审理法院：广州市中级人民法院

审判人员：崔利平

案号：（2019）粤01民终4584号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-07-11

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人詹某因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2018）粤0112民初4869号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

上诉人诉称

詹某上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判中山一院赔偿詹某医药费90980元、陪护费6901.53元（74090元÷365天×34天）、伤残赔偿金332400元（55400元×10年×60%计算）、残疾用具费6000元（按普及型器具的费用计算）、护理费296360元（按广州市2017年度职工平均工资74090元×4年）、精神抚慰金20000元、后续治疗费50000元（按基本医疗费计算），共计802641.53元；三、请求中山一院对其过错书面道歉。由中山一院承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审判决适用法律错误。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，中山一院抗辩称不存在过错，但未举证证实，应承担举证不能的法律责任。且依据该解释第十三条规定，鉴定意见应当经当事人质证。一审只要求中山一院代理人对案涉两份鉴定意见书进行质证，未要求詹某进行质证，该两份鉴定意见书不能作为认定事实和判决的依据。一审仅认定詹某不申请医疗损害鉴定，应承担举证不能的法律后果，却忽略了中山一院不依法对其抗辩进行举证应承担相应的法律责任不当。二、一审认定事实错误。1.根据《医疗事故处理条例》第三条、第二十七条的规定，广州市医学会应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，客观公正作出鉴定。广州市医学会鉴定意见认为医方诊断正确，具有手术指征缺乏有力的医学依据。2.中山一院同时为詹某实施胸椎和腰椎手术不当。实际上，詹某的腰椎滑脱于多年前已确诊，由于无明显腰腿痛等症状，无明显手术指征，故无需手术。詹某秉持诚信理念，实话实说“腰椎滑脱诊断明确，也有手术指征，但无施行手术的条件”。此外，我国目前尚无法定统一的诊疗护理规范，仅有行为方面的法规。为规范胸椎管狭窄症诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，中华医学会组织权威专家制订了《胸椎管狭窄症诊疗指南》，对胸椎管狭窄症诊疗具有权威性。鉴定专家组应依据上述指南判定医方的诊断是否符合诊疗规范。3.广东省医学会认为医方对患者胸椎手术指征把握偏宽松，存在过失。患者主要诊断为腰4椎滑脱症，第二诊断为胸9、10椎管狭窄症，但患者术前无明显脊髓压迫的临床症状和体征，仅为影像学形态有压迫。根据《胸椎管狭窄诊疗指南》第四条（二）中胸椎管狭窄的手术指征的描述，医方此时对患者行手术干预不当，应先保守治疗。且患者基础疾病较多，如焦虑、高血压、糖尿病、房颤等，虽然术前基底动脉狭窄并供血不足、高血压病等基础病不是手术禁忌症，但亦应该谨慎考虑是否手术。故中山一院对詹某作出胸椎管狭窄症的诊断是错误的。4.腰痛、间歇性跛行不是胸椎管狭窄症患者特有的症状，腰椎疾患常有腰痛的临床表现。临床中胸椎管狭窄症患者有约60%会间歇性跛行。詹某术前是无腰痛伴间歇性跛行体征及症状，不能仅凭其诉有腰痛伴间歇性跛行作诊断。5.按一审查明的事实，医方先诊断后检查、未完善检查就治疗的行为已违反诊疗常规，然鉴定意见未发现此错误。此外，脊柱外科术者梁春祥用错误的符号描述第四腰椎，违背医德。胸椎MRI只能扫描胸段，为胸段疾病作出影像学诊断，然中山一院以胸椎MRI结果作为诊断腰4椎体滑脱症错误。一审采纳鉴定意见认定诊疗行为符合常规，仅认定医方存在术后未将切除组织做病理检查及与患者沟通不够充分的不足之处错误。病理资料是法律规定要求医疗机构提交的材料，但医方没有病理资料，违反相关法律法规，故一审以案涉鉴定意见作为认定事实依据不当。三、一审判决错误。詹某认可一审关于医疗事故技术鉴定费8000元的计算结果，对其他判决及赔偿费的计算均不服。1.一审判决中山一院只对患者该次手术住院期间的损失承担20%责任不合理。一审仅支持医疗费个人缴费部分13931.05元(实际产生的住院总费用为90981.14元)不合法、不合理。依据医疗损害赔偿标准，医疗费应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。确需继续治疗的，按照基本医疗费用支付。2.陪护费，詹某同时施行胸腰椎3级以上手术，手术切口长达20CM,24小时需专人陪护，应按照广州市2017年度职工个人平均工资74090元/年来计算，一审按照80元/天计算不当。3.后续医疗费，詹某有提供后续门诊药费发票，且其同时施行3种3级以上手术，术后严重恢复不良，不赔后续医药费是不合理。一审认为患者术后出院产生的所有医疗费与医院的诊疗行为无关不当。4.精神损害抚慰金，一审判决中山一院赔偿精神损害抚慰金2000元过低。5.伤残赔偿金，詹某因中山一院行胸腰椎手术后造成行动不便，需拄拐扶行是事实。根据伤残等级标准，詹某术后不能完全独立生活，需经常有人监护，如无他人协助完全无法离开家里出外活动。一审也认可中山一院存在过错并造成了损害，但却不采纳詹某提出的伤残赔偿金矛盾。6.残疾用具费，一审对詹某拄拐在家属搀扶下进入法庭开庭的情况视若无睹，还认定没有证据证明实际发生不当。詹某术前并未使用残疾用具，此类费用出现于术后出院，因此与医院诊疗行为有关并且费用是实际发生的。7.专护费，詹某因术后不能完全独立生活，需经常有人监护，应有陪护费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，詹某因术后造成的损害引起的生活自理能力缺失，一审未支持不当。8.案件受理费。一审并未按照其判定责任比例来认定受理费不当。一审案件受理费18304元（由詹某预付），认定由詹某负担18216元，由中山一院负担88元有误。四、一审以案涉两份鉴定意见作为判决的唯一标准，导致判决错误。理由如下：1.依据民事诉讼法第六十三条规定，鉴定意见只是证据中的一种，不是认定事实的唯一证据。鉴定意见不规范、公信力不足不应被采纳。2.广东省医学会的医疗事故技术鉴定书的分析中，评定医方在手术过程中存在行胸椎手术指征把握偏宽松、检查欠完善、术前准备不够充分的医疗过失行为。3.一审无视詹某提交的书证，并以案涉两份鉴定结论作为认定事实的依据是错误的。案涉两份鉴定意见认为患者双膝关节变形、双踝关节肿胀，考虑与骨质酥松、关节退化等因素有关，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系，但并未对詹某主张的医方违反诊疗规范进行分析认定。比如，医方违反《胸椎管狭窄症临床诊疗指南》第二条及第四条（二）、（五）规范，未为患者完善检查、在患者胸椎管狭窄症诊断并未明确、且未取得患者及家属的书面同意、术前准备不充分的情况下，仓促对患者施行手术，切除其胸9、10椎、腰4、5椎部分椎板及棘突。医方术式模糊、术中违规操作致伤脊髓，还刻意隐瞒患者病情，致使病情发展加重，导致患者术后第80天胸腰椎MRI检查提示“胸9、10腰4、5椎体见伪影，相应术区周围软组织及胸腰背部皮下软组织水肿；术后18个月，以“颈段为主的全脊柱广泛明显骨质增生、狭窄、压迫脊膜囊”和“胸9、10椎及腰4、5椎因伪影重无法观察到周围组织”；术后仅两个月的时间，患者的“左心房由30mm增大至36mm”并出现“主动脉瓣及二尖瓣关闭不全”、“II度1型房室传导阻滞”、“交界性逸搏”；高血压病由1级发展至3级（很高危组）；由血糖受损发展至糖尿病等难以逆转的身体损害和精神伤害。因此，案涉两份鉴定结论并不是詹某本案所主张，与本案无关联性。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《侵权责任法》第五十四条规定，詹某已向一审提交其就诊、受到损害的书证及在中山一院就诊的病历等资料，证明该医院违反诊疗规范，且该医院的过错与损害之间存在因果关系。一审未采信詹某提交的材料，而采信了未经詹某质证的、无关联性的医学会作出的无公信力鉴定意见，导致判决错误。五、一审违反了法定程序。1.经查询广州法院网诉讼服务中心网站获悉，一审进行了两次庭审，但詹某并未收到第二次开庭传票，为此，其致电了一审书记员。书记员回复称只开了一次庭，没有第二次开庭的笔录，故詹某对一审是否进行两次庭审表示存疑。上述违反了诚实信用原则。2.一审未查明案涉两份鉴定意见书内容的真实性、合理性，且未经詹某质证，不应被采纳。3.中山一院提交的病历材料其中许多重要内容系被伪造篡改，但一审对此只字未提。4.一审庭审无法庭辩论，违反《民事诉讼法》第十二条规定。

被上诉人辩称

中山一院辩称，1.对一审判决有异议，詹某在一审经过法庭释明，明确不申请医疗损害鉴定，一审适用《侵权责任法》的规定作出判决。两份医疗事故技术鉴定意见明确患者目前的状况与中山一院实施的手术无关，在这种情况下判决该医院承担责任无法律依据。2.不认可詹某的上诉请求。詹某认为手术存在错误，但根据本案查明的事实，医方采取手术治疗不存在错误。根据文献及专科资料，腰椎手术指征把握无严格标准，不同医生把握程度有区别，故詹某上诉不成立。3.关于费用计算，詹某提交的很多费用证据是治疗其自行疾病发生的，与案涉主张的损害无关联性。故请求驳回詹某的上诉请求。

詹某一审诉讼请求为：1.判令中山一院向詹某支付医药费115000元、住院护工费4160元、住院伙食补助费1600元、伤残赔偿金554000元、残疾用具6558元、专护费740900元、精神赔偿金3万元、医疗事故技术鉴定费8000元、后续治疗费5万元。2.判令中山一院承担本案诉讼的全部费用。庭审中，詹某当庭变更第一项诉讼请求各项为：医疗费105703.56元（住院82530.42元+门诊23173.14元，其中门诊费是在另案中主张的门急诊医疗费总额中分出了23173.14元在本案中主张，住院费是2016年4月1日住院的费用）；护工费3640元（术前4天按60元/天计算，术后17天按200元/天计算）；住院伙食补助费1600元（按100元/天计算术后16天）；伤残赔偿金554000元（按55400元×10年计算）；残疾用具按网购中位数算出6558元；专护费740900元（按广州市2017年度职工个平均工资74090元×10年）；医疗事故技术鉴定费8000元，其中向广州市医学会鉴定中心支付3500元、向广东省医学会鉴定中心支付4500元；精神损害抚慰金、后续治疗费都是估算。

一审法院查明

一审法院查明：詹某因“头晕10余天”于2016年4月1日进入中山一院（黄埔院区）神经三科治疗。詹某既往有“血糖异常”病史；有“阵发性房颤”病史。入院前10余天无明显诱因出现头晕，站立及行走时明显，坐下或平卧时可稍缓解，头晕伴有视物晃动，有恶心，无呕吐，不伴耳鸣、听力下降，每次持续时间为半小至数小时不等，曾在广东省中医院就诊，行DSA、超声TCD等检查，考虑后循环缺血，予改善循环等对症治疗后稍有好转，但詹某仍自觉头晕较明显，为进一步诊治到医方住院治疗。入院体查：T36℃，P66次/分，R20次/分，Bpl33/76mmHg，神清，对等切题，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，Romberg征阴性，Babinski征未引出，脑膜刺激征阴性。2016年3月24日外院彩超检查提示：左侧椎动脉管径细；左侧椎动脉走行变异、起源异常；右侧椎动脉、双侧锁骨下动脉近段、无名动脉未见明显异常。动态心电图诊断：窦性心动过缓；频发房性早搏，部分成对，部分房早二联律及三联律；ST段异常。初步诊断：头晕查因：后循环缺血；心律失常频发房性早搏；2型糖尿病入院后，中山一院予完善相关检查，行心脏彩超、甲状腺功能等检查。予改善循环、营养神经、抗头晕及体外反搏等治疗，头晕逐渐缓解。4月8日行胸椎MRI平扫提示：胸l/2-胸9/10椎间盘变性；胸7-12椎体轻度骨质增生；胸9/10椎间水平黄韧带轻度增厚；胸2推体右侧部小圆形异常信号灶，注意血管瘤可能。詹某又诉腰痛伴间歇性跛行，无大小便障碍。4月12日经脊柱外科会诊，诊断L4椎体滑脱症，建议转脊柱外科。詹某于4月14日转往脊柱外科治疗。转入脊柱外科时查体：双侧下肢皮肤感觉稍减退，肌力4级。双下肢足背动脉可触及。左侧跟腱反射稍减弱。左下肢直腿抬高试验阴性，左侧踝反射减弱。双侧膝反射对称正常。双侧髌阵挛(-)，踝阵挛(-)，双侧Babinski征(-)，双下肢病理征(-)。诊断：腰椎滑脱症；椎管狭窄症；头晕和眩晕；后循环缺血；2型糖尿病；高血压病1级；胸椎血管瘤。4月15日胸腰椎X线检查示：腰4及其以上椎体相对于腰5稍向前移位，移位程度小于1/4推体宽度，以过伸位明显。考虑4/5椎小关节不稳，建议必要时进一步CT检查。中山一院结合詹某的转入体查、检查情况及4月8日胸椎MRI检查结果，在征得詹某知情同意后于4月18日在全麻下行后路L4/5左侧椎板减压、椎间Cage植骨融合，椎弓根内固定+T9/10椎板切除减压、椎弓根螺钉固定融合术。其中于L4/5左侧推板间开窗，见神经根受压肿胀，神经根张力高，可见椎间盘膨出，在左侧潜行减压右侧，切除黄韧带及对侧少许腰5上关节突，可见减压彻底；于L4/5左侧开窗处，用神经根拉钩将神经根拉向内侧，暴露突出椎间盘，尖刀切开纤维环，以髓核钳清除椎间盘髓核组织；在T9/10手术中可见黄韧带肥厚，关节突内聚，局部骨质增生压迫脊髓，椎板咬骨钳切除T9椎板、增生的黄韧带。术程顺利。术后予营养神经、心电监测、预防感染等治疗。术后查体患者双下肢皮肤感觉及肌力均正常。定制支具。4月20日胸椎、腰椎X光片示：胸、腰椎内固定术后改变；胸5-11椎体左侧旁及胸5-8椎体右旁可见梭形增厚软组织密度影，性质待定；气管右移，颈胸段交界处气管前缘可见弧形压迹。术后第5天詹某诉切口疼痛缓解。查体：双下肢各肌力5级，双下肢皮肤感觉正常，佩戴支具下床活动。术后第ll天患者头晕症状较入院时好转，双下肢疼痛麻木较转入时好转，双下肢活动较术前好转，未诉其他特殊不适，予营养神经治疗，停用抗菌素，继续佩戴腰围下地功能锻炼治疗，经治疗后，詹某于同年5月4日出院，出院诊断：腰椎滑脱症；胸椎管狭窄症；头晕和眩晕；后循环缺血；2型糖尿病；高血压病1级；胸椎血管瘤。

2016年6月30日，詹某又因“腰、胸椎术后2月余，腰背隐痛10+天”进入中山一院（黄埔院区）康复科治疗。7月7日患者心床边心电图提示心房扑动，转为窦性心律过程中出现较长时间停搏，请心内科会诊后转入心内科治疗。经治疗后，詹某于同年7月28日出院。

因詹某认为中山一院的上述诊疗行为构成医疗事故，经广州市黄埔区卫生和计划生育局移交，2017年8月8日，广州市医学会就中山一院对詹某所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。詹某主张，医院在患者胸椎MRI未显示胸椎管狭窄及临床诊断未明确的情况下，予其行胸椎管减压术，盲目地切除胸椎椎板；术前己知患者基底动脉狭窄并供血不足，并有高血压病、糖尿病、阵发性房颤等基础病史下，未邀请相关专科会诊，亦未制定相关防范风险措施，就予其行胸9/10椎及腰4/5椎部分椎板切除减压及内固定术，加大术后风险和并发症发生；术后未将切除组织做病理检查；术后第2天胸片示气管右移、胸腰椎内固定术后改变下，未将病情告知患方，亦未给予补救措施；造成患者双膝关节变形、双踝关节肿胀，至今仍站不稳的损害后果。广州市医学会分析意见为：(一)患者詹某，女，62岁。因“头晕10余天”于2016年4月1日入住中山大学附属第一医院神经三科诊治。入院后完善相关检查，医方予患者改善循环、营养神经、抗头晕及体外反搏等治疗，头晕逐渐缓解。4月8日胸椎MRI平扫示：胸1/2-胸9/10椎间盘变性；胸7-12椎体轻度骨质增生；胸9/10椎间水平黄韧带轻度增厚；胸2椎体右侧部小圆形异常信号灶，注意血管瘤可能。患者又诉腰痛伴间歇性跛行，无大小便障碍。4月12日经脊柱外科会诊：诊断L4椎体滑脱症，建议转脊柱外科。患者于4月14日转往该科治疗。转入查体：双侧下肢皮肤感觉稍减退，肌力4级。双下肢足背动脉可触及。双侧膝反射存在正常，左侧跟腱反射稍减弱。左下肢直腿抬高试验阴性，左侧踝反射减弱。双侧膝反射对称正常。双侧髌阵挛(-)，踝阵挛(-)，双侧Babinski征(-)，双下肢病理征(-)。转科诊断：腰椎滑脱症；胸椎管狭窄症；头晕和眩晕；后循环缺血；2型糖尿病；高血压病1级；胸椎血管瘤。4月15日胸腰椎X线检查示：腰4及其以上椎体相对于腰5稍向前移位，移位程度小于l/4椎体宽度，以过伸位明显。考虑腰4/5椎小关节不稳，建议必要时进一步CT检查。医方结合患者转入检查、体查情况及4月8日胸椎MRI检查结果，在征得患方知情同意下，于4月18日在全麻下行后路L4/5左侧椎板减压、椎间Cage植骨融合、椎弓根内固定+T9/10椎板切除减压、椎弓根螺钉固定融合术。术后第11天患者头晕症状较入院时好转，双下肢疼痛麻木较转入时好转，双下肢活动较术前好转，未诉其他特殊不适。查体：双下肢皮肤感觉及肌力均正常。予营养神经治疗，停用抗菌素，继续佩戴腰围下地功能锻炼治疗。经治疗后，患者于同年5月4日出院。鉴定专家组认为，医方对患者的整个处置过程和实施的诊治措施符合骨科临床诊疗规范。(二)关于患方认为“医方在患者胸椎MRI未显示胸椎管狭窄症、诊断未明确的情况下，予其施行胸椎管减压术，盲目地切除胸椎椎板，造成患者胸9/10椎部分椎板及棘突缺如”的问题。鉴定专家组认为，该患者诉有腰痛伴间歇性跛行，根据体格检查情况及胸椎MRI、胸腰椎X线检查结果，医方对患者的诊断正确，患者具有手术指征，术前检查无明显手术禁忌症，术式的选择恰当，不存在盲目手术治疗。(三)关于患方认为“术前医方已知患者基底动脉狭窄并供血不足，并有高血压病、糖尿病、阵发性房颤等基础病史下，未邀请相关专科会诊”的问题。据鉴定会现场患者陈述及询问后获悉，患者有高血压、阵发性房颤10年以上等病史，平时定期到医院内科诊疗。2016年4月1日入住医方，相继进行了心电图、心脏彩超、甲状腺功能等术前检查，符合诊疗常规。4月18日复查心电图提示窦性心动过缓、T波改变，无请心内科会诊的指征。第2次住院期间，7月7日患者出现房颤、房扑，医方按常规请心内科会诊，并予其转入心内科进一步治疗，患者病情好转后出院。鉴定专家组认为，未发现医方在患者的诊疗过程中存在违反诊疗常规。(四)关于患方认为“医方予患者手术操作不当，导致其相继出现双膝关节变形、双踝关节肿胀”的问题。医方于4月18日在全麻下予患者行后路L4/5左侧椎板减压、椎间Cage植骨融合、椎弓根内固定+T9/10椎板切除减压、椎弓根螺钉固定融合术。其中于L4/5左侧椎板间开窗，见神经根受压肿胀，神经根张力高，可见椎间盘膨出，术中在左侧潜行减压右侧，切除黄韧带及对侧少许腰5上关节突；于L4/5左侧开窗处，用神经根拉钩将神经根拉向内侧，暴露突出椎间盘，尖刀切开纤维环，以髓核钳清除椎间盘髓核组织；在T9/l0手术中，可见黄韧带肥厚，关节突内聚，局部骨质增生压迫脊髓，椎板咬骨钳切除T9椎板、增生的黄韧带。鉴定专家组认为，医方按手术常规进行，未发现手术操作不当之情形，患方所诉患者双膝关节变形、双踝关节肿胀，与手术无相关，考虑与骨质疏松、关节退化等因素有关。(五)鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗不足：1.术后未将切除组织做病理检查；2.与患者沟通不够充分。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患方所诉患者双膝关节变形、双踝关节肿胀，考虑与骨质疏松、关节退化等因素有关，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上，广州市医学会作出结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。

詹某对此不服，要求广州市黄埔区卫生和计划生育局委托广东省医学会对该医案作再次医疗事故技术鉴定，詹某认为中山一院在诊断未明确情况下为其施行胸椎管减压术，切除胸椎板导致胸9/10部分椎板及棘突缺如、胸腰椎全段广泛病变、气管右移，行动不便；第二次住院神经内科护理人员护理不当，导致患者出现房颤伴心跳停搏。广东省医学会受理后于2018年1月3日进行鉴定，分析意见为：患者詹某，因“头晕10余天”于2016年4月1日入中山一院(黄埔院区)神经三科治疗。初步诊断：头晕查因：后循环缺血；心律失常频发房性早搏；2型糖尿病4月12日，查胸MRI提示：胸l/2-胸9/10椎间盘变异性；胸7-12椎体轻度骨质增生；胸9/10椎间水平黄韧带轻度增厚。胸2椎体右侧部小圆形异常信号灶，注意血管瘤可能。经会诊后转入脊柱外科，诊断：1.腰椎滑脱症；2.胸椎管狭窄症；3.头痛和眩晕：后循环缺血；4.脂肪肝；5.高甘油三脂血症；6.2型糖尿病；7.高血压I级；8.胸椎血管瘤。4月18日全麻下行后路L4/5椎弓根螺钉固定减压融合+胸椎椎弓根螺钉固定减压融合术。术后予康复治疗。目前情况见现场体查情况。鉴定组专家认真阅读了鉴定资料，听取了医患双方的陈述，并进行了现场体检及询问调查，经讨论合议认为：(一)、对医方医疗行为的分析。l、医方神经内科对患者诊断、治疗符合诊疗常规。患者因“头晕10余天，”于2016年4月1日入医方神经三科治疗。医方对其诊断正确，检查完善，予改善循环、营养神经、抗头晕及体外反搏等治疗，经治疗后患者头晕症状逐渐缓解。4月8日行胸椎MRI检查提示：胸l/2-胸9/10椎间盘变异性；胸7-12椎体轻度骨质增生；胸9/10椎间水平黄韧带轻度增厚。胸2椎体右侧部小圆形异常信号灶，注意血管瘤可能。医方能及时请脊柱外科会诊，随后根据会诊意见将患者转入脊柱外科治疗，以上诊疗行为符合诊疗规范。2、医方脊柱外科对患者诊断明确。患者于4月12日转入医方脊柱外科，根据患者的临床表现、实验室及影像学检查资料，医方诊断为：1.腰椎滑脱症；2.胸椎管狭窄症；3.头痛和眩晕：后循环缺血；4.脂肪肝；5.高甘油三脂血症；6.2型糖尿病；7.高血压I级；8.胸椎血管瘤。诊断明确。3、医方存在如下过失行为：(1)医方对患者胸椎手术指征把握偏宽松。患者主要诊断为腰4椎滑脱症，第二诊断为胸9、10椎管狭窄症。患者腰4滑脱手术指征明显，而MRI检查虽然提示胸9、10椎管狭窄，但患者术前无明显脊髓压迫的临床症状和体征，仅为影像学形态有压迫，根据《胸椎管狭窄诊疗指南》第四条(二)胸椎管狭窄的手术指征“1.胸脊髓损伤症状明显，一旦确诊应手术治疗；2.胸脊髓损害症状较轻：可暂不手术，予密切随访，如果发现症状呈渐进性加重趋势，即应手术治疗。”本例患者尚无明显胸脊髓损伤、压迫的临床症状和体征，医方此时对患者行手术干预，手术指征把握偏宽松，应先予保守治疗为宜。且患者基础疾病较多，如焦虑、高血压、糖尿病、房颤等，虽然术前基底动脉狭窄并供血不足、高血压病、糖尿病、阵发性房颤等基础病不是手术禁忌症，但亦应该谨慎考虑是否施行手术为妥。(2)医方术前准备不够充分，检查欠完善。患者以头晕为主诉入院，4月12日行胸椎MRI检查，明确诊断胸椎管狭窄症，但医方未经系统保守治疗观察，未行肌电图检查等，在病者无明显胸脊髓损害症状情况下，仓促手术。医方对患者术前准备不够充分，检查欠完善。(3)医患双方沟通不足。(二)、对医方的医疗行为与患者所诉损害后果之间的因果关系分析。医方虽然存在行胸椎手术指征把握偏宽松、检查欠完善、术前准备不够充分的医疗过失行为，但医方手术方式选择正确，术中操作是规范的，术后护理符合诊疗常规。患者所述术后出现的诸多症状，如气管右移、行动不便、不能平卧、双膝关节变形、双踝关节肿胀等症状，与手术本身没有关联，考虑与其颈椎疾病、神经内科疾病等有关。患者出现的“房颤伴心跳停搏”考虑与患者原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关。综上，鉴定组专家认为，医方的上述医疗过失行为与患者所诉的损害后果之间无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。

庭审中，经一审法院释明，詹某坚持不申请医疗损害鉴定，并确认清楚知悉相关法律后果。因没有进行医疗损害鉴定，詹某明确其主张的损害后果是医院在不符合胸椎管狭窄症的标准时就切除其胸9/10部分椎板及棘突，也不应该植入内固定。詹某对腰椎的诊断无异议，但认为做手术的时机不对，造成了损害及并发症。

上述事实有相关病历、广州市医学会医疗事故技术鉴定书、广东省医学会医疗事故技术鉴定书及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，一审法院予以采信。

一审法院认为

一审法院认为：依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

本案中，詹某主张因中山一院在2016年4月18日的手术中，在不符合胸椎管狭窄症的手术标准时就切除其胸9/10部分椎板及棘突，还另外植入内固定等行为有过错从而导致其身体造成了损害及并发症。根据现有证据，在广州市医学会医疗事故技术鉴定书中，对詹某提出的上述主张均给予回应并认为医院的诊断正确、不存在盲目手术治疗、诊疗过程符合诊疗常规，仅存在术后未将切除组织做病理检查及与患者沟通不够充分的不足之处。但患者所述的损害后果与医方的医疗行为及医疗不足之间均不存在因果关系。在广东省医学会医疗事故技术鉴定书中，对詹某的上述主张，专家组认为，医院神经内科对患者诊断、治疗符合诊疗常规，脊柱外科对患者诊断明确，但存在如下过失行为：1、医院对患者胸椎手术指征把握偏宽松；2、术前准备不够充分，检查欠完善；3、医患双方沟通不足。综合医方的整个诊疗过程，广东省医学会鉴定组专家认为，虽然医方存在行胸椎手术指征把握偏宽松、检查欠完善、术前准备不够充分的医疗过失行为，但医方手术方式选择正确，术中操作规范，术后护理符合诊疗常规。患者所述术后出现诸多症状，与手术本身没有关联，考虑与其自身原有基础疾病有关，因此广东省医学会认定医方的上述医疗过失行为与患者所诉的损害后果之间无因果关系。对此，一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，詹某经一审法院释明仍坚持不申请医疗损害鉴定，其应承担举证不能的法律后果。鉴于两个鉴定机构均认为医方的行为与詹某所诉的损害后果之间没有因果关系，詹某也没有其他证据证实两者间有因果关系存在，因此一审法院认定医院的诊疗行为与詹某的损害后果之间并无因果关系。另外，从广东省医学会医疗事故技术鉴定书的分析中可知，医方在手术过程中存在行胸椎手术指征把握偏宽松、检查欠完善、术前准备不够充分的医疗过失行为，中山一院作为本区域业内规模较大医疗水平较高的综合性医院，患者对其会抱有更高的期望和依赖，其亦应对自身各项诊疗行为给予更为严谨的标准，但其在本次诊疗过程中存在多处过失行为实属不应。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。故中山一院应就该过失行为承担相应的赔偿责任，一审法院酌定该赔偿责任范围为对患者该次手术住院期间所造成的损失的20%。

经核算，詹某本次住院期间（2016年4月1日至5月4日）的损失计算如下：

（一）医疗费：住院总费用为90981.14元，其中个人缴费为13931.05元，詹某的损失应仅计算个人缴费部分；至于后续治疗费，詹某未有证据证实后续治疗的发生与医院的诊疗行为有关，故一审法院不予支持；（二）住院护工费：詹某主张为3640元但单据已丢失，故一审法院按一般护理人员80元/天计算，其共住院34天，应为2720元；（三）住院伙食补助费：詹某主张100元/天及16天共计1600元，一审法院予以确认；（四）医疗事故技术鉴定费：詹某两次鉴定共支付8000元，有票据为证；（五）精神损害抚慰金：根据患者的自身病情、医方的过失程度及双方的责任分担等，一审法院酌定为2000元。至于詹某主张的伤残赔偿金、残疾用具费、专护费均未有证据证实，亦并未实际发生，一审法院不予采纳。综上，除精神损害抚慰金外，詹某的其余各项损失合计为26251.05元，中山一院应按责承担该损失的20%即5250.21元，故中山一院应向詹某支付各项损失5250.21元及精神损害抚慰金2000元。

据此，一审法院于2019年1月29日作出判决如下：一、中山一院于本判决发生法律效力之日起十日内向詹某支付医疗费等各项损失5250.21元及精神损害抚慰金2000元；二、驳回詹某的其他诉讼请求。未按照本判决指定期间履行给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18304元，由詹某负担18216元，由中山一院负担88元。

本院查明

二审期间，患者提交了中华医学会骨科学分会脊柱外科学组《胸椎管狭窄症诊疗指南》、有关医学文献《胸椎管狭窄症的手术方式与适应证》、《胸椎管狭窄症的手术风险有多大》、《“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗单节段胸椎黄韧带骨化症的疗效及其影响因素》、《漂浮法后路椎板切除治疗胸椎黄韧带骨化并发脊髓病的远期疗效》以及《胸椎管狭窄症后路手术神经系统并发症发生原因及处理》供法庭参考。

二审中患者申请医疗损害鉴定，理由为一审未向其充分释明。患者主张医方存在如下过失：1.医方诊断其为胸椎管狭窄症错误，存在诊断过失；2.胸椎管狭窄症手术方式不符合规范，不符合《胸椎管狭窄症诊疗指南》；3.病历资料存在伪造。詹某认为其《住院病案首页》记载的手术名称只有1项只记录了1项，实际做了3项手术；以及手术记录的签名是伪造的，手术记录的内容第4点存在伪造。患者主张所受损害为医疗过失行为致其胸椎9/10部分椎板被切除，而导致内脏受损。医方解释称梁春祥是上级医生，对手术记录第4点有补充，在归档的时候确有修改。

根据《住院病案首页》，患者于2016年4月1日入院，同年5月4日出院。住院期间，主要诊断为“腰椎滑脱症”，其他诊断为“胸椎管狭窄症、头晕、后循环缺血、I型DM、HISP(I级)、胸椎血管病”。该首页记载2016年4月18日，患者接受“腰椎滑脱复位内固定术”，术者梁春祥。《麻醉知情同意书》、《骨科手术知情同意书》记载：临床诊断腰椎滑脱症+胸椎管狭窄症，拟定手术后路腰椎固定减压融合术+后路胸椎固定减压融合术。患者确认该知情同意书上“詹某”签名属实，但认为后路胸椎固定减压融合术是医方后来添加的，医方术前未告知说明。2016年4月18日《手术记录》中手术名称为打印字体，记载为“后路L4/5左侧椎板减压、椎间Cage植骨融合、椎弓根内固定+T9/10椎板切除减压、椎弓根螺丝固定融合术”。2016年5月3日《疾病证明书》诊断为：腰椎滑脱症、胸椎管狭窄症、头晕和晕眩：后循环缺血、脂肪肝、高甘油三酯血症、高血压病1级、胸椎血管瘤。

二审查明的其他事实与一审查明事实一致。

本院认为

本院认为，关于医疗过失及其因果关系的举证责任分配问题。第一，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证责任。”由此可见，患者应当对到医疗机构就诊以及受到损害的事实承担举证责任。同时考虑到医疗纠纷案件涉及医学专门性问题，如患者不能就医疗过失及其因果关系提供证据，法律允许患者申请医疗损害鉴定。据此，应认定患方有申请医疗损害鉴定以证明医方存在过错及过错与损害结果之间有因果关系的举证义务。第二，詹某主张医疗机构应当就其没有过错承担举证责任，其依据在于上述解释第四条第三款的规定。依据该款规定，医疗机构应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”根据本条解释，医疗机构对三种情形承担举证责任。从举证次序上看，医疗机构承担的这一举证责任应当在患方完成举证后。即患方首先应当通过申请鉴定等方式证明医方有过错及过错与损害后果之间有因果关系。况且，本案中，中山一院未主张上述抗辩事由。据此，詹某主张应当由中山一院承担举证不能的法律后果理据不充分，本院不予支持。

关于广州市医学会及广东省医学会先后作出的医疗事故技术鉴定意见的证明力问题。本案医疗纠纷在诉前已经广州市黄埔区卫生和计划生育局先后委托广州市、广东省两级医学会就本医案进行了医疗事故技术鉴定。根据一审庭审笔录，一审法院已经组织双方就该两份医疗事故技术鉴定意见进行质证，患方称一审法院未组织双方质证缺乏依据，本院不予采纳。参照原卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条第一款的规定，医疗事故技术鉴定包含对“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”等医学专业性问题的分析评价，该三项内容也是医疗损害鉴定的主要内容。本案患者一审期间经释明拒绝申请医疗损害鉴定而导致一审法院未能委托医疗损害鉴定，二审期间患者以一审未充分释明为由要求进行医疗损害鉴定缺乏充分依据，也已无必要，本院不予准许。本案应根据省市两级医学会作出的医疗事故技术鉴定意见，结合病历资料等全案证据评判医方诊疗行为是否存在过失及有无因果关系。

关于医方是否存在错误诊断患者罹患胸椎管狭窄症的问题。省市两级医学会鉴定意见均认定医方关于患者罹患胸椎管狭窄症的诊断明确，根据患者入院后至手术前的病历资料记载，患者入院时经影像学检查提示胸9/10椎间水平黄韧带轻度增厚，主诉无明显诱因出现头晕、腰痛伴间歇性跛行、双侧下肢皮肤感觉稍减退，肌力4级、左侧跟腱反射稍减弱等临床症状和体征。上述影像学检查及临床症状符合《胸椎管狭窄症诊疗指南》的规定，医方诊断患者胸椎管狭窄症符合诊疗规范，本院予以确认。患者主张医方诊断其罹患胸椎管狭窄症属于诊断错误缺乏充分理据，不足以否定省市两级医学会鉴定鉴定意见，本院不予采纳。

关于医方是否存在伪造病历资料的问题及未经告知说明取得患者同意而行胸椎管狭窄手术问题。根据患者的主张，其主张医方伪造病历资料的主要依据有2项：一是《住院病案首页》记载的手术名称只有1项只记录了1项，实际做了3项手术；二是手术记录的签名是伪造的，手术记录的内容第4点存在伪造。本院认为，根据卫生部《病历书写规范》及《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，病历资料除手术、特殊检查、特殊治疗知情同意书需患方签名确认外，其他病历资料均为医方单方面书写，一般情形下并无需患方签名确认。除非患方有充分理据证明医方存在篡改、伪造病历资料的情形，否则应认定医方单方书写的病历资料的真实性。《住院病案首页》仅记载了一项手术，但《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《手术记录》、《疾病证明书》等病历资料均可证明医方诊断患者罹患腰椎滑脱与胸椎管狭窄症，并在患者住院期间为其实行了后路腰椎固定减压融合术+后路胸椎固定减压融合术。故《住院病案首页》记载的手术不全面应属病历书写瑕疵而不构成伪造、篡改病历。患者主张医方向其隐瞒胸椎管狭窄症手术，未经其同意实施胸椎管狭窄症手术，与上述病历资料的记载矛盾，且并无其他证据予以证明，本院不予采纳。

关于本案责任认定问题。广东省医学会医疗事故技术鉴定意见认为，医方存在对患者胸椎手术指征把握偏宽松、术前准备不够充分、检查欠完善以及医患双方沟通不足等三项医疗过失行为，该意见分析有据，足以采纳。但省市两级医学会两次鉴定均认定医方诊断患者胸椎管狭窄症正确，医方经告知说明取得患者同意后行后路腰椎固定减压融合术+后路胸椎固定减压融合术，术后恢复良好。一审判决综合全案判决医方承担20%的民事责任并无明显不当，本院予以维持。

关于损害赔偿的认定与计算。关于医疗费，医疗费90981.14元中自费部分为13931.05元，一审判决仅计算其自费部分符合法律规定，本院予以维持。医方因医疗保险而免于承担的医疗费责任，可由医疗保险基金与医方另行处理。关于后续治疗费，系患者自行估算，缺乏充分依据，本案不予支持。关于住院护理费，一审按80元/天计算无明显不当，本院予以维持。关于住院伙食补助费、两次医疗事故技术鉴定费用、精神损害抚慰金三项，一审认定得当，本院予以维持。患者主张医方过失致其胸椎9/10部分椎板被切除，导致内脏受损。但根据广东省医学会鉴定意见，患者出现“房颤伴心跳停博”考虑与患者原有高血压、糖尿病、心律失常等基础疾病发展有关，与医疗过失无因果关系。故患者主张残疾赔偿金、残疾辅助用具费用及出院后护理费三项请求无充分事实依据，一审判决未予支持并无不当，本院予以维持。患者请求医方赔礼道歉属于二审增加的诉讼请求，本院依法不予处理。

综上所述，詹某的上诉请求均不成立，本院不予支持。一审法院审理程序合法，判决认定事实清楚，实体处理结果并无明显不当，本院予以维持。唯本案医疗损害责任纠纷应按人格权案件收费，一审按财产案件收费不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费7602元，由詹某负担7514元，由中山大学附属第一医院负担88元。二审案件受理费4077元，由詹某负担。

本判决为终审判决。

年亚

审判人员

审判员　　崔利平

审判员　　乔　营

二〇一九年七月十一日

本件记员何