审理法院：淄博市中级人民法院

审判人员：李兴民　　杨继生王娜

案号：（2019）鲁03民终2584号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-10-11

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人淄博颜山医院（以下简称颜山医院）因与被上诉人李桂珍、杜廷斌、原审被告淄博市博山区岳庄中心卫生院（以下简称岳庄卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省淄博市博山区人民法院（2018）鲁0304民初2215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭，开庭对本案进行了审理。上诉人颜山医院的委托诉讼代理人梁丽娟，被上诉人李桂珍及其与被上诉人杜廷斌共同委托诉讼代理人王丽，原审被告岳庄卫生院的委托诉讼代理人刘雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

颜山医院上诉请求：改判上诉人承担50%的鉴定费用，按照10%的比例赔偿被上诉人的其他损失，共计赔偿被上诉人经济损失74697.36元。事实与理由：一审法院确定“被告颜山医院按照20%比例赔偿原告的损失”缺乏事实依据和法律依据。本案在审理过程中，经被上诉人申请，西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书证明“颜山医院对患者杜某的诊疗行为存在过错，该过错与患者杜某死亡结果存在一定的因果关系，医方负轻微责任。”根据该鉴定意见，上诉人只负轻微责任。一般情况下，处理医疗损害赔偿纠纷案件对责任程度的划分采用主要责任应承担60%-90%，次要责任承担20%-40%，轻微责任承担比例不超过10%。而一审法院判决上诉人按照20%的比例承担赔偿责任，显然超出了轻微责任的赔偿范围，加重了上诉人的赔偿责任。为此，上诉人依法提出上诉，要求二审法院改判上诉人承担50%的鉴定费用，按照10%的比例赔偿被上诉人的其他损失，共计赔偿被上诉人74697.36元。

被上诉人辩称

李桂珍、杜廷斌辩称，一、岳庄卫生院、颜山医院对杜某的诊疗行为均存在主要过错，均应当承担赔偿责任，理由如下：岳庄卫生院的门诊病历显示杜某于2017年8月31日至2017年9月6日一直在岳庄卫生院治疗。2017年9月6日的病历显示转上级医院治疗，说明杜某的病情加重，为进一步治疗，同日转院至颜山医院。颜山医院2017年9月6日的门诊病历第4－6行显示“在当地镇医院行就诊住院治疗，于1天前行‘足背血肿切开减压术’今来我院就诊”。颜山医院住院病案入院第2页记载“左足、踝关节及足跟处肿胀明显，皮下淤血。足背外侧见约5*3厘米面积皮肤坏死，处踝前方长约5厘米横形手术切口，皮肤及皮下软组织血运差，皮下见大量黑色血块”。以上证据充分证明杜某在岳庄卫生院作了‘足背血肿切开减压术’。济宁医学院司法鉴定中心法医病理鉴定【2017】病鉴字第184号鉴定意见书第7页倒数第3行起明确记载“其左足、踝关节及足跟处肿胀明显，皮下淤血。足背外侧见约5*3厘米面积皮肤坏死，处踝前方长约5厘米横形手术切口，皮肤及皮下软组织血运差，皮下见大量黑色血块。本次检验所见其创口周围皮肤存在感染现象，结合资料及检验，参考脂肪栓塞的发生机制，认为其左足创伤与脂肪栓塞的发生有关系”。但是岳庄卫生院的门诊病历对该手术却没有任何记载，在本案前期开庭和鉴定机构召开的见面会上岳庄卫生院也始终不承认对杜某做了该手术。我方认为这是岳庄卫生院故意逃避其法律责任，因为作为专业的医疗机构岳庄卫生院应当明知其有义务对病人实施手术时，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。但是岳庄卫生院却没有向杜某或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，更没有让家属签署知情同意书。在此违法给杜某作手术的情况下，岳庄卫生院明知自己会承担不利后果。索性采取一概不承认的态度和做法。显然违反《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》第五十八条医疗过错的推定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。本案岳庄卫生院给杜某作手术时，术前无手术方案，无手术记录，术后无合理的治疗方案和护理方案，亦未让患者及家属签署书面同意手术的知情同意书，显然违反诊疗规范。且对杜某的治疗不全面，导致杜某病情加重，并且岳庄卫生院拒绝提供给杜某做手术的有关病历资料，应当承担过错推定责任。二、2017年9月6日，杜某转入颜山医院住院治疗，但是因颜山医院没有对杜某的伤情进行及时检查，病历记录不规范，病症检查不仔细，治疗不全面，存在漏诊肺重度脂肪栓塞病情的行为。抢救杜某时，存在误诊行为，以心脏病进行抢救，导致2017年9月10日杜某在颜山医院去世。后经济宁医学院司法鉴定中心鉴定杜某因肺重度脂肪栓塞导致急性呼吸功能障碍而死亡，而非颜山医院认为的心脏性猝死。本案中岳庄卫生院、颜山医院均漏诊了杜某肺栓塞的病情，病症检查不仔细，治疗不全面。杜某因足伤住院治疗，在此情况及易发生血栓的形成，如果不及时进行治疗，就会造成肺重度急性肺栓塞。但是以上两医院均没有检查出杜某存在的该病情，错过了最佳的治疗时机，导致杜某因肺重度脂肪栓塞死亡。而且在杜某生前因肺重度脂肪栓塞导致呼吸困难、胸闷难受时，已经表现出明显的肺重度脂肪栓塞的症状，但是抢救的医生还对其病症表现没有丝毫察觉，以心脏病进行抢救，出现了严重的误诊行为，以致错过了最后的抢救机会，导致杜某死亡。三、颜山医院还存在没有对杜某进行及时抢救的过错行为。杜某是2017年9月10日中午1点10分左右发病，出现浑身发抖，抽搐，胸口疼的症状，在此情况下家属马上叫医生抢救，但是该医院当时并没有值班医生，护士得知情况后，匆忙打电话叫人，直到30分钟后，医生才来到病房对病人进行抢救，但是为时已晚，抢救不成功，最终导致了杜某的死亡。我方认为因为岳庄卫生院、颜山医院的医疗过错，造成了杜某的死亡，双方应当承担赔偿责任。四、我方对西南政法大学司法鉴定中心出具的【2018】鉴字第4045号鉴定意见书第六条第1项：岳庄卫生院对杜某的诊疗行为无过错;第3项：颜山医院的过错是导致杜某死亡的轻微原因，不认可，具体理由如下：第一，鉴定意见书中对岳庄卫生院对杜某行‘足背血肿切开减压术’没有任何记载，遗漏了岳庄卫生院对杜某行“足背血肿切开减压术”诊疗行为的事实，对该手术的诊疗行为有无过错亦没有任何评价，在遗漏重要事实的情况下，我方对其无过错认定不认可。第二，该鉴定意见书第六条第3项认为颜山医院的过错是导致杜某死亡的轻微原因，我方不认可。首先，杜某病情加重后，转院至颜山医院继续治疗，通过杜某在颜山医院的门诊病历及住院病案的记载，均说明颜山医院已经知道杜某是因为病情加重从岳庄卫生院转院来诊治的，对于病情加重的病人，颜山医院更应当对其进行全面、仔细的检查，及时治疗，控制病情，防止并发症的发生，但是颜山医院对病人检查并不仔细，治疗不全面，存在漏诊、误诊行为，杜某发病时出现了呼吸紧促，呼吸困难、剧烈胸痛等明显的肺栓塞表现，但是颜山医院却以心脏病进行抢救，抢救过程中明显存在误诊行为，杜某因其误诊行为付出了生命的代价，但是该中心却认为颜山医院是基层医疗机构，存在一定的技术水平及设备、人员的限制，就让其承担轻微责任，我方认为这种结论，既没有法定依据，对死者杜某及其家庭来讲也不公正不公平。其次，杜某发病时，颜山医院竟然没有值班医生，等到值班医生到达现场时，病人发病已经长达30分钟，错过抢救的最佳时间，鉴定意见虽然认识到颜山医院延误的事实，但是认为因为客观原因未及时到场进行救治，只让其承担轻微过错,我方认为该鉴定具有偏袒医院的主观倾向，对其认定不认可。颜山医院对杜某进行诊疗时，存在误诊和不及时救治的行为，对以上的多处过错，鉴定中心却作出颜山医院承担轻微责任的结论，我方认为责任过轻，不符合颜山医院本身的过错程度，应当让其承担主要责任。综上，本案中杜某因脚伤在岳庄卫生院、颜山医院治疗，却因两医院的诊疗过错而死亡，两医院均应当承担主要过错赔偿责任。

淄博市博山区岳庄中心卫生院辩称，原判认定我方不承担责任的事实认定清楚。

一审原告诉称

李桂珍、杜廷斌向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令二被告赔偿原告医疗费5063.11元、误工费1188元、护理费2376元、住院伙食补助费1100元、营养费3000元、交通费2000元、死亡赔偿金553686元、丧葬费34652.50元、被扶养人生活费210783元、精神损害抚慰金50000元、法医病理鉴定费10000元、遗体接运费100元、鉴定费10500元，以上共计884448.61元，按照原告、两被告各负50%责任计算，具体数额442224.31元；2.诉讼费用由被告承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：2017年8月28日，杜某在工作中左足被砸伤，在被告岳庄卫生院住院就诊，花费医疗费515.90元。后病情恶化，杜某于2017年9月6日转入被告颜山医院住院治疗，实际住院天数4天。后于2017年9月10日因肺重度脂肪栓导致急性呼吸功能障碍抢救无效死亡。

诉讼中，原告申请司法鉴定。2019年3月1日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心［2018］鉴字第4045号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、中心卫生院对杜某的诊疗行为无过错；2、颜山医院对杜某的诊疗行为存在过错；3、颜山医院的过错是导致杜某死亡的轻微原因。原告对该鉴定意见提出异议，要求西南政法大学司法鉴定中心对相关事项作出书面答复。2019年4月22日，西南政法大学司法鉴定中心作出关于［2018］鉴字第4045号司法鉴定意见书的说明。内容为“1.足背血肿切开减压术问题患者杜某于2017年8月31日至2017年9月6日就医于岳庄卫生院，2017年9月6日门诊病历显示：处置：换药，予清除结痂，痂下大量血块，创面较深，各趾能够活动。转上级医院治疗。并没有显示存在“足背血肿切开减压术”，在颜山医院住院病历入院记录现病史显示：9天前被重物挤压左足当即肿胀、疼痛，在家门口服药物及患处冷敷治疗，疼痛肿胀无缓解，在当地镇医院就诊治疗，1天前行足背血肿切开减压术。足背血肿切开减压术是患者的陈述，目前无直接证据证明岳庄卫生院在2017年9月6日对患者实施了“足背血肿切开减压术”。2.患者杜某于2017年9月6日转入颜山医院后，生命体征平稳，2017年9月10日9:00病程记录显示：一般情况可，各项生命体征平稳，无发热，T36.6℃，P72次/分，R18次/分，BP128/84mmHg，综合分析，患者病情稍有好转。而患者于2017年09月10日13:40家属发现呼之不应，立即行生命体征检测，病人已无意识、倒吸气，血压测不到、脉搏摸不到、四肢厥冷，心电图示：临终前心电图。根据尸体报告：被鉴定人杜某符合肺重度脂肪栓塞导致的急性呼吸功能障碍而死亡。对于肺重度脂肪栓塞的患者，发病突然，抢救难度大，死亡率高。根据2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗水平是评价医院医疗质量的指标之一，颜山医院的医疗水平应根据该院的实际情况，不能根据“三甲”医院的医疗水平进行评价。综上所述，原鉴定结论科学、公正。特此证明！”

被告颜山医院垫付丧葬费等费用100000元，两原告出具收到条一份，内容为“今收到淄博颜山医院垫付安葬费等壹拾万元整（￥：100000.00元），因医疗纠纷责任未经认定，双方均同意通过诉讼程序解决，最终以法院法律文书确定赔偿数额为准。如我方中途撤诉，应付所收取的壹拾万元全额返还，如法院最终判决数额低于壹拾万元，我方应将多收取部分予以退还，如超出壹拾万元，淄博颜山医院应将赔偿款项予以补齐。收到人：杜廷斌收到人：李桂珍2017年10月19日”

原告李桂珍系杜某之妻，原告杜廷斌系杜某之子，除本案两原告外，死者杜某再无其他第一顺序法定继承人。

对有争议的事实，一审法院认定如下：一、死者杜某在被告岳庄卫生院就诊期间，被告岳庄卫生院是否实施足背血肿切开减压术原告主张实施过，并提供被告颜山医院入院记录予以证明。该记录中记载：“现病史：患者9天前工作中被重物挤压左足当即肿胀、疼痛，在家行口服药物及患处冷敷治疗，具体用药不详，疼痛肿胀无缓解，在当地镇医院行就诊住院治疗，于1天前行足背血压切开减压术，今来我院就诊……。”被告岳庄卫生院主张并未实施过上述手术。西南政法大学司法鉴定中心针对此问题亦作出了书面说明，认为目前无直接证据证明被告岳庄卫生院在2017年9月6日对患者实施了“足背血肿切开减压术。”同时，原告李桂珍在庭审中陈述：“之前死者的脚踝一直是包扎好的，在2017年9月6日医院大夫用剪刀把伤口上的纱布揭开，揭开之后皮也粘到纱布上了，发现治不了了。在卫生院治疗的5天，每天都是用药水敷上再包扎好，没有用刀子或者剪刀等方式动过伤口。转院后医院抢救时间耽误了。”综合上述证据以及原告的陈述，对于原告主张死者杜某在被告岳庄卫生院就诊期间，该院实施了足背血肿切开减压术的事实，一审法院不予确认。二、原告主张死亡赔偿金按照2018年山东省城镇居民年人均可支配收入计算，而被告主张按照2018年山东省农村居民人均可支配收入计算。依据原告提供的6号、10号证据，能够证明杜某死亡前在城镇工作连续满一年以上。因此，对原告要求的死亡赔偿金按照2018年山东省城镇居民年人均可支配收入39549元计算，一审法院予以确认。

一审法院认为

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。根据西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，被告岳庄卫生院对杜某的诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任。被告颜山医院对患者杜某的诊疗行为存在过错，该过错与患者杜某死亡结果存在一定的因果关系，评定医方“在患者死亡损害结果中”负轻微责任。原告对该鉴定意见提出异议，西南政法大学司法鉴定中心回复原鉴定结论科学、公正。综合上述司法鉴定意见书的鉴定结论及复函、被告的过错程度等相关因素，一审法院确定被告岳庄卫生院不承担赔偿责任，被告颜山医院按照20%比例赔偿原告的损失。

原告要求的：1、医疗费5579.01元，其中死者杜某在被告岳庄卫生院的519.90元，系治疗杜某的脚伤发生的，故该费用应由原告承担。死者在被告颜山医院诊疗期间医疗费5063.11元，有原告提供的住院病历和医疗单据予以证明，一审法院予以确认。2、误工费432元（108元4天），按照2018年度城镇居民人均可支配收入39549元计算每日工资为108元符合法律规定，死者杜某在被告颜山医院实际住院天数4天计算。3、护理费320元，死者杜某在被告颜山医院实际住院天数4天，按照一人护理、受诉人民法院地护工标准80元每天计算，共计320元。4、交通费200元，根据原告的住所与就诊医院的距离、公共交通工具的现状，一审法院酌定交通费200元。5、住院伙食补助费120元（30元/天4天），死者杜某在被告颜山医院住院4天，按照每天30元标准计算。6、营养费3000元，死者杜某系左足受伤，不属于不能进食需要补充营养的范围，营养费一审法院不予支持。7、丧葬费34652.50元，被告无异议，一审法院予以确认。8、法医病理鉴定费10000元，被告无异议，一审法院予以确认。9、遗体接送费100元，该费用包含在丧葬费之内，不应另行计算，一审法院不予支持。10、鉴定费10500元，被告无异议，一审法院予以确认。11、死亡赔偿金553686元，杜某去世时66周岁，按照2018年度城镇居民人均可支配收入计算，故其死亡赔偿金确认为553686元（39549元14年），一审法院予以确认。12、被扶养人生活费，原告李桂珍作为死者妻子，要求赔偿被扶养人生活费没有法律依据，一审法院不予支持。13、精神损害抚慰金5000元，依据被告的过错程度以及受诉人民法院地的生活水平等，一审法院酌定为5000元。14、火化费3515元，该费用包含在丧葬费之内，不应另行计算，一审法院不予支持。原告损失共计：619973.61元。对原告的上述损失，由被告颜山医院赔偿原告医疗费元1012.62元（5063.11元20%）、误工费86.40元（432元20%）、护理费64元（32020%元）、交通费40元（200元20%）、住院伙食补助费24元（120元20%）、丧葬费6930.50元（34652.50元20%）、法医病理鉴定费10000元、鉴定费10500元、死亡赔偿金110737.20元（553686元20%）、精神损害抚慰金5000元。以上共计144394.72元。扣除被告颜山医院已经垫付的100000元，被告颜山医院还应当支付原告44394.72元。

综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、被告淄博颜山医院赔偿原告李桂珍、杜廷斌医疗费元1012.62元、误工费86.40元、护理费64元、交通费40元、住院伙食补助费24元、丧葬费6930.50元、法医病理鉴定费10000元、鉴定费10500元、死亡赔偿金110737.20元、精神损害抚慰金5000元。以上共计144394.72元。扣除被告已经垫付的100000元，余款44394.72元被告淄博颜山医院于判决生效之日起十日内支付；二、被告淄博市博山区岳庄中心卫生院不承担本案的民事赔偿责任；三、驳回原告李桂珍、杜廷斌的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7933元，减半收取计3967元，由原告李桂珍、杜廷斌负担2672元，由被告淄博颜山医院负担1295元。

本院查明

本院二审期间，当事人均未提供新证据。二审查明事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为，根据法律规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。故本院二审仅针对上诉人颜山医院的上诉请求进行审理，对于被上诉人李桂珍、杜廷斌关于颜山医院、岳庄卫生院对杜某的诊疗行为均存在主要过错，要求颜山医院、岳庄卫生院均应当承担赔偿责任的抗辩主张，本院依法不予审理。

关于颜山医院应承担的赔偿责任比例问题。虽然根据司法鉴定意见，颜山医院对患者杜某的诊疗行为存在过错，颜山医院的过错是导致杜某死亡的轻微原因。但对医疗损害赔偿责任,还应综合分析医院的诊疗行为、医院过错程度、患者的损害及治疗行为与损害后果之间的因果关系,综合考虑双方的地位、注意义务、证据规则等因素。故一审法院综合分析颜山医院在本次诊疗行为中的过错,参照鉴定意见,确定颜山医院承担20%的赔偿责任，并无不当。颜山医院关于其应按10%的比例承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。

关于颜山医院应承担的鉴定费用比例问题。经鉴定，颜山医院对患者杜某的诊疗行为存在过错，因此，一审法院判决颜山医院赔偿李桂珍、杜廷斌全部鉴定费用，并无不当。颜山医院关于其应承担50%的鉴定费用的上诉理由不能成立，本院亦不予支持。

综上所述，上诉人颜山医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1667元，由上诉人淄博颜山医院负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　李兴民

审判员　　王　娜

审判员　　杨继生

二〇一九年十月十一日

书记员　　白杉杉