审理法院：广州市中级人民法院
审判人员：年亚 乔营崔利平
案号：（2019）粤01民终4585号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-07-11
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人詹某因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4870号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人诉称
詹某上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回中山大学附属第一医院（下称中山一院）全部诉讼请求；二、改判中山一院赔偿詹某医药费30000元（已减自身疾病费用）、住院护工费2800元、住院伙食补助费2800元、精神抚慰金30000元、后续治疗费50000元（安装起搏器+抗凝费用），共计115600元；三、请求中山一院对其过错书面道歉。由中山一院承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审判决显失公平。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定，一审仅认定詹某不申请医疗损害鉴定，应承担举证不能的法律后果，忽略了中山一院不依法对其抗辩进行举证应承担相应的法律责任不当。二、一审认定事实错误。1.一审无视詹某提交的书证，将两份医疗事故技术鉴定意见作为认定事实的依据错误。理由为：一审无视詹某2016年6月30日入院专科体查中的记载，生命体征平稳，神志清醒。实际上，广州医学会的鉴定意见只对患者提出的争议要点中的第六条“术前医方未邀请相关专科会诊”的问题提出分析意见，并未对因转床医嘱的执行“将腰椎术后恢复不良伴有心脑血管等诸多基础疾病的患者詹某从有空调的正式病房推出至无空调、无风扇约36摄氏度的走廊加床之后，出现的房颤伴长时间心跳停搏的问题”作出分析意见。故广州医学会的鉴定意见并非詹某所主张的，与本案无关联性。2.广东医学会的鉴定意见称患者出现的房颤伴心跳停搏考虑与患者原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关。“考虑”一词说明为专家鉴定组推测出来的结论，而非定性准确的结论，则推测出来的结论不能作为法院审理认定事实的依据。且鉴定意见未对詹某就本案所主张的问题，作出分析和认定，违反了《医疗事故处理条例》第三条和第二十七条的规定。3.詹某确有房颤20年病史，但近年来已稳定，此可参考患者2015年11月-206年7月在中山一院、省中医院行常规心电图等检查结果，以及其手术中，均未出现房颤、房扑，也未发现房颤伴长R-R间期。且根据2016年7月7日9:00的出院医嘱，证明患者病情稳定，可以出院，但在转49床后，患者突发心血管方面的变化，又转心内科治疗。中山一院将大手术后并伴患心脑血管等诸多基础疾病的老年患者詹某由有空调的正式病房推出无风扇、无空调等无降温设备的走廊，置于36°炎热的环境之中，室内外温差10°的环境中。依据相关的医学原理及文献，高温闷热会引起心律失常，严重的甚至死亡。中山一院上述行为严重违反了《医疗机构从业人员行为规范》第四条和第六条的规定。故詹某提出的“因转床至高温的环境导致患者房颤伴长时间心跳骤停”是存在因果关系。4.依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《侵权责任法》第五十四条规定，詹某已向一审提交其就诊、受到损害的书证及中山一院就诊的病历等资料，证明该医院违反诊疗规范，且该医院的过错与损害之间存在因果关系。一审未采信詹某提交的材料，而采信了未经詹某质证的、无关联性的医学会作出的无公信力鉴定意见，导致判决错误。三、一审判决错误。1.依据《民事诉讼法》第六十三条规定，鉴定意见只是证据中的一种，不是认定事实的唯一证据。鉴定意见不规范、公信力不足不应被采纳。2.根据《侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，本案中山一院应承担赔偿责任。根据证据第15页显示，有手写修正诊断，记录时间为2016年7月5日，此实际为了掩饰詹某住院期间因医方的诊疗过错导致其出现“房扑伴长时间心跳停搏”的损害而伪造的。且《护理记录》第4-21页的页码被篡改。然一审认为詹某无证据证实其“房颤伴心跳停搏”的病情与中山一院的诊疗行为有因果关系，该认定错误，显失公正。四、一审违反了法定程序。1.经查询广州法院网诉讼服务中心网站获悉，一审进行了两次庭审，但詹某并未收到第二次开庭传票，为此，其致电了一审书记员。书记员回复称只开了一次庭，没有第二次开庭的笔录，故詹某对一审是否进行两次庭审表示存疑。上述违反了诚实信用原则。2.一审未查明案涉两份鉴定意见书内容的真实性、合理性，且未经詹某质证，不应被采纳。3.中山一院提交的病历材料其中许多重要内容系被伪造，篡改，但一审对此只字未提。4.一审庭审无法庭辩论，违反《民事诉讼法》第十二条规定。
被上诉人辩称
中山一院辩称，不认可詹某的上诉请求。1.詹某认为手术存在错误，但根据本案查明的事实，医方采取手术治疗不存在错误。根据文献及专科资料，腰椎手术指征把握无严格标准，不同医生把握程度有区别，詹某上诉不成立。2.关于费用计算，詹某提交的很多费用证据是治疗其自行疾病发生的，与案涉主张的损害无关联性。故请求驳回詹某的上诉请求。
詹某一审诉讼请求为：1.判令中山一院向詹某支付医药费40084.7元、住院护工费2520元、住院伙食补助费2900元、精神赔偿金50000元、后续治疗费50000元。2.判令中山一院承担本案诉讼的全部费用。庭审中，詹某明确诉讼请求中的医疗费是在另案中主张的门急诊医疗费总额中分出了20000元在本案中主张，住院费20084.7元是2016年7月28日住院的费用。护工费2520元是按120元/天计算21天；住院伙食补助费按100元/天计算29天；精神损害抚慰金、后续治疗费都是估算。
一审法院查明
一审法院查明：詹某曾因“头晕10余天”于2016年4月1日进入中山一院（黄埔院区）住院治疗，后于5月4日出院。2016年6月30日，詹某又因“腰、胸椎术后2月余，腰背隐痛10+天”进入中山一院（黄埔院区）康复科治疗。入院时专科情况：患者佩戴胸腰背支具外固定，轻度跛行步态，查体合作。压颈试验(-)，双侧臂丛牵拉试验(-)；背侧胸、腰椎段各见一长约7cm手术疤痕，愈合良好，局部压痛(+)；双侧腰背肌稍紧张，无痉挛。腰椎各项运动检查未配合，双侧膝关节轻肿胀，髌周压痛(±)，抽屉试验(-)、侧方应力试验(-)：双侧踝关节轻肿胀，踝关节周围压痛(+)；双侧直腿抬高试验(-)，加强试验(-)；双侧“4”字征(-)；四肢肌张力正常，肌力5--5级，皮肤浅、深感觉，本体觉正常存在。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常对称存在，双侧病理征(-)，初步诊断：腰椎滑脱症术后恢复；胸椎管狭窄症术后康复；椎一基底动脉狭窄并供血不足；高血压3级(很高危组)；阵发性房性早搏；高脂血症肾功能异常入院后予营养神经、改善微循环等药物对症支持治疗及理疗等。7月7日患者心床边心电图提示心房扑动，转为窦性心律过程中出现较长时间停搏，请心内科会诊后转入心内科治疗。转入后予调脂、降血压、降血糖、抗焦虑、改善微循环等相关对症治疗。经治疗后，詹某于同年7月28日出院。出院诊断：心律失常阵发性房颤伴长R-R间期；原发性高血压3级(很高危组)；非胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症；高脂血症；焦虑状态；腰椎滑脱症术后康复；胸椎椎管狭窄症术后康复；椎基底动脉综合征；椎基底动脉狭窄并供血不足。
因詹某认为中山一院的上述诊疗行为构成医疗事故，经广州市黄埔区卫生和计划生育局移交，2017年8月8日，广州市医学会就中山一院对詹某所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。经鉴定分析，关于本案中詹某2016年6月30日再次入院，并于7月7日出现房颤、房扑，医方按常规请心内科会诊，并予其转入心内科进一步治疗，患者病情好转后出院。鉴定专家组认为，未发现医方在予患者的诊疗过程中存在违反诊疗常规。广州市医学会认定本医案不构成医疗事故。詹某对此不服，再次要求广州市黄埔区卫生和计划生育局委托广东省医学会对该医案作再次医疗事故技术鉴定，再次鉴定中，詹某认为2016年6月30日住院期间神经内科护理人员护理不当，导致其出现房颤伴心跳停搏因而构成医疗事故。广东省医学会经鉴定认为患者出现的“房颤伴心跳停搏”考虑与患者原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关，本医案不构成医疗事故。
庭审中，经一审法院释明，詹某坚持不申请医疗损害鉴定，并确认清楚知悉相关法律后果。
上述事实有相关病历、广州市医学会医疗事故技术鉴定书、广东省医学会医疗事故技术鉴定书及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，一审法院予以采信。
一审法院认为
一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，詹某经一审法院释明仍坚持不申请医疗损害鉴定，其应承担举证不能的法律后果。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，詹某主张中山一院在2016年7月7日的诊疗行为有过错从而导致其身体出现“心房扑动伴长时间心跳停搏”的严重后果，但并未举证证实。而在广州市医学会医疗事故技术鉴定书和广东省医学会医疗事故技术鉴定书中，对医方的上述诊疗行为均已明确不存在违反医疗常规的情形，且确认詹某出现“房颤伴心跳停搏”应考虑与其原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关。因此，詹某无证据证实其“房颤伴心跳停搏”的病情与中山一院的诊疗行为有因果关系，故其主张中山一院应向其赔偿相关医疗费、后续治疗费、住院护工费、住院伙食补助费及精神损害抚慰金等请求均无事实和法律依据，一审法院不予支持。
据此，一审法院于2019年1月29日作出判决如下：驳回詹某的全部诉讼请求。案件受理费3210.09元，由詹某负担。
本院查明
二审中，患者提交了《高温热浪对人类健康的研究进展》、《心房颤动伴长R---R间期患者动态心电图特点及预后分析》、《医疗机构从业人员基本行为规范》、《医疗质量安全核心制度要点》、《病历书写基本规范》等文献供法庭参考。患者主张，其于2016年6月30日因腰椎、胸椎术后康复第二次住院治疗，但在住院期间即7月7日突发心脏停博而转入心内科治疗。该次住院期间花费医疗费20084.7元，其中自费部分为2008.47元；另有20000元医疗费是在第二次住院出院后发生的门诊、购药费用，自费部分为2000元，包含1次MRI检查费用，但均无病历。
二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为
本院认为，关于医疗过失及其因果关系的举证责任分配问题。第一，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证责任。”由此可见，患者应当对到医疗机构就诊以及受到损害的事实承担举证责任。同时考虑到医疗纠纷案件涉及医学专门性问题，如患者不能就医疗过失及其因果关系提供证据，法律允许患者申请医疗损害鉴定。据此，应认定患方有申请医疗损害鉴定以证明医方存在过错及过错与损害结果之间有因果关系的举证义务。第二，詹某主张医疗机构应当就其没有过错承担举证责任，其依据在于上述解释第四条第三款的规定。依据该款规定，医疗机构应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”根据本条解释，医疗机构对三种情形承担举证责任。从举证次序上看，医疗机构承担的这一举证责任应当在患方完成举证后。即患方首先应当通过申请鉴定等方式证明医方有过错及过错与损害后果之间有因果关系。况且，本案中，中山一院未主张上述抗辩事由。据此，詹某主张应当由中山一院承担举证不能的法律后果理据不充分，本院不予支持。
关于广州市医学会及广东省医学会先后作出的医疗事故技术鉴定意见的证明力问题。本案医疗纠纷在诉前已经广州市黄埔区卫生和计划生育局先后委托广州市、广东省两级医学会就本医案进行了医疗事故技术鉴定。根据一审庭审笔录，一审法院已经组织双方就该两份医疗事故技术鉴定意见进行质证，患方称一审法院未组织双方质证缺乏依据，本院不予采纳。参照原卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条第一款的规定，医疗事故技术鉴定包含对“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”等医学专业性问题的分析评价，该三项内容也是医疗损害鉴定的主要内容。本案患者一审期间经释明拒绝申请医疗损害鉴定而导致一审法院未能委托医疗损害鉴定，二审期间患者以一审未充分释明为由要求进行医疗损害鉴定缺乏充分依据，也已无必要，本院不予准许。本案应根据省市两级医学会作出的医疗事故技术鉴定意见，结合病历资料等全案证据评判医方诊疗行为是否存在过失及有无因果关系。
关于本案实体处理问题。根据广东省医学会医疗事故技术鉴定意见，患者在2016年7月7日第二次住院期间出现“房颤伴心跳停搏”考虑与患者原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关，与医方施行的胸椎管狭窄症手术中存在的医疗过失无因果关系。根据上述鉴定意见，患者主张医方施行的胸椎管狭窄症手术导致其心脏受损，并据此请求医方承担赔偿责任，缺乏事实和临床医学依据，本院不予支持。患者本身患有高血压、糖尿病、心律失常等多种心血管疾病，根据现有证据，本案不能认定医方在患者2016年6月30日第二次住院期间存在医疗过失并导致患者突发房颤并心脏停搏。患者主张医方对其诊疗存在过失导致其突发房颤并心脏停搏缺乏充分的事实依据，本院对其主张不予采纳。患者请求医方向其书面道歉，是二审增加的诉讼请求，本院依法不予处理。
综上所述，詹某的上诉请求不成立，本院不予支持。一审法院审判程序合法，判决认定事实清楚，处理结果并无不当，本院予以维持。唯本案医疗损害责任纠纷应按人格权案件收费，一审按财产案件收费不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费827元，由詹某负担；二审案件受理费678元，由詹某负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 年 亚
审判员 崔利平
审判员 乔 营
二〇一九年七月十一日
本件记员何
