陆金原发病的治疗费用，对其他赔偿项目也存在金额、标准、责任比例偏高情况。

被上诉人辩称

陆子辉辩称:1.2018年9月9日陆金腹部被撞伤，到县医院急诊处医治，检查意见为“请结合临床，必要时进一步检查;经彩超检查泌尿系，超声提示:双肾囊肿、前列腺增生、建议关注病情变化随诊、请结合临床隔期复查”。急诊医生带陆金到住院部,经住院部孔庆峰医生检查，作彩超检查肝胆胰脾，医生说没事可以回家，不存在县医院所说的留院观察、返回医生办公室、家属和病人同时不知去向的情形。陆金第二天早晨病情明显加重，再次到县医院，科主任为陆金做了穿刺，初步诊断为肠瘘，需要手术探查。2018年9月10日上午，陆金因小肠破裂没有得到及时控制，粪便在腹腔里已超过24小时，生命体征明显下降。11点多钟，医生给陆金送达了病危通知书，在陆金家属的要求下，县医院对陆金实施了手术。由于陆金术后病情继续加重，9月12日早晨，只好让陆金转到吉大二院治疗。县医院在陆金出院病情摘要中陈述:在全麻下行小肠破裂修补，腹腔清洗引流术，术后给予抢救治疗，病人现状态欠佳，血压125/87mmhg,心率125次/分，吸氧85，病人现转入上级医院治疗。县医院的《出院诊断书》诊断为:闭合性腹腔外伤、空腔脏器破裂、腹腔积液、泛发性腹膜炎、感染性休克、双肺炎症、双侧胸腔积液、双肺吓叶不张等八种病症。是县医院延误诊断、延误治疗造成陆金在受伤第三天出现8种以上的疾病。吉大二院《病程记录》详细记载了县医院因误诊三天造成陆金病情严重的后果，分呼吸系统、感染方面、多器官功能障碍综合症、腹部情况等四个方面逐一论述,完全有事实依据,有科学依据。陆金在吉大二院出院诊断再次说明，因县医院的延误诊断、延误治疗、未尽到诊疗义务造成陆金多脏器功能严重受损。2018年9月25日，陆金又回到县医院治疗51天，县医院劝陆金回家休养，待体能恢复后行还瘘手术。陆金及家属从来没有要求出院。陆金第二次在县医院出院回家，县医院出院时的诊断陆金患有16种病症之多，已经是多功能脏器衰竭的末期，不可救治，县医院担心陆金死在医院，好言劝其出院回家。陆金回家约92个小时就死亡了，县医院想用“猝死”的伎俩，瞒天过海。猝死的人在临死前应该是基本健康的人,而不是多脏器功能衰竭，以上是本案的客观事实。2.鉴定意见经法定程序,开庭时,鉴定人李达教授等出庭接受了质询，对县医院违反医疗规章、延误诊断、延误治疗,未尽到诊疗义务造成陆金多脏器功能衰竭而死亡的整个过程做了详尽的阐述,运用医学科学和法律依据，反驳了县医院的观点，一审不支持重新鉴定不违反法定程序。3.本案上诉理由不能成立。陆金的法定继承人只有其妻王素贤和其子陆子辉,王素贤因有病在身，又没有念过书,不适合前往法院参与诉讼，与陆子辉达成协议，获得赔偿款后，再转交给王素贤部分赔偿款,并没有损害王素贤的合法权益，王素贤有与陆子辉签订的共同享有赔偿款的协议，也无权另行提起诉讼。因此，一审不存在漏列诉讼主体和程序违法的问题。本案事实清楚，证据确实充分，酌定县医院承担80%的赔偿责任符合县医院的过错程度，没有扣除陆金原发病的治疗费用并无不当。如果县医院不是定点医疗机构,陆金去其他医院治疗，不可能死亡，一审法院没有支持陆金新型农村医疗报销的部分，已经超过陆金原发病应该治疗的费用，县医院已无权主张陆金原发病的费用。请求二审法院驳回上诉,维持原判。

一审原告诉称

陆子辉向一审法院起诉请求：1.判令县医院构成医疗过错;2.判令县医院赔偿陆子辉各项损失暂定10万元,待鉴定后确定具体赔偿数额（庭审中明确赔偿数额为822,792.98元）;3.判令县医院承担本案诉讼费用。

一审法院查明

一审法院认定事实：2018年9月9日中午12时许，陆子辉的父亲陆金在劳动过程中腹部被撞伤。下午1点30分许，陆金被送到县医院就医，经腹部DR，泌尿、肝胆系统彩超检查,未发现异常,陆金于当日返回家中。2018年9月10日晨，陆金因腹痛严重并伴呕吐，再次到县医院入院治疗。入院诊断为闭合性腹部外伤、空腔脏器破裂、腹腔积液、泛发性腹膜炎、感染性休克代偿期。2018年9月10日中午11时许，行小肠破裂修补术、腹腔冲洗引流术。2018年9月12日，陆金转入吉林大学第二医院治疗，出院诊断为:闭合性腹腔外伤、空腔脏器破裂、腹腔积液、泛发性腹膜炎、感染性休克、双肺炎症、双侧胸腔积液、双肺下叶不张。2018年9月12日12时5分，陆金入吉大二院治疗,入院诊断为感染性休克。陆金在该医院住院治疗13天后于2018年9月25日出院，出院主诊断为:脓毒血症,急性呼吸窘迫综合症、休克、腹腔开放性伤口、肺炎、腹腔积液、腹腔感染、肺不张、胸腔积液、下肢深静脉血栓形成、肠瘘。2018年9月25日，陆金回到县医院治疗，入院诊断为闭合性腹腔外伤、脓毒血症、腹部外伤术后、腹腔积液、腹腔感染、切口感染、切口裂开、肠漏、肺炎、胸腔积液、肺不张，住院51天后于2018年11月15日出院，出院诊断为:(小肠）中段肠漏、脓毒血症、低蛋白血症、腹腔结业、腹腔感染、切口感染、切口裂开、肺炎、胸腔积液、肺不张、电解质紊乱、低钠血症、低氯血症、低钾血症、轻度贫血、肝血管瘤、肺囊肿高钠血症、高氯血症、代谢性碱中毒。出院注意事项:继续对症治疗一周后复查;增加营养、保持肠漏口清洁;定期复查血常规、肝功、肾功、血离子;病情变化随诊。2018年11月21日,陆金死亡。经陆子辉申请，法院委托吉林泰合司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年6月26日，吉林泰合司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为:县医院在对陆金诊疗过程中存在违反医疗规章、延误诊断、延误治疗、未尽到诊疗义务的过错，该过错与陆金多脏器功能衰竭死亡存在直接因果关系，参与度以百分之70%至80%为宜。另查明，陆金及其妻子王素贤均系农业家庭户口，有承包地。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经过陆子辉申请，法院委托鉴定机构做出了鉴定意见书，鉴定程序合法，且鉴定人出庭接受当事人质询，予以采信，县医院在诊疗过程中存在过错，与陆金的死亡结果之间存在因果关系，应当承担赔偿责任，结合本案案情，酌定县医院的赔偿比例为80%。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定意见有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许:（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(二)鉴定程序严重违法的;（三）鉴定结论明显依据不足的;（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。在本院指定的期限内，县医院虽提出鉴定申请，但未提供证据证明鉴定意见存在上述情形,故其重新鉴定申请不予准许。根据《吉林省高级人民法院关于二0一八年度人身损害赔偿执行标准的通知》规定，结合陆子辉的诉讼请求，确定陆子辉的合理费用如下:1.医疗费155,204.45元、救护车费用2,400.00元，计157,604.45元。2.住院伙食补助费6,600.00元。3.护理费15,413.20元。4.误工费9,877.00元。5.死亡赔偿金259,000.00元。6.丧葬费30,725.50元。7.交通费600.00元。8.鉴定费6,100.00元。9.精神损害抚慰金5万元。10.被扶养人生活费不予支持。以上陆子辉各项赔偿费用总额为535,920.15元，县医院应承担该项费用总额的80%赔偿责任，即428,736.12元。11.律师代理费酌定由县医院承担18,500.00元。综上所述，县医院应当赔偿陆子辉447,236.12元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七规定，判决:1.县医院于判决生效之日起三日内赔偿陆子辉447,236.12元2.驳回陆子辉其他诉讼请求。案件受理费减半收取2,106.00元,由陆子辉负担938.00元，县医院负担1,168.00元。

本院查明

本院二审期间，陆子辉提交的证据为协议书一份，证明陆子辉母亲王素贤因病不能参加诉讼，委托陆子辉进行诉讼。县医院质证意见为：该证据不属于新证据，县医院主张的是漏列了原告的诉讼主体，不存在委托的情况，即使有委托书，委托人也应以自己的名义提起诉讼。本院认定如下：协议书内容能体现王素贤对其子陆子辉单独提起本案诉讼是认可的，本院对该证据予以确认。

本院经审理查明：陆子辉母亲王素贤对陆子辉单独提起本案诉讼知情并认可。

本院经审理查明的其他案件事实与一审法院审理查明的其他案件事实一致，本院确认一审法院审理查明的其他案件事实。

本院认为

本院认为：一、关于本案是否存漏列原告主体的问题。本案是因医疗事故引起的损害责任纠纷，陆金的儿子陆子辉作为一审原告单独提起诉讼符合法律规定，受害人陆金的妻子王素贤是否以原告身份参加本案诉讼不影响侵权人县医院承担责任，王素贤与陆子辉之间款项如何分配，二人之间并没有争议，如有争议也可另案解决。王素贤与陆子辉之间并不是必要共同诉讼人，一审法院不存在漏列原告人主体的问题。二、关于一审法院对医疗事故责任认定、过错比例承担、赔偿项目等问题的认定是否正确的问题。本案一审审理中，经陆子辉申请，法院委托吉林泰合司法鉴定中心对县医院的诊疗是否存在过错、该过错与陆金的死亡是否存在因果关系及过错的参与度等内容进行了鉴定，鉴定意见为县医院存在违反医疗规章、延误诊断、延误治疗、未尽到诊疗义务的过错，过错参与度为70%－80%。在鉴定意见书中鉴定机构对县医院的过错进行了详细的分析说明，陆金的门诊手册上除了姓名、年龄、性别，再无其他记载，存在违反部门规章的过错；首诊医生在发现了阳性体征却未进行进一步检查，导致病人在次日被确认为化脓性腹膜炎，感染性休克，县医院存在延误诊断、延误治疗的过错；在陆金从吉大二院转回县医院时已证实存在肠瘘，在长达50余天的治疗中不仅没有每天液体丢失量的记载，而且未进行全腹CT检查，在病人处于血象高、肠瘘存在、水电解质紊乱的情况下让其出院回家，放任病情的发展，致病人出院4天后死亡，存在未尽到诊疗义务的过错。一审庭审中，鉴定人出庭接受了质询，回答了县医院提出的相关问题，一审法院采纳该鉴定意见确定县医院对陆金的诊疗存在过错，该过错与陆金多脏器功能衰竭死亡存在直接因果关系，并按过错参与度上限即80%责任范围内由县医院按该比例承担赔偿责任并无不当。县医院申请重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予支持。县医院上诉称陆金首次入院医院要求其留院观察，是陆金家属不知去向，而且为陆金办理出院手续是经陆金家属要求办理，但其并未对上述事实提供证据予以证明，该理由不能成立。《医疗事故处理条例》第五十条虽规定医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用不包括原发病医疗费用，但本案中陆金是因腹部受到撞击后到医院就诊，是因县医院并未在其首次入院时及时发现病情，而延误了诊断及治疗，导致陆金病情加重，在县医院同意其出院4天后死亡，陆金治疗产生的医疗费用均为县医院的医疗过错产生的，一审法院已按过错比例进行了分担。且县医院也未对陆子辉提供的医疗费用票据中原发病治疗费用的具体数额提供举证责任，故对其上诉提出原发病的医疗费应予扣除的观点不予支持。

综上所述，县医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8,009.00元，由东辽县人民医院负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　何芳松

审判员　　王诣渊

审判员　　肖翠芳

二〇一九年十月十四日

书记员　　曹　阳