审理法院：宜昌市中级人民法院

审判人员：唐兆勇　　王瑞菊赵春红

案号：（2019）鄂05民终826号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-04-25

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人易正英因与被上诉人宜昌市中心人民医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省宜昌市伍家岗区人民法院（2018）鄂0503民初1633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月26日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人易正英的委托诉讼代理人秦德标，被上诉人中心医院委托诉讼代理人汪雷、商卫华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

易正英上诉请求：请求判令中心医院承担过错责任，赔偿患者物质精神损失费80万元，并承担相应的诉讼费。事实和理由：一、对湖北省医学会医疗损害鉴定意见书（以下简称意见书），有捏造、臆造事实真相现象，其鉴定结论不可信。1.《意见书》称2017年11月7日医患沟通记录。患者手术毗邻脑干、多组颅神经、大血管，治疗难度大，手术风险大，术中可能大出血，危及生命死亡，术后可能颅内感染，脑积水，脑脊液漏，脑血管痉挛，静脉窦血栓，脑梗死等危及生命死亡。患者本人理解并签字。文中患者理解和签字可以肯定是捏造的，患者根本就不知道有这段文字，医务人员也从来没有给患者透露治疗难度大手术风险高这方面的医疗信息。2017年11月7日是易正英入院的日子，易正英刚入院，正在做体格检查，医生也不会有这样的想法，这份2017年11月7日的“医患沟通记录”一定是《意见书》的制作者捏造的。2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条明文规定“需要实施手术的，医务人员应及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，这是法律程序。3.臆造事实栽害患者。《意见书》称患者面肌痉挛严重，影响日常生活和工作，而患者面肌痉挛轻微，不影响日常生活和工作。一有易正英入院前当年照片两张，可以证明易正英在一般情况下，没有面肌痉挛表现，偶尔发病也只有几秒钟；二有住院病历记载，易正英“一般情况，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。”手术前患者生活一切自理，平时还帮医院清洁工打扫卫生，《意见书》所述易正英面肌痉挛严重影响日常生活和工作，纯属《意见书》的制造者隐造。4.《意见书》称医方行“面神经微血管减压术”有手术适应症，无手术禁忌症，手术方式选择正确，这是为中心医院开脱。易正英病状轻微，年已七十高龄，身患多个疾病，不宜做手术，手术未经本人同意，手术后造成患者瘫痪，这是直接的因果关系，医方应全额赔偿。湖北省医学会的鉴定意见书，用捏造臆造支撑的鉴定结果不可信，不应作为法院判决的依据。二、一审法院对证据不查验，引用法律不正确，判决不公。1.法院认定2017年11月7日易正英因左侧面部不自主抽搐3年，到中心医院就诊，收入神经外科治疗。入院当天中心医院与易正英进行医患沟通告知完善相关检查后，择期进行手术，并告知手术区域毗邻脑干、多组颅神经、大血管，治疗难度大，手术风险高，包括术中、术后风险等，易正英签署沟通记录。这是捏造的，不可能的事，请出示易正英签署的沟通记录。2.关于委托书的事，2017年11月19日医患沟通时双方发生争执，医方不准患者在《手术知情同意书》上签字，硬要患者儿子来签字。易和平2017年11月20日下午才来签字，签了字就走了，第二天早上七点钟才来把母亲送往手术室，不可能行使委托权。在这样情况下，儿子签的字有效吗我认为这是恶意的、粗暴的、野蛮的干涉患者的知情权和手术同意权。3.易正英住在医院，神志清楚，正常面容，思维正常，手脚灵活，有签字能力，医方为什么不让患者签字，而且患者主动要求签字（因为不知道是在大脑里作手术)，医方不让患者在《手术知情同意书》上签字是恶意的是报复行为。4.关于2018年9月7日申请医学鉴定，不是本人意愿，初审法官说如果没有医学鉴定，你可能会败诉。这时我考虑怕败诉才改口申请。过了几天我认真研究《侵权责任法》第五十五条和五十八条，认为中心医院侵权责任明显，根据法律规定可以推定医疗机构有过错，不需要作医学鉴定，所以我又写了不作医学鉴定只作伤残鉴定的申请送到一审法院，法院书记员对我说：“不作医学鉴定你有可能败诉”，我又害怕了，又把申请拿回来了放在家里。5.《判决书》称鉴定机构认为2017年11月13日授权委托书患者未签字，由其儿子代签，且无患者手印，是中心医院医疗行为过失。一审法院为其辩护，“该过失不代表中心医院及其医务人员未尽到法定告知义务。中心医院要求易正英填写授权委托书，即使授权委托书委托人易正英签名，是由其儿子易和平代书姓名，易和平作为易正英的成年直系亲属的身份，中心医院有理由相信易和平能够代理并代表其母亲易正英，故中心医院不存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条”。易正英和易正英代理人认为：①有无什么委托书易正英没有印象；②儿子在上班，手术前未到医院来，手术前患者神志清楚，思维正常，手脚灵活，能写字，有老伴陪同，老伴是这个家的家主，唯一文化人和明白人，神志清楚，思维敏捷，看问题尖锐，作过多次诉讼代理人，也是本案易正英代理人，从未听说有“授权委托书”之事，只是2017年11月20日中心医院野蛮的不准患者在《手术知情同意书》签字，打电话叫易和平在其母亲易正英的《手术知情同意书》上签了字，签字应是无效的。6.一审法院根本未查验证据，根本不听易正英的陈述，只听中心医院的口述和湖北省医学会虚假材料支撑的鉴定结论，作为判决依据是不公正的。三、易正英的陈述。1.易正英是被中心医院哄骗、诱导、欺诈来做的手术。2.2017年11月13日《治疗方案知情同意书》的签字。治疗方案有二：一是药物保守治疗，医生说治不好易正英的病；二是显微血管减压术，医生说可以根治易正英的病。接着医生推荐易正英作显微血管减压术，并要易正英签字。由于医生未向易正英介绍显微血管减压术的手术部位和手术内容，以及手术风险，医生利用易正英对显微血管减压术的无知，故意隐瞒手术真相，诱导易正英签的字。如果中心医院如实告知了易正英的手术真相、手术风险，易正英就不会签字也就不会做这个手术。3.《手术知情同意书》的签字。易正英认为《手术知情同意书》的签字：①患者神志清楚，有辨别能力和有签字的能力，不让患者签字是对患者知情权和手术同意权的野蛮干涉；②医方不准患者签字是因为患者不交纳北京专家旅差费13000元而生怒作出的报复行为：③患者丈夫被迫打电话通知儿子易和平来签字，丈夫的行为和儿子易和平在《手术知情同意书》上签字的行为是被胁迫的，签字无效：④医方仗着手中握着患者易正英签署的“授权委托书”他们就可以绕过患者本人不需要患者签字，只要患者儿子签字手术就合法，这是滥用职权，儿子签字无效。4.手术与患者瘫痪的因果关系。①患者已七十高龄，又患多个疾病，病情轻微，本不应该做手术，医方不经患者同意，而给患者作了“风险高，难度大”的手术，造成患者瘫痪，生活不能自理，责任全在医方。②医方粗暴的野蛮的不准患者看到《手术知情同意书》的内容，手术未得到患者的书面同意，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，应按《侵权责任法》第五十八条推定医方有过错，承担法律责任，赔偿患者的一切经济和精神损失。③医方仗着手中握有易正英签署的《授权委托书》，不准患者在《手术知情同意书》上签字，只许儿子易和平签字。易正英的家主是丈夫秦德标，他才是这个家里的唯一明白人和文化人，掌握经济大权，医方不让患者本人签字，也不要患者丈夫签字，硬要早已分家、远离患者十多里路的儿子来签字，这是对患者的人格侮辱。5.其他。①要求查验易正英签署的《授权委托书》的真实性、合法性。②要求查验2017年11月7日医患沟通，患者签字的真实性、合法性。

被上诉人辩称

中心医院辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，敬请二审法院驳回上诉，维持原判。二、对于上诉人易正英上诉诉称事实和理由的答辩。（一）本案司法鉴定启动程序合法，鉴定结论客观公正。一审鉴定程序方面。本案鉴定启动程序是易正英依法申请的，一审法院根据双方当事人抽选结果，委托鉴定机构做出的鉴定，鉴定所依据的证据材料业经双当事人质证。因此，一审法院启动的鉴定程序合法。（二）关于病情告知和知情同意权方面。易正英于2017年11月7日入院，当日9时49分，医患双方进行了沟通，易正英签名确认；当日11时03分，医患双方再次进行了沟通，易正英签名确认。11月20日中午，医方向患方交代了病情、治疗方案、替代治疗方案、手术不良后查及医疗风险，患方签订了【手术同意书】和【麻醉同意书】，同意手术。（三）关于易正英委托代理人的问题。易正英入院后，中心医院已向易正英和配偶进行了医患沟通，交代了治疗流程及手术方式、风险，易正英本人在医患沟通上签字。拟行手术时，由于易正英的配偶高龄、听力障碍，为了使患方充分理解手木风险，为保障最大程度的度患沟通效果，对医患双方负责，避免误会，必须有一个能充分理解手术方式、医疗风险的亲属到场。因此中心医院要求易正英儿子易和平到场参与术前谈话、签名。事实上中心医院已把诊断、医疗措施、替代方案、医疗风险等明确告知了易正英本人及其配偶、以及易正英的儿子，中心医院已经最大限度的尊重易正英的知情同意权。因此，易正英对鉴定报告中引用的医患沟通记录、术前谈话记录的中的内容不服，与客观事实不符。（四）关于手术问题。首先中心医院诊断是明确的，有头颅核磁、血管成像等医学检查支持；依据“面肌痉率”诊疗规范和专家共识，易正英有手术适应症，无手术禁忌症。中心医院手术操作规范。术后出现蛛网膜下腔出血及脑干出血的并发症，依据“中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015”等诊疗规范，中心医院根据病情变化，及时救治。鉴定机构鉴定结论评价是实事求是的。三、关于对易正英不服一审法院裁判处理的答辩。关于鉴定的问题。依据我国《侵权责任法》和最高法院《关于审理医疗纠纷若干问题的司法解释》，医疗纠纷案件，归患者就是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，患方申请鉴定的，人民法院予以准确。本案中，易正英的一审代理人即其配偶已80岁，一审法官对其进行释明法律规定，准许鉴定申请，合情合理合法。四、中心医院无医疗过错，易正英诉称的“损害后果”与医疗行为没有因果关系。综上，敬请二审法院驳回上诉，维持原判。

一审原告诉称

易正英向一审法院起诉请求：1.判令被告中心医院赔偿原告易正英损失697447元[其中，医疗费119907.16元；护理费19980元；住院伙食补助费8100元；营养费4860元；残疾人辅助器具费2600元；精神损害抚慰金50000元；后期治疗费60000元；后期护理费432000元]以及待鉴定确定伤残等级后的残疾赔偿金。2.本案诉讼费由被告中心医院承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：2017年11月7日，易正英因“左侧面部不自主抽搐3年”到中心医院就诊，收入神经外科住院治疗。入院初步诊断：1、左侧面肌痉挛；2、冠心病；3、冠状动脉粥样硬化。入院当天，中心医院与易正英进行医患沟通，告知完善相关检查后，择期手术，并告知手术区域毗邻脑干、各组颅神经、大血管，治疗难度大，手术风险大，包括术中、术后风险等等，易正英签署沟通记录。住院期间，中心医院对易正英经相关检查，诊断为：1、左侧面肌痉挛；2、多发腔隙性脑梗塞；3、脑萎缩；4、脑白质变性；5、冠心病；6、冠状动脉粥样硬化；7、支气管炎。2017年11月13日，中心医院交由易正英填写授权委托书，该授权委托书的内容为易正英委托其儿子易和平作为代理人，听取有关病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知和说明，选择和决定签署有关医疗活动的同意书。授权委托书落款处委托人签名显示为易正英，受托人签名为易和平。2017年11月20日，中心医院拟行面神经微血管减压术，向患方告知手术不良后果及医疗风险，易正英的儿子易和平签署手术知情同意书并注明同意手术。2017年11月21日，行面神经微血管减压术。2017年11月25日，易正英突发反映变差，嗜睡，急查头颅CT示脑干出血。2017年11月26日，中心医院拟行脑室外引流术＋气管切开术，向患方告知手术不良后果及医疗风险，易正英的儿子易和平签署手术知情同意书并注明同意手术。同日，行脑室外引流术＋气管切开术。2017年12月9日，中心医院向患方告知手术后果及风险并由易正英的儿子易和平签署同意特殊检查知情同意书后，行腰大池置管引流术。2017年12月24日复查头胸CT示：1、左枕部面神经微血管减压术后：脑干出血吸收期；蛛网膜下腔出血、脑室积血、颅内积气基本吸收。2、脑萎缩，脑白质变性，多发腔隙性脑梗死。3、考虑双肺少许感染，双侧胸腔少量积液。易正英于2017年12月31日出院。出院时左侧肢体肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅰ级。出院诊断：1、左侧面肌痉挛；2、脑干出血；3、脑积水；4、蛛网膜下腔出血；5、多发腔隙性脑梗塞；6、脑萎缩；7、脑白质变性；8、冠心病；9、冠状动脉粥样硬化；10、支气管炎；11、肺部感染并胸腔积液；12、右侧不完全性偏瘫。易正英在中心医院住院期间发生医疗费85129.24元，其中，基本统筹46889.78元，易正英个人支付27246.60元。

2018年1月1日至2018年2月12日，易正英在宜昌市夷陵医院内四科住院42天，发生医疗费22503.06元，其中，统筹支付14420.61元，易正英个人支付8082.45元。2018年2月28日至2018年3月27日，易正英在夷陵区小溪塔街道社区卫生服务中心疼痛科住院27天，发生医疗费5280.77元，其中，统筹支付4648.01元，易正英个人支付632.76元。2018年3月28日至2018年5月7日，易正英在夷陵区小溪塔街道社区卫生服务中心中医康复科住院39天，发生医疗费6994.15元，其中，统筹支付6114.74元，易正英个人支付879.41元。

本案一审审理中，易正英于2018年9月7日申请1、对中心医院有无过错，及过错程度进行鉴定；2、对易正英的伤残等级进行鉴定。一审法院依法委托湖北省医学会对中心医院对易正英实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错程度大小进行鉴定。湖北省医学会经鉴定，于2018年11月7日作出鄂医损鉴[2018]010号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定分析认为，中心医院诊断“左侧面肌痉挛”正确；行“面神经微血管减压术”有手术适应证，手术操作符合医疗规范；中心医院履行了相关医疗风险的告知义务；行“脑室外引流术＋气管切开术”及“腰大池置管引流”符合诊疗规范。认为2017年11月13日授权委托书易正英未签字，由其儿子易和平代签，是中心医院医疗行为过失。易正英右侧肢体偏瘫与手术并发症有关，与中心医院上述医疗过失行为无因果关系。鉴定意见为中心医院诊疗行为与易正英目前的损害后果之间无因果关系。

一审法院认为

一审法院认为，自然人享有生命权、身体权、健康权等民事权益。侵害民事权益，应当依法承担侵权责任。易正英与中心医院因医患纠纷，易正英诉至法院请求损害赔偿，适用《中华人民共和国侵权责任法》第七章相关规定处理。《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。构成医疗损害侵权责任需具备四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。本案焦点问题是中心医院的诊疗行为与易正英的损害后果之间是否存在因果关系，以及其诊疗行为是否存在过错。经易正英申请，一审法院依法委托湖北省医学会对中心医院对易正英实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错程度大小进行了鉴定，鉴定意见为中心医院的诊疗行为与易正英的损害后果之间无因果关系。鉴定机构及其鉴定行为无违反法律、法规等相关规定情形，其鉴定意见予以认定。则易正英所受损害并非由中心医院的诊疗行为引起或部分引起，故中心医院依法不构成医疗损害侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”，“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。根据本案查明的事实和鉴定机构的分析认定，中心医院履行了相关医疗风险的告知义务。鉴定机构认为2017年11月13日授权委托书易正英未签字，由其儿子易和平代签，是中心医院医疗行为过失。但该过失不代表中心医院及其医务人员未尽到法定告知义务。中心医院要求易正英填写授权委托书，即使授权委托书委托人易正英签名系由其儿子易和平代书姓名，易和平作为易正英的成年直系亲属的身份，中心医院有理由相信易和平能够代理并代表其母亲易正英。故中心医院不存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定情形。

综上所述，易正英的诉讼请求，不予支持。易正英申请对其伤残等级进行鉴定，在本案中已无实际意义，不予准许。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款、第五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百二十一条第一款之规定，判决：驳回原告易正英的诉讼请求。案件受理费1650元，由原告易正英负担。

本院查明

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，并已在卷佐证。

二审经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。

另查明：2017年11月13日，中心医院治疗方案知情同意书显示：“目前诊断：一、左侧面肌痉挛；二、冠心病；三、冠状动脉粥样硬化。相关治疗方案：1.相关药物保守治疗；2.显微血管减压术。医师推荐治疗方案：显微血管减压术。患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第2方案，即显微血管减压术”。易正英亲自在该同意书上签名。

本院认为

本院认为，一、关于被上诉人中心医院在对上诉人易正英诊疗过程中是否剥夺了易正英的知情权的问题。经查，易正英于2017年11月7日因“左侧面部不自主抽搐3年”到中心医院就诊，并被收入神经外科住院治疗。入院当天，中心医院与易正英进行医患沟通，告知“完善相关检查后，若有手术适应症，无明显手术禁忌症，择期手术”。并告知易正英手术区域毗邻脑干、各组颅神经、大血管，治疗难度大，手术风险大，包括术中、术后风险等等，易正英本人在医患沟通记录上签字。2017年11月13日，易正英亲自在中心医院出具的治疗方案知情同意书上签名，确认选择的治疗方案为显微血管减压术。由此可以看出中心医院已向易正英就其病情及治疗方案进行了沟通，易正英亦自愿选择了治疗方案为显微血管减压术。之后，中心医院考虑到易正英及其丈夫均年事已高，在对易正英实施手术前要求其儿子易和平到场签署手术知情同意书，对手术风险向易正英的儿子予以告知，也是出于为患者着想，该做法并无不妥。本案中，易正英上诉称中心医院在对其诊疗过程中剥夺了其知情权，但并未提供充足的证据予以证实。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条关于“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外”的规定，易正英关于中心医院在对其诊疗过程中剥夺了其知情权的主张依据不足，本院不予采信。

二、关于湖北省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》能否作为本案认定事实的依据的问题。首先，湖北省医学会是承担医疗事故技术鉴定的机构；其次，湖北省医学会在接受一审法院委托后，对受托事项进行鉴定，指出了医方医疗行为存在的过失即2017年11月13日授权委托书患者未签字，由其儿子代签，且无患者手印。但对易正英目前存在的右侧肢体偏瘫的不良后果，认为与手术并发症有关，与医方的上述医疗过失行为无因果关系，继而作出了“医方诊疗行为与患者目前的损害后果之间无因果关系”的鉴定意见。易正英虽对湖北省医学会作出的医疗损害鉴定意见不予认可，但未提交足以反驳的证据以支持其观点。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条关于“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，湖北省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》可以作为本案认定事实的依据，一审法院采信该鉴定意见并无不当。

综上，易正英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4300元,由上诉人易正英负担，本院决定予以免交。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　唐兆勇

审判员　　赵春红

审判员　　王瑞菊

二〇一九年四月二十五日

书记员　　张　萍