审理法院：长沙市中级人民法院

审判人员：柳ＸＸ　　张文欢赵康宁

案号：（2019）湘01民终3035号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-05-21

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华因与被上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称一审法院）作出的（2016）湘0102民初5407号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭开庭审理了本案。本案现已审理终结。

上诉人诉称

上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华上诉请求：对于长沙市芙蓉区人民法院作出的(2016）湘0102民初5407号民事判决，认可本院认为的第三点、第七点，不认可一、二、四、五、六、八、九、十点。1、请求法院判令医方全额（1206677.68元）赔偿（按就诊医院长沙市职工及城镇居民的标准计算)，另加回怀化的救护车车费10000元；2、请求法院依法判令医方退还多收取的医疗费24243.6元；3、必要时请求法院委托市医学会进行鉴定，鉴定医方在诊断、治疗、用药、护理上是否有错，是否过度医疗；4、因文检鉴定程序违规，申请重新鉴定（如果法院认可我的证据，认定有创诊疗不是我本人签名，就不用重新鉴定)；5、本案的鉴定费用及诉讼费用由医方承担。事实与理由：一、1、关于违规多收费。我对医院的药品、诊疗措施、检查项目及报告单等均按照医方的临时医嘱单、长期医嘱单、日清单、总费用清单、护理记录进行了一一比对，我去国家卫计委、国家发改委、省发改委、省委驻省卫计委纪检监察组、省委巡视第六组进行投诉举报，2017年3月15日在省发改委进行了调解，但未达成调解协议，详细的证据材料见“违规乱收费的报告”。2、判决书第8页第四行：李某入住ICU的入院初步诊断，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10与事实不符。有以下几点：（1）疾病5“皮疹”改成了“酒精肝”导致医方忽视患者是一个有重型药疹的病人，而使用了大量的高致敏药物，而药疹却得不到及时的对症治疗。（2）8月12日患者李某人还在怀化，龚勋竟然开具了入住ICU的住院证，不符合常理。（3）急诊医生与ICU医生间隔20分钟，开具的诊断结论却截然不同，持有异议。3、判决书第九页第一行、第二行“李某于2015年8月24日零时30分从中南大学湘雅二医院出院后死亡”与事实不符。我在10月16日开庭时已提出：患者不能自主呼吸，靠呼吸机维持，医方的出院记录上有写“患者不能脱机”，而且深度昏迷，一个不能自主呼吸的病人，呼吸机的管子一拔，人还能活吗（1）长期医嘱单上记载患者已于8月24日00：30出院，主治医生贺志飚自己写的今日结帐出院，但是早上8：00还在开处方，明显不符合常理。另外，贺志飚在法庭亲口承认“临时、长期医嘱单上的贺志飚签名不是他本人所签”，这足以证明，把我们骗出院的是龚勋、何博（广西桂林进修医生），而主治医生贺志飚却并不知情。（2）临时医嘱单第26页显示，最后一次医嘱时间为8月23日的20：47分，复方氯化钠已执行。（3）8月23日的住院病人日清单第2页倒数第6行的六项收费充分说明：8月23日21:84分医方对患者李某已停止了呼吸机辅助呼吸、持续呼吸功能监测、血氧饱和度监测、心电监测、重症监护以及微电脑输液泵静脉输液(即对患者已停止使用药物进行治疗)；患者是8月24日00：30出院，院方在患者出院前整整3小时40分钟停止了所有治疗措施。(4)8月23日的长期医嘱单与8月23日的日清单所停止的项目是对应得上的，而当时我们又没有拖欠医院费用，交的钱还有多，医方于8月23日21：50擅自停了持续呼吸机辅助呼吸，终结了患者的生命，而医方在上诉状中认为患者于2015年8月24日00：30死亡，而00：30正好是患者的出院时间，以为患者只要出了ICU就可免责了，就可以掩盖患者死于ICU的事实，以此来逃避“未行尸检告知义务”的重大失职行为，以及导致不能做司法鉴定，以明确因果关系的责任，《用药知情同意+签字单》、《病情告知书》、《自动出院告知书》均无告知医生签名；判决书第9、第10页漏记了告知医生签字的事实。4、该案判决有以下三种情形：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第三款、第五款和第十一款，现针对判决书的十种情形举证。（1）、中南大学湘雅二医院是否伪造、篡李某的病历资料。历次病历质证都已注明病历有瑕疵，我方已向法院交了“病历异议”、“病历质证的异议”的书面材料予以佐证。（2）、中南大学湘雅二医院是否向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华履行了告知义务，没有告知者签名，而只有中南大学湘雅二医院签名的告知行为不成立，医方、患方不是站在同一起跑线上，如自动出院告知书，血液透析各种告知书，抗生素的使用等均未彻底告知，避重就轻，对替代方案未告知。（3）、中南大学湘雅二医院是否违反法律法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。医方违反了《侵权责任法》第五十五条、《职业医师法》第二十六条、第二十四条、《医疗事故处理条例》第十三条、第三十一条、第三十三条未严格执行隔离消毒制度，违反了转医义务，对患者未尽到注意义务和结果避免义务，违反《处方管理办法》第三十五条、第三十七条、第四十四条。（4）、中南大学湘雅二医院是否存在诱骗、欺骗李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华同李某入住ICU及出院的行为。住急诊科也能享受一定比例的药费报销，当时急诊科医生隐瞒了这一事实，整整五个小时未对患者用药治疗，胰腺内科的医方开了两支力尔宁也不给患者用，只是四个人围着我说ICU的好处，还欺骗我说可以带手机，出院却说低于10%的希望，入院说有70%希望，资源紧张不能占床位，恐吓我们说不出院就要火化，就留不了全尸，这是明明白白的欺骗、诱骗行为。(5)、中南大学湘雅二医院是否违规使用约束带。《ICU中心家属知情同意收签字单》有“根据病情可能，需使用约束带”，但是这一同意书是与使用先进仪器、贵重药品绑定，为什么不把使用约束带单独列出意味着如果不签字同意，患者就得不到先进仪器及贵重药品的治疗，是强迫患者同意的侵权行为，加之当时医方未向我解释什么是约束带及功能，如果我知道需脖子四肢捆绑，我又怎么会签字，这是非常明显的医患不平等条约。我在陈述词中并不是单独以殡仪馆工作人员的证词来证明医方违规使用约束带及对患者身体造成的损害，我是以医方的护理记录上的皮损扩展等来进行论证。使用约束带是终极行为，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作时或危及他人安全时，在帮助措施无效的情况下使用约束性措施（病历中患者无此种情况发生，却被约束带约束住，这是伤害患者身体及人格尊严的违法行为）。病历记载8月20日、21日（人已昏迷）四脚予约束带保护性约束，无原因、无详细的约束过程记载，后两天再无记录，使用约束带对我爱人的身体、皮肤、心理、各器官都造成了损伤，缠颈造成呼吸室息，使肺部感染加重，胸部受压造成窒息，护理记录上多次写到“患者胸部有多少散在小水泡，皮肤创伤及溃疡，从8月17日、8月23日、8月21日、8月20日、8月22日入院护理记录上可以看出使用约束太久未松解所致造成气道吸出褐色痰液(气道、肺部受创），皮肤高度腐烂。对于一个有药物性皮疹且全身有抓痕、有破皮，并且还有肺部感染，气道狭窄且又未对他人及自身造成危害的已昏迷的患者使用约束带，是绝对不合理的。约束太久未松解所致加重感染对身体造成了一系列的伤，这难道不是违规使用约束带吗难道不应该赔偿吗(6)、对于李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华称中南大学湘雅二医院李某的医疗行为中存在漏诊、漏治、误诊、误治、无指征用药、过度医疗、过度用药、过度输液、过度抽血、不当配伍用药、禁忌症内危险用药、医源性感染、医生护士极端不负责任、护理不到位等，认为我不能够提供证据证明其以上事实主张，属法院对具体事实认识不清。虽然该案件被鉴定机构退回，鉴定不成，虽说法官不是专业人士难以决断诊断、治疗、用药的对错，但最起码的常识应该懂，主治医生贺志飚几乎每个小时都在给患者开处方，这是白纸黑字可以从长期临时医嘱单上找到的，就算是一个肾功能良好的人，也受不了24小时大剂量地向身体输液，身体短时间内无法排出大量药水，入院了33小时用了43种不同药物，其中针剂149支，输液188瓶，透析后针剂178支，输液193瓶，还不包括最后一天的，后又加了23种药物及多种口服药，另有枸缘酸钾溶液920ml，共抽血33次，而住院时间仅为145.3小时，排泄不了，多种药物毒素在体内蓄积，导致患者全身水肿，这么多种药物在患者体内，谁也不能保证都没有配伍禁忌，也不能保证这些药物是否在禁忌症内，患者入院大小便正常(见入院记录)，而入院治疗一天竟然没有尿了，多次向医方反应气促不适，这就是急性肾功能衰竭导致无尿心衰，所以医方要我必须签字同意作血透排药毒，这是基本医学常识，再者通过我对所有药品检查项目从临时医嘱单、长期医嘱单、目清单、总费用清单、护理记录五项一一比对，医方有无医嘱用药、无医嘱检查的，有先执行后有医嘱的，有多用药、少用药、延迟用药、提前用药的、白纸黑字，并且血透有重大过错，有一天竟然作了两次(把人搞错了，做到一个人身上了），我们明明签的是无肝素血液透析，而在血透时做的是有肝素的血透，搞反了，导致出血难以控制，患者低血容量性休克死亡。这些都是很直白很明显的错误，患者在ICU双臂骨折、牙齿全部脱落，医方护理不当，企图隐瞒，这难道不是错吗人身意外伤害，难道不用赔偿吗（7）、患方多次向法院申请调取相关病历材料：首先，2016年11月17日请求法院请湘雅二医院提交相关材料的申请共计十三项，住院证、出院证原件、8月20日、22日有创诊疗、操作知情同意书原件、8月20日、22日麻醉无痛内镜检查的影像片及报告单、8月23日的一日清单、8月20日由陈娟手写签名的李某X线影像片、8月22日由曾双林手写签名的李某X线影像片、8月20日床旁X线摄影14*17寸激光片的影像片及报告单、8月22日、23日的“血液透析滤过”记录单以及8月20日、21日、22日、23日由“周振华、李紫皓”共同签署的“血液透析滤过知情同意书”，提供贺志飚、袁婷、何博、龚勋、陈金、朱建玲的医生执业资格证以及贺志飚的“麻醉处方”医方资质、龚勋“纤维支气管镜”培训合格证，朱建玲的“血透”培训合格证，陈星的“血透”培训合格证，提交深静脉置管、气管插管、纤维支气管镜两次检查置胃管、置导尿管的手术及麻醉记录，提交8月20日9：30大抢救的详细记录、提交发票上面各项费用的详细清单，以及各自是怎么计算得来的。其次，请求法院在司法鉴定前诉前调查取证的申请共计十一项，上述两项医方未提交，法院也未调查取证，2017年3月15日消费者权益日在省发改委价格协调会上，医方ICU有主治医生贺志飚、主任医生袁婷、护士长等6人到场，我向法院要求调取会场监控，也与发改委办公室楼主任协商好了，他说只要是法院需要调取，他们就会全力配合，但法院未调取监控，协调会上医方承认沟通不够，主治医生还说过如果在发改委赔偿了，到时候法院还得判赔偿就成了二次赔偿，主持人发改委梅主任在会上说，医方必须为自己的多收费行为买单。去年3月15日之后，血透室护士长周琳多次电话，短信与我沟通，让我去取多收我的钱，说是领导让她们主动找我退还，还说可以多退还一些，血透室主任、护士长周琳、护士杨X桃热情地给我买了中饭，说我是好人，她们都还年轻前途很重要，她们让我提要求，多一点都能接受，但是我只拿了四百五十元，ICU主治医生贺志飚和护士长向我道歉，承认医患沟通不够，劝我节哀。（3）2017年6月1日，我通过去国家卫计委、国家发改委、省人民政府信访使得省卫计委向中南大学湘雅二医院下达调查书，请求对李某医疗纠纷进行调查的报告，中南大学湘雅二医院、患者李某（住院号：1162271）与你院的医疗纠纷依据中华人民共和国国家发展和改革委员会和国家卫生和计划生育委员会的回函，现省卫计委转你院处理，请按照《信访条例》的规定，根据政策法规及下列事项逐项调查，并将调查处理意见书面回复信访人：共计49项，而湘雅二医院一直未书面回复我,上述种种，加之我在医方的每一个错点下均有详细的陈述、论证，均能充分说明医方的医疗行为确实有错,（详见陈述词）。最后关于判决书的赔偿比例，赔偿范围和金额；我婆婆当年未满七十五岁，应该按六年计算，公公已八十多岁了，白发人送黑发人，我恳请二审法院能够按就诊当地长沙市职工及长沙市城镇居民标准进行计算，我坚信二审法院的公平与公正，定能给予我们患方合理的赔偿。三年多了，里里外外，上上下下都是我一个人跑，还得忍受多种流言，及我爱人家父母兄妹的指责，我只想为他做一些身后事，该走的路，该干的事，该走的程序都走，不留遗憾，面对强大的医疗机构，我势单力孤，只身一人，但我相信人间有公道在，邪不难正！另我方增加以下诉求：一、请将一审法院判定的50000元精神损害赔偿费单独算，而不能加在所有赔偿款中按赔偿的百分比算。二、一审法院对事实认识不清，漏判的以及对我提出的某些情况，对与错，一审法院未提及的。事实与理由：一、关于违规多收费，我对医方有违规多收费的药品、诊疗项目、检查项目及报告单与医方的临时医嘱单、长期医嘱单、日清单、总费用清单、护理记录一一比对，具体到页到行。二、患者死亡的确切地点与时间，医方因未告知患者亲属有关尸检的规定，导致不能做司法鉴定，进而不能明确因果关系以及医方的过错参与度，未作尸检的责任完全在医方，因此医方应承担全部医疗损害赔偿责任。《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》规定，发生医疗纠纷医疗机构应当告知患者或者其亲属下列事项，患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。三、患者一入院就是药物过敏，重症剥脱性皮炎重型药疹，可医方在患者住院的六天时间里，一直把患者当成一个“无药物过敏的人”来治疗，对“重症剥脱性皮炎药疹”、“漏诊”、“漏治”，导致患者药物过敏性休克死亡，在一审判决书上未提及药物过敏一事。四、医生的资质、跨地域执业、跨执业范围执业。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第九条患者一方在诉讼中对实施诊疗行为的个别医务人员的执业资格有异议的，人民法院应当要求医疗机构提供该医务人员的执业资格证书。我在司法鉴定陈述词中将医生的资质问题放在了医方过错的首位，但是一审法院在审判书中提都未提及。五、医方存在伪造、篡改隐匿李某病历资料的行为，医方的病历资料不全，一审对该事实认识不清。六、中南大学湘雅二医院有违反法律法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。1、医方违反了告知义务。患者明明在ICU内死亡，但是医方却未向患者家属告知尸检的有关事项。2、违反了隔离消毒制度。《医院感染管理办法》第十四条、《全国医院工作条例》第十二条规定医院应严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，《护理部工作制度》规定对有严重感染、免疫功能低下的患者应与其他患者隔离。3、违反了转医义务。《全国医院工作制度与人员岗位职责》第十条入、出院制度，患者出院，病房护理人员应依法发给出院证、出院小结等文件。4、医方违规使用约束带。《ICU中心家属知情同意签字单》有“根据病情可能需要使用约束性”上将这一回意书与使用先进仪器、贵重药品绑定，不管是谁只要进了ICU就必须签字同意，不然就得不到先进仪器与贵重药品的治疗。5、患者在ICU受到了意外伤害，双臂骨折，气管插管、纤维支气管镜检查龚勋操作粗暴，患者牙齿全部脱落、舌头被插烂，口内有一出血点，医方未采取任何措施止血。6、医方在诊断、治疗、护理、用药上存在过错，且过度医疗（过度输液、过度用药、过度抽血、对度检查）禁忌症内血透，禁忌症内有创检查。7、医方对患者未尽到危险注意义务和结果避免义务，未尽到与其三甲医院资质、医疗水平相应的诊疗义务。

被上诉人辩称

中南大学湘雅二医院辩称：1、湘雅二医院并不存在违规多收费的情况，李某入院时已经病危，患者的诊断依据（详见提交书面的诊断意见材料），简要说明如下：（1）重症××；（2）严重浓度血；（3）慢性堵塞性肺疾病。2、2018年8月24日周振华签署了自动离院的风险告知书。3、针对认为医方擅自停用治疗设备的情形，2015年8月23日由周振华签订离院告知书的情况下，医方尊重患者意愿。4、医方并无伪造篡改病历的情形。5、医方已经尽到了病情、输血等事项告知义务。6、针对是否违规使用约束带情形，医方并不存在违规使用约束带情形。

上诉人诉称

中南大学湘雅二医院上诉称：一、请求依法判撤销原判决并予以改判；二、本案诉讼费用全部由李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华承担。上诉理由：1、《医疗纠纷处理条例》并未规定医方尸检告知责任，且患者死亡时并无该法律规定，原审判决适用法律错误。原审判决所依据的《医疗纠纷处理条例》第18条仅规定当事双方在对死亡结果存在异议的情况下应当进行尸检，本案中，患者并未在医疗机构死亡，其死亡结论并非由中南大学湘雅二医院做出，因此不存在医患双方对死亡结果存在异议的情形。在此背景下，原审法院扩张解释认为医疗机构应当承担尸检告知责任，而且是在患者未死亡时预见性的告知，属于法律适用错误，加重医方责任。《医疗纠纷处理条例》的性质为行政规章，且并无溯及力条款，依据《立法法》第84条应当无溯及力，本案患者于2015年8月24日00：30后死亡，不应适用该条例。2、原审判决在无证据证明损害后果及因果关系的前提下，以签名错误为由判决中南大学湘雅二医院承担责任，系适用法律错误。现行《侵权责任法》为平衡医患双方责任，已将医方过错推定责任调整为过错责任，这表示受害人应当就医方加害行为、自身损害、因果关系、医方过错进行举证。在本案中，原审判决未认定李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华损害与中南大学湘雅二医院之间存在因果关系，亦未认定医方有任何加害行为，仅凭医生签名错误认定医方责任实属荒谬。即使医方员工存在签名错误，但该签名行为不会也不可能对患者人身造成任何损害，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第17条应当不予支持李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的赔偿要求。3、患者基础疾病极其严重，医方已尽应有义务。患者李某自身为重症××、严重脓毒血症、脓毒症休克、重症药疹、合并多系统损害的患者，基础疾病非常危重，医方对患者原发疾病的治疗成功，尽到了高度负责的责任义务，故对原发疾病后续治疗不承担责任。原审法院忽略患方自行拒绝治疗、基础疾病极其危重、李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华就损害事实及因果关系举证不能等情况，采用“和稀泥”的方式判决，既未维护医疗秩序、亦未树立法律权威，公正不彰，实乃罔顾法律。综上，原判决判令中南大学湘雅二医院向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华赔偿经济损失182116元(含50000元精神抚慰金)，没有事实依据和法律依据，且明显不公正，请求上级人民法院依法查清本案事实，正确适用法律，支持中南大学湘雅二医院的全部上诉请求。

被上诉人辩称

李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华辩称：一、针对中南大学湘雅二医院的上诉理由第一点作出如下答辩：1、2018年10月1日起执行的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条明确规定，医方有尸检告知责任。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。2、中南大学湘雅二医院称本案中患者并未在医疗机构死亡，其死亡结论并非由医院做出，因此不存在医患双方对死亡结果异议的情形，事实是患者当时就是在医疗机构ICU内死亡，有长期医嘱单、临时医嘱单、日清单予以佐证。二、针对医方的上诉理由第二点作出如下答辩：1、我对这项判决不服，还对判决书的一、二、三、四、五、六、八、九、十点不服，法院对患方提供的诸多证据(来自医方病历)认识不清、漏判，现已向上一级人民法院提起上诉。2、依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条医疗机构存在侵权责任法第五十八条规定情形之一的，人民法院应当认定医疗机构有过错。《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。在2016年11月17日请求一审法院要求湘雅二医院提交相关材料的申请共计十三项；请求法院在司法鉴定前诉前调查取证的申请共计十一项；2017年6月1日，我通过去国家卫计委、国家发改委、省人民政府信访使得省卫计委向中南大学湘雅二医院下达调查书共计49项，而中南湘雅二医院一直未书面回复。三、针对中南大学湘雅二医院的上诉理由第三点作出如下答辩：医方说患者自身为重症××、严重脓毒血症、脓毒症休克、重症药疹、合并多系统损害患者，基础疾病非常危重与事实不符。医方未尽到注意义务：1、患者的原发疾病有三种“梗阻性肾病”、“剥脱性收炎药疹”、“肺部感染”。病历中医方未对“梗阻性肾病”采取过治疗。2、未严格执行隔离消毒制度，导致患者皮肤、肺部双重感染加重，在ICU获得了一系列医源性感染疾病，严重脓毒血症呼吸窘迫综合症，弥漫性凝血功能障碍，药物性脑炎。3、违反了《全国医院工作制度与人员岗位职责》第十条转医义务，而湘雅二医院医院未在转院前明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，只告知患者没有希望了，直接给患者下了“死亡判决书”。4、对患者未尽到注意义务和结果避免义务，未舍弃危险行为，也未提高注意采取安全措施，没有将可以预见到的治疗和检查的风险降之最低，未注重个体差异，未测体重，许多药物的用量与体重息息相关，导致超剂量用药，超滤液过多。5、医方未尽到与其三甲医院资质、医疗水平相应的诊疗义务，因医方工作人员的严重不负责任，漏诊、漏治、过度医疗、未详细询问即往史及药物过敏史、不进行全面的体格检查、过于相信自己的经验、只按ICU的治疗常规行事，不考虑特殊情况、开大处方、查大项目、不注重基础疾病的治疗、主次不分，反映不出上级医生的水平，未尽到危险避免、未采取措施将危险降至最低。

一审原告诉称

李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华向一审法院起诉请求：1、中南大学湘雅二医院赔偿李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华各项损失共计961731.85元（医疗费133502.35元，护理费127元/天×6=762元、交通费5000元、住宿费2000元、住院伙食补助费、100元/天×6=600元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费5500/月×6=33000元、被扶养人生活费23163元/年×5年/4人×2人=57907.5元、死亡赔偿金33948元/年×20年=678960元）；2、中南大学湘雅二医院退还李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华多收取的医疗费24243.6元；3、中南大学湘雅二医院承担本案诉讼费及鉴定费用。

一审法院查明

一审法院认定的事实：1.死者李某于1964年5月7日出生，瑶族，系李泽好、彭友爱之子，周振华之夫，李紫皓之父，生前住所地湖南省怀化市仙人湾瑶族乡居委会三组。李泽好、彭友爱夫妇共生育两子两女，周振华现在怀化市辰溪县辰阳镇中学教书，李紫皓在浙江电视台工作。

2.李某患有肾结石20余年，2013年4月25日因“肉眼血尿”到当地医院就诊；2015年5月26日，李某到辰溪县医院住院，出院后间断服用别嘌醇两周，2015年7月5日开始，大腿出现点片状红色皮疹，由大腿处向上、下蔓延，无脱屑。2015年7月25日，李某出现咳嗽、咳痰、咳黄色浓痰，可拉丝并明显发热，原皮疹再发加重，大片出现；2015年7月25日至2015年7月28日，李某在北京中医医院就医，诊断为“发热待查，肺部感染，慢性肾功能不全，低钾血症”，予以抗感染治疗；2015年7月30日至2015年7月31日，李某在北京协和医院就医，诊断为“药疹、慢性肾功能不全”，给甲泼尼龙片2#bid,2015年8月5日李某将甲泼尼龙片减至1#bid；2015年8月7日，李某再次出现发热、咳嗽、咳痰加重，咳黄包浓痰，并伴有气促、胸闷。

3.2015年8月17日，李某入住中南大学湘雅二医院急诊重症监护病房（以下简称ICU），入院初步诊断为“1.重症××（真菌混合细菌感染可能性大）；2.严重浓毒血症多器官功能性障碍综合征；3.慢性阻塞性肺疾病肺大泡；4.梗阻性肾病慢性肾功能不全；5.酒精性肝病；6.药物性皮疹7.白细胞升高查因：白血病类白血病反应8.胰腺囊肿；9.代谢性酸中毒（代偿期）；10.××”。李某在中南大学湘雅二医院处病案单记载诊疗计划：⑴完善常规检查：三大常规、肝、肾功能等相关检查；⑵予以抗感染、化痰、护卫、补液等对症支持治疗；⑶详细告知患者及家属病情及诊疗计划。该病案单上有医师龚勋、何博、陈金金等人的签名。从2015年8月17日23时25分至2015年8月23日21时57分，每日均有ICU医生查房记录及医生签名。李某出院诊断“1.重症××；2.严重浓毒血症、脓毒症休克、多器官功能性障碍综合征（肺、肾、凝血功能、循环系统）；3.急性呼吸窘迫综合征；4.慢性阻塞性肺疾病、肺大泡；5.代谢性合并呼吸性酸中毒（失代偿期）；6.梗阻性肾病、慢性肾功能不全；7.药物性皮疹；8.低蛋白血症；9.酒精性肝病；10.白细胞升高查因：白血病类白血病反应；11.胰腺囊肿”，出院医嘱：“转当地医院继续治疗”。李某医疗费计133502.38元，其中医保统筹支付53111.7元，个人支付80390.68元。李某于2015年8月24日零时30分从中南大学湘雅二医院出院后死亡。

4.《授权委托书》记载，李某在中南大学湘雅二医院住院期间，所有与疾病诊断、治疗、康复有关的医疗行为，全权委托周振华代为执行知情同意权，上有李某和周振华的签名；《入院医患谈话记录》之一记载，李某入院初步诊断情况、初步治疗计划及住院期间病情的几种可能变化：“⑴病情进行性加重，甚至出现呼吸、心跳骤停危及生命的可能；⑵病情好转；⑶其他不可预知的情况。”上有医师龚勋和周振华的签名；《入院医患谈话记录》之二记载，李某病情危重，可能因为肺部感染加重，出现呼吸衰竭，进行气管插管呼吸机治疗。现因治疗需行骨髓穿刺、深静脉穿刺及使用丙种球蛋白。周振华签字表示不同意骨髓穿刺、深静脉穿刺，同意使用丙种球蛋白；《ICU中心家属知情同意书签字单》记载，李某予下病危，因李某病情需要，需行深静脉穿刺置管术与气管插管术，及手术过程中可能出现的意外，根据病情可能需使用约束带等。上有医师龚勋、周振华的签名；此外，《置管操作知情同意书》、《穿刺检查知情同意书》、《气管插管术知情同意书》、《输血及血液制品治疗知情同意书》、《有创诊疗、操作知情同意书》上均有医师龚勋与周振华的签名；《用药知情同意＋签字单》、《病情告知书》上有周振华的签名；《建立临时血液透析血管通路知情同意书》、《血液透析病人及家属知情同意书》有家属周振华、李紫皓的签名，《血液透析（滤过）治疗知情同意书》有周振华的签名，以上三份同意书无医师签名；《湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报参合患者自费项目使用同意书》有周振华的签名；《自动出院告知书》记载“患者病情重，愈后差，详细向患者家属交代病情，患者家属强烈要求转回当地医院，转院途中可能出现：呼吸、心跳骤停等危及生命，患者家属表示理解并要求出院，家属代表签字为证，一切后果自行承担”，上有李紫皓的签名。

5.李某在中南大学湘雅二医院处《病历单》血液净化透析专页上有医生签名为“朱建玲”。2016年12月19日，湖南省卫生和计划生育委员会作出《关于周振华同志申请信息公开的函复》记载，“经《医师执业注册联网管理系统》查询核实：龚勋、袁婷、贺志飚、陈星、朱健玲执业机构为中南大学湘雅二医院，其中，龚勋执业范围为急救医学专业，袁婷、贺志飚、陈星、朱健玲执业范围为内科专业。陈金金为在中南大学湘雅二医院住院医师规范化培训的医师，何博为该院进修医师”。

6.在一审法院审理过程中，周振华于2016年11月17日向法院申请就①2015年8月20日“有创诊疗、操作知情同意书”上“周振华”的签名是否为周振华本人笔迹；②2015年8月17日22时“病人病危通知书”的印制方式是否为拼接伪造，进行司法鉴定。一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2018年1月31日出具西政司法鉴定中心[2017]鉴字第6557号西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，鉴定意见：“1.倾向认定落款时间‘2015年08月20日’、姓名‘李某’的《有创诊疗、操作知情同意书》左下方患者或法定代理人签名部位的‘周振华’署名字迹与同名样本字迹是同一人书写。2.落款时间‘2015年08月17日’、姓名‘李某’的《病人病危通知单》未检出拼接打印痕迹。”

7.在一审法院审理过程中，周振华于2018年5月8日向法院申请就①中南大学湘雅二医院对患者李某的诊疗行为是否存在医疗过错；②如有过错，则中南大学湘雅二医院对患者李某的诊疗过错行为与患者李某的死亡结果是否具有因果关系；③如有因果关系，则中南大学湘雅二医院诊疗行为的过错参与度为多少，进行司法鉴定。一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心于2018年7月20日以“被鉴定人李某死后未行尸检，具体死亡原因不明，无法满足鉴定条件为由”出具终止鉴定告知书，一审法院依法向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华、中南大学湘雅二医院进行送达。之后，周振华于2018年8月6日申请就以上事项重新进行鉴定，一审法院依法委托重庆法医验伤所进行鉴定，重庆法医验伤所于2018年9月14日以“患者李某死后未行尸体解剖及病理学检验，无明确的临床诊断及确切的死亡原因，故无法以现有提供的材料就中南大学湘雅二医院对李某的诊疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系进行法医学评价”为由出具退案函。

一审法院认为

一审法院认为：一、中南大学湘雅二医院是否伪造、篡改李某的病历资料。本案中，李某的病历文字工整、字迹清晰，没有用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，没有本来没有病历的内容而事后补写的现象，没有本来没有检查却伪造检查出报告的现象，没有在原有病历本上进行涂抹或者删减的情况，西政司法鉴定中心[2017]鉴字第6557号司法鉴定意见书的鉴定意见，具有一定的权威性和专业性，进一步佐证了李某病历资料的真实性，故一审法院认定中南大学湘雅二医院没有伪造、篡改李某病历资料的行为。二、中南大学湘雅二医院是否向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华履行了告知义务。根据李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华、中南大学湘雅二医院举证及庭审查明的事实，周振华作为死者李某的委托代理人，在中南大学湘雅二医院向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华告知的相关知情同意书上签名，应当视为中南大学湘雅二医院在医疗行为实施前，已向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华进行了全面、真实、有效的说明，并取得了李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的理解和同意。故一审法院认为，中南大学湘雅二医院在对李某实施医疗诊治行为时，向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华履行了告知义务。三、中南大学湘雅二医院是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。根据我国卫生部病历书写基本规范要求，病历应当按照规定由相关的医务人员签名，但李某住院病历中《建立临时血液透析血管通路知情同意书》、《血液透析病人及家属知情同意书》、《血液透析（滤过）治疗知情同意书》没有医师签名；《病历单》血液净化透析专页上，医生签名为“朱建玲”，与《医生执业注册联网管理系统》上“朱健玲”是中南大学湘雅二医院处执业医生，名字不相符合，因此，可以认定中南大学湘雅二医院在对李某的病历书写上有违反我国卫生部关于医疗机构病历书写规范的要求。四、中南大学湘雅二医院是否存在诱骗、欺骗李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华同意李某入住ICU及出院的行为。周振华在《入住急诊重症监护病房（EICU）知情同意书》、《湖南省新农合省级定点医疗机构即时结报参合患者自费项目使用同意书》签名同意李某入住ICU，且李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华按照新农合医保的政策享受了医保统筹支付的53111.7元；李某入住ICU后，病情严重，治愈希望很小，中南大学湘雅二医院向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华详细告知了李某的病情状况，以及即将可能出现死亡的后果，李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华作为李某的家属，考虑到李某是少数民族，为使李某免于火化、回乡安葬，自愿同意李某立即出院回怀化家中。以上证明了中南大学湘雅二医院并无诱骗、欺骗李某入住ICU与出院的行为。五、中南大学湘雅二医院是否违规使用约束带。《ICU中心家属知情同意书签字单》有“根据病情可能，需使用约束带”，周振华签字同意，《病案单》中护士记录“四肢保护性约束”，约束带绑定的腕关节及踝关节，李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华仅以辰溪县殡葬事业管理所殡仪人员证词中“发现李某全身红紫，与一般正常死者皮肤颜色、质地不一样”，认为中南大学湘雅二医院违规使用约束带，使李某身体、皮肤受损，溃疡、神经受损，导致心理疾病，各器官功能衰退，一审法院认为，殡仪人员的证词不能证明李某的尸体异常与中南大学湘雅二医院对李某使用约束带有因果关系，更不能证明中南大学湘雅二医院违规使用约束带，故一审法院认定中南大学湘雅二医院没有违规使用约束带。六、对于李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华诉称中南大学湘雅二医院对李某的医疗行为中存在漏诊、漏治、误诊、误治、无指征用药、过度医疗、过度用药、过度输液、过度抽血、不当配伍用药、禁忌症内危险用药、禁忌症内进行血透、医源性感染、医生护士极端不负责任、护理不到位等，按照法律规定，李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华应当对中南大学湘雅二医院在诊疗李某过程中存在以上过错提供证据加以证明，但李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华不能够提供证据证明其以上事实主张，故一审法院对李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华以上陈述不予认可。七、中南大学湘雅二医院是否应当向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华履行告知李某尸体解剖的义务。根据卫生部的相关规定，患者就医后死亡，医疗机构应当及时向患方告知尸检事项及风险，以便患者及时作出是否尸检的决定，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。本案中，患者李某虽未在医院死亡，但从双方提交的证据材料来看，可以分析得出，中南大学湘雅二医院当时应当已经预见到李某的死亡结果，故在办理出院手续当时，就应当告知李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华尸检相关事项及风险。中南大学湘雅二医院虽然在为李某办理出院手续时考虑了入土为安的风俗民情，但并不能免除其尸检告知义务，故中南大学湘雅二医院应对此承担相应的法律责任。八、综合考量，中南大学湘雅二医院在对李某病历书写上有违反我国卫生部关于医疗机构病历书写规范的行为，以及中南大学湘雅二医院未向李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华履行尸检告知义务，一审法院酌情确定湘雅二医院对李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的各类损失承担20%的赔偿责任。九、赔偿范围和金额。根据法律、法规及当事人提供的证据认定如下：①医疗费80390.68元（李某的医药费是133502.38元，其中医保统筹支付53111.7元，个人支付金额是80390.68元，故一审法院仅支持80390.68元，其余部分不予支持）、②护理费700元（100元/天×7天）、③交通费酌情认定为5000元、④住宿费酌情认定为2000元、⑤住院伙食补助费420元（60元/天×7天）、⑥精神抚慰金50000元、⑦丧葬费33000元（2017年长沙市职工年平均工资85187元÷12月×6月=42594元，四舍五入，下同，因李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华诉请丧葬费为33000元，故一审法院支持33000元，其余部分不予支持）、⑧被扶养人生活费57907.5元（2017年长沙市城镇居民人均消费性支出34645元/年/人×5年×2人÷4人=86613元，因李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华诉求被扶养人生活费为57907.5元，故一审法院仅支持57907.5元，其余部分不予支持）、⑨死亡赔偿金678960元（2017年长沙市城镇居民人均可支配收入46948元×20年=938960元，因李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华诉求死亡赔偿金为678960元，故一审法院仅支持678960元，其余部分不予支持）、⑩鉴定费2200元，以上共计910578元。按照以上确定的赔偿比例，由中南大学湘雅二医院承担182116元。故对李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华要求中南大学湘雅二医院赔偿其961731.85元并承担本案鉴定费用2200元的诉讼请求，一审法院支持182116元，其余部分不予支持。十、李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华请求法院依法判令中南大学湘雅二医院退还多收取的医疗费24243.6元，因李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华未能提供证据予以证明，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》第二条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第十八条、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下：一、中南大学湘雅二医院于本判决生效之日起十日内赔偿李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华182116元；二、驳回李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的其他诉讼请求。本案案件受理费1650元，由中南大学湘雅二医院负担330元，由李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华各负担330元。

本院查明

二审中，双方当事人没有提交新证据。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为

本院认为，一、一审法院通过查阅李某的病历资料，认为其病历文字工整、字迹清晰，没有用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，没有本来没有病例的内容而事后补写的现象，没有本来没有检查却伪造检查出的报告的现象，没有在原有病历本上进行涂抹或者删减的情况，并结合西政司法鉴定中心【2017年】鉴字第6557号司法鉴定意见书的鉴定意见，认为湘雅二医院没有伪造、篡改李某病历的行为并无不当，本院予以维持；二、患者在医疗过程中，对自己的病情、诊断、治疗享有知情权，医方应当尊重，患者据此有医疗选择权。医方施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意。患者知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权，但不宜告知患者的（仍应告知其家属）除外。本案中，根据双方举证以及庭审查明的事实，周振华在湘雅二医院就李某的治疗情况的相关告知书上签名，一审法院认为应当视为湘雅二医院就诊疗行为充分履行了告知义务，湘雅二医院依照临床诊疗情况收取相关费用并无不当，本院予以确认，上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华要求湘雅二医院退还违规多收的费用，却未能提供相应证据予以佐证，缺乏事实依据，本院对此诉请不予支持；三、关于湘雅二医院的诊疗行为是否得当的问题。1、本案中，死者李某在入住ICU以及出院之前，周振华均在《入住急诊重症监护病房（EICU）知情同意书》上签字确认，应当视为周振华同意李某入住ICU治疗；在李某入住ICU后，因病情加重，难以治愈，院方经与周振华沟通之后，周振华考虑李某是少数民族，为使其免于火化，回乡安葬，其自愿同意李某立即出院返还老家。据此，一审法院认为湘雅二医院并无诱骗、欺骗李某入住ICU的行为并无不当，本院予以确认。2、李某在入住ICU之后，《ICU中心家属知情同意书签字单》上载明：“根据病情可能，需使用约束带”，周振华在该同意书签字同意。死者李某在ICU治疗期间病情危重，身上多处插管，依照相关诊疗规定，湘雅二医院为防止其自行拔管，严密监护对其使用约束带并无不当，且《病案单》中护士明确记录“四肢保护性约束”，约束带绑定的腕关节及踝关节。上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华因死者身上出现皮肤损伤，以及辰溪县殡葬事业管理所殡仪人员证言“发现李某全身红紫，与一般死者皮肤颜色、质地不一样”，即认定李某尸体异常系因湘雅二医院违规使用约束带造成的上诉理由，并无事实和法律依据，本院依法不予采信。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在判决作出前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，关于湘雅二医院对李某的医疗行为中是否存在漏诊、漏治、误诊、误治、无指征用药、过度医疗、过度用药、过度输液、过度抽血、不当配伍用药、禁忌症内危险用药、禁忌症内进行血透、医源性感染、医生护士极端不负责任、护理不到位等问题，因本案系医疗纠纷，需要极其专业的医疗知识，一审审理期间，法院已就本案委托鉴定，一审法院曾就①中南大学湘雅二医院对患者李某的诊疗行为是否存在医疗过错；②如有过错，则中南大学湘雅二医院对患者李某的诊疗过错行为与患者李某的死亡结果是否具有因果关系；③如有因果关系，则中南大学湘雅二医院诊疗行为的过错参与度为多少，进行司法鉴定。一审法院先后依法委托西南政法大学司法鉴定中心、重庆法医验伤所进行鉴定，两鉴定机构均不予受理。在无相关鉴定意见的情况下，一审法院认为上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华应当对湘雅二医院在诊疗过程中存在以上过错需提供证据加以证明，在其未能提供其他证据予以证实的情形下，对其诉称不予认可并无不当，本院予以维持。四、关于案涉文检鉴定意见应否重新鉴定的问题。一审采信的西南政法大学司法鉴定中心西政司法鉴定中心【2017】鉴字第6557号司法鉴定意见书，系由长沙市芙蓉区人民法院委托，该鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格、鉴定程序合法，其鉴定结论合法有效。上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华在未能提供出相反证据足以推翻该鉴定结论的情形下，一审法院依法采信该份鉴定意见并无不当，本院予以维持。五、上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华上诉请求法院判依法全额（1206677.68元）赔偿（按就诊医院长沙市职工及城镇居民的标准计算，另加回怀化的救护车费壹万元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条之规定：“本解释所称所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定”，且李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的该项主张超出一审的诉讼请求，不在本案二审的审理范围，本院依法不予处理。六、一审法院根据本案的实际情况，依法计算李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的各项损失，并酌定湘雅二医院承担20%的赔偿责任，符合法律规定。李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华要求将精神损害抚慰金单列计算，没有事实和法律依据，本院不予支持。七、湘雅二医院主张李某基础疾病极其严重，院方在诊疗过程中并无不当，不应当承担责任，但在李某家属自愿同意李某从ICU出院，返还老家时，院方已经预见李某病情危重，难以治愈，有极高的死亡风险，依照当时施行的《医疗事故处理条例》湘雅二医院应当告知李某及其家属尸检的相关事项及风险，但其未告知，且湘雅二医院在李某的部分病历资料的管理和记录上确实存在瑕疵，违反了卫生部关于医疗机构病历书写规范，因此，一审法院酌情认定湘雅二医院应当对李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华的损失承担部分责任并无不妥，本院予以维持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，判决结果正确。上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华以及上诉人中南大学湘雅二医院的上诉理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费1650元，上诉人李泽好、彭友爱、李紫皓、周振华负担825元，上诉人中南大学湘雅二医院负担825元。

本判决为终审判决。

审判人员

审 判 长　柳ＸＸ

审 判 员　张文欢

审 判 员　赵康宁

二〇一九年五月二十一日

法官助理　戴　睿

书 记 员　郭　晨