审理法院：徐州市中级人民法院
审判人员：孙庆 周东海王峰
案号：（2018）苏03民终3841号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-05-28
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮因与被上诉人徐州市第六人民医院（以下简称市六院）、原审被告徐州市急救医疗中心（以下简称市急救中心）、徐州医科大学附属医院（以下简称徐医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2017）苏0311民初3660号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人付某及其与付紫杨、杨贵仁、陆朝銮的共同委托诉讼代理人王玉峰，被上诉人市六院的委托诉讼代理人魏贤英、李春芳，原审被告市急救中心的委托诉讼代理人张巍、路璐，原审被告徐医附院的委托诉讼代理人葛涵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人付某等人上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决第一项，改判市六院赔偿各项损失合计849399元或发回重审；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院确认孟艳红的死亡赔偿金按照农村居民标准计算错误。孟艳红是非农业户口，系人民教师，有固定的工作，并未从事农业生产，系以城镇收入作为主要生活来源。孟艳红从毕业后一直在从事教师工作，且其丈夫也一直在家具厂从事生产工作，一家人均脱离了农业生产，并非以农业收入为主要生活来源。而对于医疗保险的选择，是居民的权利，很多在城务工人员或长期居住在城镇的务工人员在老家即农村均办理了农合保，不能由此判定居民的身份，不能判定其为农村户口。同时国家政策也鼓励人民教师到农村工作，应当与城镇教师有同等的标准，就高不就低也符合当前我国确立的人身损害赔偿原则。2、一审法院判决上诉人承担部分鉴定费用没有依据，应全部由市六院负担。
被上诉人辩称
市六院辩称，1、市六院对死者的主体身份存有异议，原告主体不适格。2、死者是农村户口，居住地、生活来源地均在农村，应当按照农村标准计算损失。其生前冒用他人身份信息，且未提供劳动关系证明及缴纳社会保险记录，并非乡村教师，且其参加的也是农村医保，生活居住在农村，按照农村标准计算损失是正确的。3、依据鉴定意见，一审法院让市六院承担鉴定费用的60%亦是加重被上诉人的责任。
市急救中心述称，认可一审法院的判决结果。
徐医附院述称，上诉人并未针对徐医附院提起上诉。
一审原告诉称
付某等人向一审法院起诉请求：判令赔偿各项损失合计856004元（其中包括医疗费17827元、死亡赔偿金1288330元<含被扶养人生活费415890元>、丧葬费36342元、办理丧葬事宜误工费840元之和的60%及精神损害抚慰金50000元）；2、判令承担本案诉讼费用和因鉴定支出的费用13396元。
一审法院查明
一审法院认定事实，2017年2月3日10时35分，患者孟艳红因“停经39+6周，要求住院待产”入住市六院妇产科，产检：宫高32cm，腹围95cm，胎方位LOA，胎心146次/分；彩超提示：宫内，单胎，双顶径9.4cm，股骨厂7.5cm，羊水暗区约4.7cm，内示透声差，可见光点漂浮，右前壁探及胎盘声像Ⅱ+级，右后壁另见胎盘回声。诊断：G3P1孕39+5周，待产，LOA。当日19时50分突然出现胎心减慢80-90次/分，19时55分经阴道分娩出一女婴，体重3400g，产程中出血约300ml，产后检查胎盘及副胎盘（6×5cm），胎盘、胎膜完整，会阴裂伤Ⅰ度予缝合，予宫缩素、卡孕栓等缩宫治疗。新生儿Apgar评分2分，经抢救后评分8分，经120转入上级医院治疗。产后20分钟（20时20分）产妇出现阴道出血，约200ml，查宫底脐下一指，轮廓不清，疲软，予缩宫素等治疗，子宫收缩良好，阴道无活动性出血。30分钟后患者再次发现阴道出血，量约400ml，子宫疲软，轮廓不清，予按摩子宫，测血压90/60mmHg，开放两路静脉通道扩容、输血、止血、促宫缩等治疗，宫缩仍无好转，持续腹壁按摩宫底效果不佳，改腹部-阴道双手压迫子宫，按压情况下子宫收缩尚可，停止按压，子宫立即疲软。21时30分联系120转院。
市急救中心接报后为建议市六院使用其本院救护车以便更快捷运送病人，一分钟后市六院再次呼叫120称其无车可派，市急救中心于21时33分50秒调派就近值班车辆于21时43分许到达市六院产科，对患者接诊查体示：嗜睡，体温36℃，脉搏150次/分，呼吸18次/分，血压80/50mmHg，面白，脉细数，皮肤弹性差，四肢末梢凉，心率150次/分，律齐。初步诊断：失血性休克。予吸氧、输液、输血、按摩子宫、心电监护等处理，市六院随车前往徐医附院。
当日22时，急救车到达徐医附院急诊科，此时患者嗜睡，体温36℃，心率140次/分，呼吸20次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度99%。患者由急诊科医务人员推入产房，检查见左手肘部带入悬浮红细胞静滴，右手肘部带入乳酸钠林格注射液静滴，患者阴道持续流出血水，无凝血块，湿透巾单，双下肢及外阴血染，患者面色苍白，四肢厥冷，双侧瞳孔散大约5mm，对光反射微弱，脉搏及血氧饱和度均测不出，血压78/59mmHg，宫底肌平，子宫轮廓不清，按压宫底有血水自阴道流出。阴道探查：会阴Ⅱ度裂伤，宫颈探不清。入院后联系手术室，患者在转往手术室途中心脏停跳，予持续心脏按压，正压通气。徐医附院麻醉记录载：患者于2017年2月3日22时15分入室，入手术室后予心脏按压，正压通气、快速补液、加压输血等抢救措施，至2月4日1时55分患者死亡。
患者孟艳红在市六院治疗期间花费医疗费2822.93元，由市急救中心送往徐医附院期间花费130元，在徐医附院共计花费22883.53元，其中由铜山区新型农村合作医疗统筹支付8009.24元，孟艳红自付14874.29元。
本案立案前，一审法院依付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮的申请委托徐州市医学会就市六院对孟艳红实施的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。徐州市医学会于2017年3月29日出具徐州医鉴[2017]013号医疗事故技术鉴定书，认为：1、根据患者停经史结合体格检查，医方诊断G3P1孕39+6周，待产，LOA成立；选择阴道分娩，分娩方式选择正确；19时50分胎心突然减慢至80-90次/分，19时55分胎儿娩出，产后检查胎盘及副胎盘（6×5cm），胎盘，胎膜完整，会阴裂伤Ⅰ度予缝合，予宫缩治疗，医方的处理符合医疗规范；产后20分钟产妇出现阴道出血约200ml，查子宫轮廓不清，疲软，予缩宫素、卡孕栓等治疗，子宫收缩良好，阴道无活动性出血，30分钟后患者再次发现阴道出血量约400ml，子宫疲软，轮廓不清，予按摩子宫，测血压90/60mmHg，血氧饱和度98%-99%，开放两路静脉通道扩容、输血、止血、促宫缩等治疗，宫缩仍无好转，持续腹壁按摩宫底效果不佳，改腹部-阴道双手压迫子宫，按压情况下子宫收缩尚可，停止按压，子宫立即疲软。2017年2月3日21时49分120接诊往上级医院。医方考虑患者宫缩乏力，予上述治疗符合医疗规范，未延误抢救治疗；医方考虑患者年轻（35岁），新生儿重度窒息预后不可预测，故转至上级医院治疗，期望保留患者生育功能，未违反医疗原则，且转院时患者有转院条件；2、医方存在以下过错（1）医患沟通不全面，在患者病情变化后，医方无病重、病危医嘱，无相关书面告知记录。（2）根据《江苏省病历书写规范》医方需在抢救结束后6小时内补记相关抢救记录，医方部分医嘱记录未在规定时间内完成。3、因果关系分析（1）该患者死亡后未行尸体病理解剖，其死亡原因不明，专家组临床分析可能为宫缩乏力致失血性休克，羊水栓塞等不能排除。（2）患者产后发生宫缩乏力、产后出血、羊水栓塞等为分娩期并发症。（3）根据《妇产科学》第八版，产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。是分娩的严重并发症，羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。（4）纵观2017年2月3日20时20分产妇出现阴道出血至2017年2月3日21时49分120接诊转往上级医院，医方在上述1小时29分钟内的治疗符合医疗规范，为保留患者生育功能，转上级医院治疗，转院时患者有转院条件，未违反医疗原则，医方存在医患沟通不全面、病历书写不规范的过错，但过错与患者死亡无因果关系。结论为本案例不构成医疗事故。
付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮对徐州市医学会出具的鉴定结论不服，为进行省级医疗损害鉴定，申请徐州市医学会对市急救中心、徐医附院在患者孟艳红诊疗过程中是否存在过错以及因果关系与原因力进行鉴定。徐州市医学会根据委托于2017年11月14日出具徐州医损鉴[2017]101号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：患者死亡系自身病情危重所致，与市急救中心及徐医附院的医疗行为无因果关系。为此次鉴定花费鉴定费用2200元。
其后，付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮因对徐州市医学会出具的上述鉴定意见不服申请江苏省医学会对1、市六院、市急救中心、徐医附院的医疗行为是否存在过错；2、如有过错，过错行为与患者死亡之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会于2018年3月14日作出江苏省医学会医损鉴[2018]016号医疗损害鉴定意见书，专家意见为：市六院存在医疗过错行为，与患者的死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。市急救中心不存在医疗过错行为。徐医附院存在一定的医疗过错行为，但与患者的死亡之间不存在因果关系。该医疗损害鉴定意见书分析说明部分的内容为：（一）诊疗过程分析。1、孕妇2017年2月3日因“停经39+6周，要求住院待产”入住市六院。诊断：G3P1孕39+5周，待产，LOA。19:55经阴道分娩出一女婴，患者产后出现阴道出血，病情严重，21:30联系120转院。21:43市急救中心出车，接诊后，初步诊断：失血性休克。22：00急救车到达徐医附院急诊，患者阴道持续流出血水，在转往手术室中心脏停跳，予持续心脏按压，正压通气，22:15患者入室，经抢救无效，于2月4日1:55死亡。2、（1）市六院。孕妇因“停经39+6周，要求住院待产”入住医方，根据产检、彩超检查，医方诊断“G3P1孕39+5周，待产，LOA”成立。选择阴道分娩有指征。2月3日19:50患者突然出现胎心减慢80-90次/分，19：55经阴道分娩出一女婴，产程中出血约300ml，产后检查胎盘及副胎盘（6×5cm），胎盘，胎膜完整，会阴裂伤Ⅰ度予缝合，予缩宫素、卡孕栓等治疗。医方的处理符合医疗规范。（2）市急救中心。2017年2月3日21:32:54医方接到呼救电话，21:33:50派出救护车，21:43到达市六院（根据行车轨迹图），共历时10分钟。医方的出车时间符合《徐州市社会急救医疗管理办法》相关规定。在患者转运过程中，急救医生予以吸氧、输液、输血、按摩子宫、心电监护等处理，相关措施符合医疗规范。（3）徐医附院。患者于2017年2月3日22:00由急救车送达徐医附院急诊科，电话联系产科会诊，急诊医务人员陪同患者转至产房后，产科医生发现患者病情危重，需手术治疗，患者在转往手术室途中心脏停跳（根据麻醉记录2017年2月3日22:15患者入室），予持续心脏按压，正压通气，入手术室后予以一系列抢救措施，直至2月4日1:55患者死亡。医方的抢救过程符合医疗规范。（二）对医疗过错行为详细分析。1、市六院。（1）根据《妇产科学》（第8版），子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为效果。针对子宫收缩乏力，采取的治疗措施有按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、子宫压缩缝合术、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。本案医方在诊断产后出血时，予以按摩子宫，开放两路静脉通道扩容、输血、止血、促宫缩等治疗，但在非手术治疗持续较长时间无效情况下，未及时行手术治疗，且医方对产后出血的失血量估计严重不足，未及时对产妇进行转运，存在过错。（2）医患沟通及知情同意存在问题。医方应当向患者说明病情和医疗措施。该患者的病历中无病危病重告知书，也未见对于患者病情危重性、处理方式及其风险、替代方案等沟通告知，尤其院方未告知家属以保留生育功能为由予以转院的措施，在生命权和生育权的选择上，有违伦理价值判断。2、市急救中心。医方不存在医疗过错行为。3、徐医附院。医方接诊危重病人后，未能立即启动就地抢救的应急预案，而是搬动病人转运、周转到产房、手术室等处，存在过错。（三）因果关系分析。由于未做尸检，患者确切死因不能判定。专家鉴定组临床分析为宫缩乏力致产后大出血，循环呼吸功能衰竭而亡。产后出血时分娩期的严重并发症，市六院在诊断产后出血时，未采取有效积极的措施，对产后出血的失血量估计严重不足，未及时对产妇进行转运，直到病情危重时才予转院，其过错行为与患者的死亡存在一定的因果关系。鉴于患者病情进展凶险，从分娩（19:55）到徐医附院（22:00）短短2小时时间，就出现心跳骤停，病情进展快，且患者转入徐医附院时，其生命体征已不平稳，失血量大，虽然存在搬运病人到产房、手术室，影响抢救，但患者此时已失去手术机会。故建议市六院承担同等责任，市急救中心和徐医附院与患者的死亡之间不存在因果关系。付某等人为此次鉴定花费鉴定费10000元。
付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮主张，付某系孟艳红之夫、付紫杨系孟艳红之子，孟艳红原名杨柳，系杨贵仁与陆朝銮之长女，后因顶替上学而使用孟艳红之名。为此提交了付某与孟艳红的结婚证、杨贵仁为户主的户口薄、付某、孟艳红与付紫杨的户口卡、姓名为孟艳红的各种证书、萧县刘套镇人民政府、萧县刘套镇赵庄行政村村民委员会、萧县郝庄初级中学、萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校以及徐州市铜山区刘集镇丁孟村村民委员会和刘集镇丁孟幼儿园出具的证明等证据。
付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮另主张，为去往江苏省医学会进行医疗损害鉴定，其支付交通费1196元，为此提交了乘车人为付某2018年3月14日往返南京至徐州的火车票两张及乘车人付某2018年2月28日自徐州往南京、乘车人为胡远赞、王玉峰、付某于2018年3月14日往返南京至徐州。
一审法院认为
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。
一、关于市六院、市急救中心及徐医附院对孟艳红诊疗过程中是否存在过错以及过错医疗行为与孟艳红死亡后果之间的因果关系问题。本案中，患者孟艳红因生产接受市六院诊疗，后因病情危重经市急救中心转入徐医附院治疗，并在徐医附院抢救治疗期间死亡。虽然徐州市医学会作出的医疗事故鉴定及医疗损害鉴定认为市六院对孟艳红的治疗符合医疗规范未延误抢救治疗、决定孟艳红转院时有转院条件且不违反医疗原则，医方虽存在医患沟通不全面、病历记载束不及时不完整的过错但与患者死亡无因果关系，因此本案例不构成医疗事故；认为孟艳红死亡系自身病情危重所致，与市急救中心及徐医附院的医疗行为无因果关系。但依据江苏省医学会的鉴定意见，市六院在孟艳红产后出血时虽然予以按摩子宫，开放两路静脉通道扩容、输血、止血、促宫缩等治疗，但在非手术治疗持续较长时间无效情况下未及时行手术治疗，对产后出血的失血量估计严重不足且未及时对产妇进行转运，而病历中无病危病重告知书也没有对患者病情危重性、处理方式及其风险、替代方案等沟通告知，且在生命权和生育权的选择上有违伦理价值判断，据此认定市六院在对孟艳红的诊疗行为中存在过错且该过错与孟艳红的死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素；徐医附院的诊疗行为虽然与孟艳红的死亡后果之间不存在因果关系，但该院在接诊危重病人后未能立即启动就地抢救的应急预案，而是搬动病人转运、周转到产房、手术室等处，亦存在过错；市急救中心在出车时间上和患者转运过程中给予相关处理措施符合医疗规范，不存在过错。一审法院认为，根据孟艳红的病情以及市六院、市急救中心及徐医附院对孟艳红的诊疗过程，并结合各主体的医疗水平，江苏省医学会所作出的鉴定意见较之徐州市医学会作出的鉴定意见对对孟艳红诊疗过程的分析更具体、更符合客观情况，对诊疗过错的分析更准确，且用于鉴定的材料由各方确认、鉴定人员由各方选定，因此采纳江苏省医学会对本案医疗损害所作出的鉴定意见书，即认定市六院在对孟艳红的诊疗行为中存在过错且该过错与孟艳红的死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素；徐医附院对孟艳红的诊疗行为存在过错，但该过错医疗行为与孟艳红的死亡后果之间不存在因果关系；市急救中心在对孟艳红实施诊疗过程中不存在过错。
二、关于付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮是否具有本案的原告主体资格问题。孟艳红在接受诊疗过程中死亡，因此要求有关侵权责任人承担侵权责任的求偿权转由孟艳红的近亲属行使。但在本案中，除付某与孟艳红的夫妻关系有结婚证、孟艳红与付紫杨的母子关系有出生证明及付某与付紫杨的户口信息予以直接证实而能确认付某、付紫杨作为孟艳红之夫、之子外，杨贵仁、陆朝銮与孟艳红的关系则因表征性缺失而需要对相关证据进行综合分析论证。杨贵仁、陆朝銮为证实其系孟艳红的父母，提交了杨贵仁为户主的户口薄、孟艳红的户口卡、萧县刘套镇人民政府、萧县刘套镇赵庄行政村村民委员会、萧县郝庄初级中学、萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校等单位出具的证明以及姓名为孟艳红的各种证书，虽然对方对上述证据的真实性存疑且质证认为萧县刘套镇人民政府、萧县刘套镇赵庄行政村村民委员会、萧县郝庄初级中学、萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校等单位不具有认定身份关系的权限，但姓名为孟艳红的各种证书具有发证单位盖章、萧县刘套镇人民政府、萧县刘套镇赵庄行政村村民委员会、萧县郝庄初级中学、萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校等单位均没有理由出具虚假证明，而由萧县公安局刘套派出所签发的户口簿则显示杨贵仁与陆朝銮的长女杨柳的户口于1998年9月7日因升学迁往安徽工贸学校并加注“顶替名陈屯孟艳红”字样，与安徽工贸学校2001年7月10日颁发的皖中专字（2001）№0044711毕业证书载明的孟艳红于1998年9月至2001年7月在该校学习的内容向吻合，其后以孟艳红的名义取得各种证书与萧县郝庄初级中学、萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校出具证明中的工作简历亦能相互印证，故一审法院认为提交的上述证据能够形成有效的证据链，足以证明本案的患者孟艳红即为杨贵仁、陆朝銮的长女杨柳，虽然杨柳在顶替孟艳红的身份上学及工作的行为不当甚至涉嫌违法，但却不能因此否认孟艳红（杨柳）与杨贵仁、陆朝銮的亲属关系。基于杨贵仁、陆朝銮系孟艳红（杨柳）之父母、付某系孟艳红（杨柳）之夫、付紫杨系孟艳红（杨柳）之子，故杨贵仁、陆朝銮、付某、付紫杨作为本案原告主体适格，其作为孟艳红（杨柳）的近亲属依法享有要求被告承担侵权责任的请求权。
三、关于因孟艳红（杨柳）死亡导致的赔偿应适用的赔偿标准问题。付某等人主张，孟艳红生前户口自安徽省淮南市田家庵区东苑工贸学院98级电子3班回迁后落户于安徽省萧县刘套镇政府集体户，且毕业后在家短暂待业后任教于各学校及幼儿园，故其死亡因适用城镇居民的标准赔偿；市六院等则认为孟艳红就诊时登记的职业为农民、工作单位为铜山丁孟幼儿园，且其医疗费以铜山区新型农村合作医疗予以报销，故对其死亡赔偿应以农村居民标准进行计算。
一审法院认为，基于我国经济发展不平衡的状况，农村居民与城镇居民在生活环境、收入、消费支出等存在的差异是客观的，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》将受害人区分为城镇居民和农村居民并适用不同的赔偿标准亦是基于客观存在的差异作出，根据该司法解释的本意，区分城镇居民与农村居民依据的是受害人的生活、工作、居住环境和地域，而非户口或户籍中记载的非农业人口和农业人口。本案中，根据提交的证据，孟艳红（杨柳）因考入安徽工贸学校而将户口由刘套镇马场村一组71号农业户口迁入安徽工贸学校学生集体户，其毕业后又将户口迁入安徽省萧县刘套镇政府集体户，其后虽经努力取得了教师资格证而任教于萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校及徐州市铜山区刘集镇丁孟幼儿园，但其工作性质应为临时代课教师，其任教工资收入亦不会超过农村居民的平均收入；且并未提交孟艳红生前经常居住地为城镇的证据，应当认为其婚前的实际居住地应为其父母所在的萧县刘套镇马场村一组71号，其婚后的实际居住地应为其丈夫付某、其子付紫杨所在的徐州市铜山区刘集镇张庄村2队116号；而从孟艳红就诊时登记的职业性质以及参加、使用铜山区新型农村合作医疗的情况，也不能得出孟艳红生前的经常居住地为城镇且经济收入、生活来源与农业生产相分离的结论，因此，综合考量孟艳红生前的居住生活情况以及其生活来源，确认因孟艳红死亡而应获得的赔偿适用农村居民的标准。
四、关于应获得的赔偿项目及相关数额的问题。综合付某等人诉讼请求，结合上述分析意见，确认孟艳红在接受诊疗过程中死亡所产生的损失如下：1、医疗费。孟艳红在市六院治疗期间计产生医疗费2822.93元，经市急救中心转院花费130元，在徐医附院治疗期间产生医疗费22883.53元，其中自付14874.29元，以此为依据主张因过错医疗行为产生的医疗费损失为17827元，市六院等对此并未提出异议，一审法院予以确认。2、死亡赔偿金。孟艳红死亡时未满60周岁，依上述分析，确认孟艳红的死亡赔偿金按照农村居民人均纯收入标准19158元/年计算，即为383160元（19158元/年×20年）。3、被扶养人生活费。现行法律并不排斥受害人生前依法应当承担抚养义务的未成年人或者应当承担扶养义务成年近亲属在获得死亡赔偿金的同时获得被扶养人生活费，而有关损害赔偿的司法解释则明确将死亡赔偿金与被扶养人生活费并列，因此孟艳红未成年子女及丧失劳动能力而又无其他生活来源的近亲属除可以获得因孟艳红死亡由侵权人赔付的死亡赔偿金外，还有权要求侵权人赔偿被扶养人生活费。本案中，虽然杨贵仁与陆朝銮在孟艳红死亡时均接近七十周岁，但杨贵仁自认其每月有3000元退休工资，应不属于法律规定的无其他生活来源的成年近亲属，故不属于孟艳红生前需要扶养的成年人；陆朝銮无固定工作且年迈，应当认为其生活来源于杨贵仁的收入及其成年子女的接济，结合孟艳红死亡时陆朝銮尚不满七十周岁及其育有二女的情况，确认陆朝銮应获得的被抚养人生活费为57244元（15612元/年×11年×1/3）；付紫杨为孟艳红的婚生子且在孟艳红死亡时尚不满九周岁，确认付紫杨应获得的扶养费为78060元（15612元/年×10年÷2人）。上述被扶养人扶养费合计135304元在法律规定的赔偿范围内，予以确认。4、丧葬费。主张因孟艳红死亡产生的丧葬费为36342元符合法律规定，予以支持。5、精神损害抚慰金。孟艳红的死亡使得杨贵仁、陆朝銮饱受丧女之殇、付紫杨承受失母之痛、付某承受失妻之苦，其要求精神损害抚慰金50000元符合常情且不违法律规定，予以支持。6、鉴定费及鉴定过程中产生的交通费。为进行医疗损害鉴定向徐州市医学会交纳了鉴定费2200元、向江苏省医学会交纳了鉴定费10000元有相应的票据予以证明，对此亦不持异议，予以确认；主张其在江苏省医学会鉴定过程中产生交通费1196元，虽然市六院等对于提交的打印火车票订单不予认可，但根据鉴定程序，付某2018年2月28日去往南京应为抽取鉴定人员需要2018年3月14日胡远赞、王玉峰、付某往返南京至徐州应系参加鉴定会所需，而从单程单价149.5元的票价来看，有关人员乘坐的应系高铁二等座，也符合经济原则，因此主张交通费1196元（149.5元/人/次×4人×2次）应确实用于鉴定所需，故予以确认。7、办理丧葬事宜的误工费。并未对其主张的包括办理丧葬事宜产生的误工费提交证据，且该部分费用应涵括在丧葬费的损失范围内，故对该项请求不予支持。
五、关于应承担的赔偿责任及赔偿比例问题。依确认的江苏省医学会对本案医疗损害作出的鉴定意见书的鉴定意见，市六院在对孟艳红的诊疗行为中存在过错且该过错与孟艳红的死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素，据此市六院应对孟艳红在接受诊疗过程中死亡所产生的损失承担相应的赔偿责任。综合考量市六院的过错程度、损害后果及损失状况，付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮要求市六院对孟艳红诊疗过程中及孟艳红死亡所产生的损失承担60%的赔偿责任具有合理性，予以支持；市急救中心在对孟艳红转运过程中实施的诊疗行为并不存在过错，故市急救中心无需承担基于医疗损害侵权的赔偿责任；徐医附院对孟艳红诊疗行为虽与孟艳红的死亡之间不存在因果关系，但其在对孟艳红诊疗过程中存在明显的过错，故确认徐医附院在精神抚慰金赔偿金项目下承担40%的赔偿责任。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、徐州市第六人民医院于判决生效后十日内赔偿付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮各项损失合计381617.4元（含精神损害抚慰金30000元）；二、徐州医科大学附属医院于判决生效后十日内赔偿付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮精神损害抚慰金20000元；二、驳回付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮的其他诉讼请求。一审案件受理费5550元，减半收取2775元，由徐州市第六人民医院负担。
本院查明
二审中，付某等人向本院提交：徐州市全球通精密钢管有限公司出具的证明，以证明孟艳红2001年10月至2002年12月在该公司工作，进一步证明孟艳红毕业后已经脱离了农业生产，靠在外打工的收入维持生活。市六院质证认为，对该份证据的真实性不认可。孟艳红的身份不知道是指真正孟艳红的身份还是患者冒充的身份，且该证据与本案没有关联性，也不认可其合法性。市急救中心质证认为，无法判定该证据真实性，由法院依法认定。徐医附院认同市急救中心意见。
对于上诉人所提供的上述证据，本院将结合案件其他证据予以判断。
本院二审查明的事实与一审法院一致。
本院认为
本院认为，一、关于孟艳红死亡赔偿金适用标准问题。依据我国现行的赔偿标准，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算。本案中，依据查明的事实，孟艳红（杨柳）生前虽辗转任教于萧县刘套镇育英幼儿园、萧县刘套镇马场小学、萧县刘套镇中心学校及徐州市铜山区刘集镇丁孟幼儿园，但其工作性质为临时代课教师，上诉人亦未提供证据证明其收入水平已达到本地城镇居民人均可支配收入水平。事发前，孟艳红（杨柳）较长时间任教于徐州市铜山区刘集镇丁孟幼儿园，刘集镇丁孟幼儿园地处刘集镇丁孟（大队），为农村地区，孟艳红（杨柳）在任教期间亦一直随其丈夫付某、其子付紫杨居住生活在徐州市铜山区。从其主要收入来源地和住所地等因素来看，一审法院确定其死亡赔偿金按照农村居民标准计算，并无不当。
二、关于一审法院对鉴定费费用负担是否适当的问题。本案鉴定费用的产生系诉讼过程中因鉴定需要而依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给鉴定机构。依据鉴定意见，市六院的诊疗行为存在过错且该过错与孟艳红的死亡后果之间存在一定因果关系，其原因力大小为同等因素。一审法院依照该鉴定意见，参照《诉讼费用交纳办法》相关规定，根据案件的具体情况，决定由付某等人负担40%的鉴定费用，由市六院负担60%的鉴定费用数额，并无不当。
综上，付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人付某、付紫杨、杨贵仁、陆朝銮负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 孙 庆
审判员 周东海
审判员 王 峰
二〇一九年五月二十八日
书记员 王嫣然
