审理法院：枣庄市中级人民法院

审判人员：关光明　　朱运涛王利

案号：（2019）鲁04民终625号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-05-29

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人滕州市荆河街道社区卫生服务中心因与被上诉人赵西英医疗损害责任纠纷一案，不服滕州市人民法院（2017）鲁0481民初6050号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月17日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人委托诉讼代理人孙春林、被上诉人委托诉讼代理人万印真到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

滕州市荆河街道社区卫生服务中心上诉请求：1.依法撤销滕州市人民法院(2017)鲁0481民初6050号民事判决书之判决，将案件予以改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人因左膝关节疼痛，于2017年8月21日到上诉人处就诊，根据临床症状及专科检查，上诉人为其实施了左膝关节髌骨下脂肪垫针刀松解治疗。后被上诉人因手术部位感染，将案件诉至滕州市人民法院。一审判决认定事实错误，适用法律不当：1．诉讼过程中经一审法院委托，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见，将院方（上诉人）过错参与度评定为80-90%。但第一，鉴定意见对院方诊疗行为中存在哪些过错及院方违反了哪些医疗护理操作规程等，并没有给予任何提及和论述。××患者（被上诉人）手术部位感染这一事实，就直接得出医疗机构在诊疗过程中存在过错这一结论，属因果关系逻辑颠倒；第二，认为院方过错参与度为80-90%，没有提出任何事实或法律依据；第三，该鉴定意见认为院方的过错，只是与患者术后感染并进行治疗之间存在因果关系，××、左膝关节半月板损伤之损害结果与感染或与院方诊疗过程之间有无因果关系，并没有给出任何明确具体的鉴定意见。此外，金剑司法鉴定中心鉴定意见仅对患者鉴定时的伤残等级进行了评定，其既没有论述伤形成的原因，也没有论述患者在治疗前左膝关节伤情及患者基础疾病在伤残等级评定中所占的原因力，因此亦不能作为院方承担相应损害后果的法律依据。因此可见，上述二份司法鉴定意见书，对于院方的过错、损害后果的确认、过错与损害后果之间的因果关系没有进行评判，因此不能作为人民法院认定院方（上诉人）过错及相关参与度。2．最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条：患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。本案第二次庭审时，被上诉人自述在接受针刀手术后至到上诉人处治疗感染前这五天的期间，一直在界河镇中西曹村卫生室治疗，并提供了治疗费发票等。为全面查明案件事实，上诉人根据《医疗损害司法解释》第二条之规定，当庭提出追加滕州市界河镇中西曹村卫生室为共同被告，但被驳回。上诉人认为，一审法院此举与《医疗损害司法解释》第二条之规定相悖，应于纠正。3．单从一审法院判决的赔偿数额和标准看：一，被上诉人系农村居民，其误工费按照地区职工工资标准计算，没有任何事实和法律依据；二、护理费按照滕州地区护工日收入150元标准，被上诉人没有举证证明每日150元之依据。

被上诉人辩称

被上诉人辩称，原判适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。

一审原告诉称

原审原告向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告各项费用191014元。具体构成及依据为：精神抚慰金，依据医疗过错精神抚慰金赔偿办法，九至十级为上一年地区职工平均工资乘参与度，枣庄地区上年度平均工资为53241元乘90%=47917元、误工费，从受伤之日至定残前一日按照地区职工工资，2017年8月21日受伤，定残等级是2018年8月3日，共11.5个月，计53241除12乘11.5个月=51023元、伤残补助金，农民上年度纯收入15118元乘20%乘20年=60472元、护理费，2017年8月21日至2017年10月31日出院，由其丈夫护理，按照滕州地区护工150元/日收入乘70天=10500元、生活补助及营养费，各参照30元/天计算，住院70天（从2017年8月21日至2017年10月31日），共计4200元、交通费1000元、入院前及出院后药费，入院前在地方卫生室支出550元，出院后多次到人民医院进行检查，支出1115元，票据两张，共1165元、鉴定费14200元（票据两张）、复印费37元、共计191014元；2、诉讼费用由被告负担。

一审法院查明

一审法院认定事实：2017年8月11日及8月21日，原告赵西英因左膝关节疼痛到被告滕州市荆河社区卫生服务中心处诊疗，××，在被告处接受左膝部小针刀治疗。8月25日，原告因“左膝关节小针刀术后疼痛、肿胀5天”再次入被告滕州市荆河社区卫生服务中心，该院诊断为“左膝术后感染”，检验结果血象高，××、理疗等治疗。2017年8月28日，被告将原告送往滕州市中心人民医院治疗，主诉：左膝部疼痛半年，加重伴肿胀1周。滕州市中心人民医院对原告行“关节镜下左膝关节清理、置管灌洗引流+内外侧半月板成形术”并住院5天，出院诊断为：左膝关节感染，××，左膝内外侧半月板损伤。后原告又在被告处住院57天。原告在滕州市中心人民医院住院治疗及后续在被告处住院治疗的医疗费共计21512.87元，均由被告垫付。原告在被告处出院后多次到滕州市中心人民医院进行复查治疗，原告个人共支付医疗费用1115元。2017年10月30日，原告以在诊疗过程中被告存在医疗过错为由，诉来本院，要求被告承担损害赔偿责任。案件审理过程中，经原告赵西英申请，本院先后委托司法鉴定科学研究院对原告的损害后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，委托山东金剑司法鉴定中心对原告的伤残等级评定进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年6月7日出具司鉴院[2018]临鉴字第1373号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告滕州市荆河社区卫生服务中心在对原告赵西英的诊疗过程中存在过错，与其术后感染并接受相应治疗之间存在因果关系，系主要参与度，参与度拟为80%～90%。山东金剑司法鉴定中心于2018年8月3日出具鲁金司法鉴定中心[2018]临鉴字第1204号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告赵西英目前左膝关节活动功能明显受限，构成九级伤残。原告两次申请鉴定共支付鉴定费14200元。

一审法院认为

一审法院认为，原告赵西英因骨质增生在被告滕州市荆河社区卫生服务中心处接受左膝部小针刀治疗，术后造成左膝关节感染的后果，原、被告双方存在诊疗关系对此事实原、被告均无异议。原、被告争议的焦点是被告荆河社区卫生服务中心在对原告赵西英的诊疗过程中是否存在过错，与原告的左膝关节感染之间是否存在因果关系。原告主张被告存在明显的不负责任的行为，没有尽到一个医务人员应尽的责任，在对原告的诊疗过程中存在过错。被告认为原告左膝关节炎系××，非被告医疗行为所致，被告的医疗行为没有过错。术后感染，作为外科手术并发症之一，与术前因素、术中因素和术后因素均有关，××细菌数量、毒力和机体抗感染能力低下等多因素的结果。因此，临床医师在上述三个阶段均应高度注意患者病情变化，术前应进行全面细致的检查，××灶，评估患者是否具有引起术后感染的危险因素；术中应严格控制手术环境、尽可能缩短手术时间、严格按照无菌原则操作；××患者一般情况及伤口变化，警惕远隔部分的感染，关注实验室检查的相关指标等。原告赵西英在接受被告荆河社区卫生服务中心小针刀手术前并无左膝关节感染的证据，小针刀手术应系无菌手术，术中应严格按照无菌要求操作，尽到高度注意义务。原告的术后感染的发生在时间上与被告所行小针刀手术存在连续性，解剖部位上亦存在吻合性，逻辑上存在紧密联系，难以认为被告尽到高度注意义务并在手术中严格进行无菌操作，被告在诊疗过程中存在过错且被告过错与原告术后左膝关节感染之间存在因果关系。考虑被告在此事件中的过错程度及原告术后感染的后果，结合鉴定意见，酌定由被告承担90%的责任为宜，被告对原告的损失承担90%的赔偿责任。关于原告的损失认定如下：1、精神抚慰金，原告主张依据医疗过错精神抚慰金赔偿办法，九至十级为上一年地区职工平均工资乘参与度，枣庄地区上年度平均工资为53241元乘90%=47917元，一审认为，原告的主张没有法律依据，结合原告的伤残程度及当地生活水平等因素,本院综合酌情认定精神抚慰金为20000元；2、误工费，从受伤之日至定残前一日按照地区职工工资，2017年8月21日受伤，定残等级是2018年8月3日，共11.5个月，计69305÷12×11.5个月×90%=59775.3元；3、伤残补助金，农民上年度纯收入15118元×20%×20年×90%=54424.8元；4、护理费，2017年8月21日至2017年10月31日出院，由其丈夫护理，按照滕州地区护工150元/日收入×70天×90%=9450元；5、生活补助及营养费，原告主张各参照30元/天计算，住院70天（从2017年8月21日至2017年10月31日），共计4200元，但未提供医疗机构的意见及实际支出营养费的证明，结合原告的伤情，本院酌情认定生活补助及营养费2000元；6、交通费，原告主张1000元，但未提供与就医时间、地点相符合的交通费票据，结合原告病情的实际就医情况，本院酌情认定交通费500元。7、医疗费，原告主张入院前在地方卫生室支出550元，出院后多次到人民医院进行检查，支出1115元，共1165元，且原、被告双方均认可被告在原告于滕州市人民医院住院期间及在被告荆河社区卫生服务中心住院期间垫付医疗费21512.87元，原、被告双方共支出医疗费22677.87元。因此，原告需退还被告垫付医疗费的数额为22677.87元×90%-21512.87元=1102.79元；8、鉴定费14200元（票据两张）×90%=12780元；9、复印费37元×90%=33.3元。判决如下：一、被告滕州市荆河社区卫生服务中心赔偿原告赵西英精神抚慰金20000元；二、被告滕州市荆河社区卫生服务中心赔偿原告赵西英误工费59775.3元、伤残补助金54424.8元、护理费9450元、生活补助及营养费2000元；三、被告滕州市荆河社区卫生服务中心赔偿原告赵西英交通费500元、复印费33.3元、鉴定费12780元；四、原告赵西英退还被告滕州市荆河社区卫生服务中心垫付医疗费1102.79元；上列一至四项折抵后共计人民币157860.61元，于本判决生效后七日内履行完毕；五、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1150元，由被告滕州市荆河社区卫生服务中心负担。

本院查明

本案二审期间，当事人没有提交新证据，对一审认定的事实，本院予以确认。

本院认为

本院认为，赵西英因骨质增生在滕州市荆河社区卫生服务中心处接受左膝部小针刀治疗，术后造成左膝关节感染的后果，双方存在诊疗关系。本案一审中，经委托鉴定，司法鉴定科学研究院于2018年6月7日出具司鉴院[2018]临鉴字第1373号司法鉴定意见书，鉴定意见为：滕州市荆河社区卫生服务中心在对赵西英的诊疗过程中存在过错，与其术后感染并接受相应治疗之间存在因果关系，系主要参与度，参与度拟为80%～90%。赵西英在接受被告荆河社区卫生服务中心小针刀手术前并无左膝关节感染的证据，赵西英术后感染的发生在时间上与所行小针刀手术存在连续性，解剖部位上亦存在吻合性，上诉人在诊疗过程中存在过错且该过错与被上诉人术后左膝关节感染之间存在因果关系。一审据此判决上诉人对被上诉人的损失承担相应比例的赔偿责任并无不当。上诉人应对本案被上诉人的损失承担责任的事实清楚，证据充分，并且无充分证据证明被上诉人在多个医疗机构诊疗同一伤病并受到损害，故其要求追加当事人既无必要也无依据，该理由不能成立。一审认定被上诉人误工费、护理费等损失计算标准适当，上诉人所称一审计算标准有误不能成立。

综上所述，上诉人滕州市荆河街道社区卫生服务中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1150元，由上诉人滕州市荆河街道社区卫生服务中心负担。

本判决为终审判决

审判人员

审判长　　关光明

审判员　　王　利

审判员　　朱运涛

二〇一九年五月二十九日

书记员　　徐龙辉