审理法院：玉林市中级人民法院

审判人员：梁开路　　蒋慧陈凤贞

案号：（2019）桂09民终266号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-04-15

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人玉林市红十字会医院（以下简称红会医院）因与被上诉人何玲、凌光俊、凌光欣（以下简称何玲等3人）医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2017）桂0902民初139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月16日立案后，依法组成合议庭，经双方当事人同意，不公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

红会医院上诉请求：撤销玉林市玉州区人民法院（2017）桂0902民初139号民事判决并依法改判。事实与理由：一、一审法院确定上诉人对被上诉人的损失承担70%赔偿责任过重，未考虑司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研宄院司法鉴定意见书》存在以下问题：1、如何能从左侧桥小脑角血肿形成，出血部位位于手术区域，得到血肿形成与医方在术中操作不规范的结论脑肿瘤术后颅内出血为肿瘤共识，记载了“神经外科手术的解剖生理学基础，颅脑组织的解剖生理特性决定了神经外科手围手术期具有术后容易出血的特点”，“术后出血是神经外科手术常见的并发症”，颅内出血跟肿瘤的血运丰富程度、与周围组织粘连程度、组织深在、结构层次复杂、肿瘤切除后颅内压力骤低、术后局部静脉回流障碍、患者术后血压波动、烦躁、患者本身基础因素、手术操作等因素有关。为避免、降低出血风险，上诉人的医务人员严格执行《神经外科围手术期出血防治的专家共识》防治原则，对该患者凌创进行了术前评估、预防、术中彻底止血并局部应用了止血材料，术后严密观察、及时积极处理并告知患者家属。手术过程遵循神经外科手术学操作规范，防止小脑过度牵拉，麻醉满意后留置侧脑室引流管释放脑脊液，同时术中释放枕大池脑脊液获得足够安全的手术操作空间后才进行中路的暴露和切除肿瘤；术中仔细止血，常规无菌生理盐水反复冲洗证实冲洗液清澈，确保止血彻底。术后仍出现出血,与患者本身疾病，瘤体大，无完整包膜，与小脑、脑干粘连严重有关，给手术后颅内出血增加了风险。同时患者长期高血压病，客观存在脑内小动脉玻璃样病理改变，是脑出血、术后出血的重要因素，增加术后出血发生概率。2、开颅肿瘤切除、右侧侧脑室穿刺引流术是否属于常有并发症发生的手术上诉人认为该患者术后出血属于难于避免的并发症。上诉人对凌创患者手术操作规范，术后出血处理及时正确安全有效，严格执行《神经外科围手术期出血防治的专家共识》防治原则。术后感染为术后并发症，属于手术常见的现象，不能因为出现并发症就归责于上诉人。随着医学的进步，开颅脑肿瘤切除术后并发症和手术死亡率有所降低但无法完全避免，王忠诚院士神经外科学705页“较大听神经瘤患者术后致残率和死亡率分别为5-10%和1-2%”，该患者为大型听神经瘤，出现并发症难以绝对避免，鉴定意见认为上诉人存在过错，与术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能请衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，参与度拟为60-80%,属于未正确了解医疗实践存在的风险，也未正确区分责任。鉴定机构的鉴定意见，相当于是把医疗机构在诊断准确的前提下患者在手术中出现并发症的风险及责任归责于医疗机构，这是极不不公平的。3、术后出血是否一定需再次手术，有何依据术后出血是否一定需再次手术，参考人民卫生出版社，外科学教材第八版，第二十章第六节（229-230页）：非手术治疗：小脑出血GCS评分>14分和血肿直径<4cm。老年人脑萎缩有较大空间容纳血肿和水肿占位效应。结合该患者术后术区出血，血肿大小为4cmX2.9cm，直径未大于4cm，患者GCS评分14分，同时肿瘤（4.6X3.6cm)己全切，切除后颅窝后有较大空间（头颅CT可见）。且术后出血己积极密切观察患者神智瞳孔、生命体征变化，采取留置侧脑室引流管、控制血压稳定、加强脱水降颅压、多次复查CT对比等观察治疗符合诊疗规范，且经该方案治疗，术后严密观察7天，病情稳定，血肿并未引起疾病进一步恶化，复查多次颅脑CT未见血肿增大，并有部分吸收，术后出血未再次开颅清除血肿而采用保守治疗正确规范有效。（颅脑CT阅片对比可见）。现代神经外科学一周良辅院士主编P799页第58章脑出血的外科治疗里对小脑出血治疗的意见是，可出现急性脑积水，颅内高压，严重时，患者发生枕骨大空疝，突然昏迷，呼吸停止，最终呼吸循环衰竭死亡。而该患者术后第一天即发现术后术区出血，告知家属并采取上述的积极观察治疗符合诊疗规范，术后严密观察7天，病情稳定，动态复查头颅CT示术区血肿有所吸收。第9天确定颅内感染，2016年12月28日（即术后两个多月）死亡，术后出血并非直接死亡原因，跟患者死亡不存在因果关系，死亡可能与卢页内感染未积极治疗有密切关系，最后患者自动出院后一个多月医治无效死亡，死亡后未做尸体解剖，死亡原因亦不排除其他因素。4、如何能确认医方在手术中存在过度牵拉压迫脑组织的行为上诉人的医务人员对凌创手术过程遵循神经外科手术操作规范，麻醉满意后留置侧脑室引流管释放脑脊液，同时术中释放枕大池脑脊液获得足够安全的手术操作空间后，才进行肿瘤的暴露、分离和切除，不存在过度牵拉小脑组织。术后多次复查颅脑CT和核磁共振，显示小脑无肿胀无挫伤，同时，严格执行手术分级管理和安全核查制度，客观上不存在鉴定书所说的“过度牵拉压迫脑组织，手术不规范的意见”。5、无菌手术后患者发生感染，是否一定是由于手术操作不当导致术后感染本身为手术的一个并发症之一，不存在围手术期才做不规范的问题；在人民卫生出版社，赵继忠主编，神经外科学，第十九章第四节(323-325页）、二十八章第八节（615-619页）记载：开颅术后感染分为直接感染和间接感染;直接与手术相关的感染有头皮切口感染、脑膜炎、脑脓肿等;开颅术后还可以继发呼吸道、泌尿系统等的感染。开颅术后感染率根据手术分类的感染率各有不同，选择性非急症、清洁手术，手术感染率为2.6-5％。考虑到感染后果的严重性，上诉人的医务人员严格遵循围手术期操作规范、无菌操作、抗生素使用原则。手术当日进行头部备皮，手术间安排在有净化空气系统的百万级无菌层流间进行，手术所用器械等均经无菌消毒并有合格标签，术区头皮碘酒酒精消毒；所有参与手术人员进行外科手术消毒、戴无菌手套、着无菌手术衣，术前30分钟静滴抗生素，手术时间超3小时，有追加抗生素使用，脑室外引流管连接有防反流功能的脑室外引流装置，避免拟行感染，定期更换穿刺点敷料，并无围手术期操作不当。在人民卫生出版社，赵继忠主编，神经外科学，第十九章第四节(323-325页）、二十八章第八节（615-619页）中提及感染的危险因素中：手术时间长，留置引流管增加感染风险，且伴有其他部分感染（呼吸道、泌尿系统感染等感染），使术后感染危险增加6倍。神经外科感染的致病菌主要为革兰氏阳性菌，金黄色葡萄球菌占首位。患者术后出现颅内感染，生化检查证实为革兰氏阴性菌，同源其肺部痰培养细菌，因此颅内感染应为间接感染。患者术后长期卧床，吞咽功能差，家属不配合、不听医务人员劝阻、不执行禁食医嘱私自喂食不可避免误吸引起肺部感染（痰培养证实），因此患者属先有肺部感染为因，间接颅内感染为果。6、患者自动出院私自到级别更低的北流市人民医院和民乐镇卫生院诊治是否存在过错患者术后出现颅内感染的严重并发症，上诉人的医务人员将患者病情以及病情加重告知被上诉人，被上诉人知情后签署病重通知书并坚持要求自动出院，私自到级别更低医疗条件较差的北流市人民医院和民乐镇卫生院诊治，使患者丧失了得到更好治疗的机会，最终导致患者在上诉人处出院后一个多月死亡的后果。而上诉人并未就凌创治疗一事与北流市人民医院、民乐镇卫生院进行沟通、联系，凌创在上述两家医院疗完全是被上诉人决定所致。上诉人认为，被上诉人这一做法存在一定的过错。7、被上诉人未做凌创的死因鉴定，存在过错，应承担相应的责任。患者凌创是在上诉人医院出院一个月后才死亡，被上诉人未委托有关鉴定机构对凌创进行死因鉴定就将凌创进行火化，客观上无法查明患者凌创的准确死因，也无法查明上诉人医务人员的诊疗行为与患者凌创死亡的结果有无因果关系及原因力大小。被上诉人这一行为存在较大的过错，而鉴定意见却未提及被上诉人的过错责任。二、一审法院对被上诉人的损失计算有误1、对医疗费数额计算有误。（1)未减扣患者凌创出现并发症前正常的必要的医疗费用10524.58元。《医疗事故处理条例》第五十条第一项规定，医疗费按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。上诉人认为，凌创出现并发症前的医疗费10524.58元属于原发病医疗费用，不应计为被上诉人的损失。(2)被上诉人在一审庭审中未提供其己经支付北流人民医院15万元医疗费的凭证，对其在北流医疗支出的实际医疗费上诉人未在庭审中质证确定。2、对误工费、护理费计算有误。一审法院以《2018年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算被上诉人的误工费、护理费，是适用法律错误。患者凌创住院《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》除了住宿费和住院伙食补助费是采用2014年的数据之外，其他各项数额均是采用2016年的数据，也即本案的误工费、护理费的损失应按2017年的计算标准进行计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条所指“上一年度”的赔偿项目，仅限于城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资共5项，并不包括误工费和护理费。综上所述，一审确定上诉人的赔偿责任过重，对上诉人的损失计算有误，请二审法院查明事实，依法改判。

被上诉人辩称

何玲等3人辩称，上诉人提出的上诉理由没有事实及法律依据，本案的鉴定意见书是经过双方认可选定的鉴定机构，无论是哪一方均应尊重鉴定结果，一审法院判决上诉人承担70%的民事责任过轻，应判决上诉人承担80%的民事责任，上诉人在死者凌创手术后仍存在50ml血水的情况下反复拔管、插管，而不增加抗生素的适用，造成凌创因感染死亡，明显存在过错，应对凌创的死亡后果负主要责任，根据上诉人一审提供的病例材料，凌创住院号为1633963的病历显示其手术时间从2016年10月20日09时30分至2016年10月26日10时05分，一个手术不可能进行一个星期的时间，由此可见上诉人的医生是及其不负责任的，同时，一审法院计算的各项损失数额正确，请求二审法院维持一审判决。

一审原告诉称

何玲等3人向一审法院起诉请求：1、判令红会医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿金等合计1137671.53元给何玲等3人。2、本案诉讼费、鉴定费由红会医院负担。

一审法院查明

一审法院认定事实：患者凌创因左耳听力进行性下降4年于2016年10月11日入红会医院住院治疗。其既往有高血压病史。入院查体：155/90mmHg，其余生命体征正常；心肺腹查体未见异常；NS：神清，话畅，记忆思维正常，睁眼、皱额，双侧眼球运动正常，睫反射及角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，侧视力视野粗测正常．眼底未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，听力检查，左侧听力丧失，右侧听力正常。左面感觉稍减退，四肢无肌萎缩，双侧肢体肌力、感觉、肌张力正常。各健反射正常，左侧指鼻试验、轮替实验迟钝，闭目难立试验（+）。脑膜刺激征阴性，病理征明性。辅助检查：外院颅脑MRI提示：左侧桥小脑角区占位并轻度幕上脑积水，听神经鞘瘤可能性大。入院诊断：1.左侧听神经瘤；2.脑积水；3.高血压1级（低危组）。凌创入院后查血常规、生化、肝功能、凝血功能、心电图、胸片等未见异常，B超：肝囊肿，左肾囊肿。输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。胆、胰未见明显异常。颅脑MRI：左侧桥小脑角区类圆形异常信号影，直径约3.7cm,T1WI程较低信号影和中等信号影T2WI以稍高信号影为主，增强扫描不均匀强化，左侧内听道扩大，内听神经束增粗、强化与病灶相连，邻近的左侧小脑半球及脑干受压，第四脑室受压变窄，幕上脑室扩张；左侧基底节区、双侧半卵圆中心见斑点样异常信号影，T1WI为等信号，T2WI为高信号影。10月18日送手术室在气管插管全身麻醉下行左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿术，术后复查见术区少许血肿，予止血、脱水降颅压、营养神经、预防血管痉挛、控制血压、保持右侧侧脑室通畅等处理，定期复查CT未见血肿增大；10月26日患者突然高热，伴寒战，呼吸费力，大汗淋漓，意识昏睡，较前加深，胃管有咖啡样胃液引出；急查头颅CT：两侧侧脑室稍扩张，中线结构末见移位。左侧桥小脑角区血肿无明显增大。考虑急性脑积水，急诊床边行右侧侧脑室穿刺引流，脑脊液涂片见大量革兰氏阴性杆菌，细菌培养明确为克雷伯杆菌，予抗感染；10月27日侧脑室引流管引出血性液，病情加重，复查CT证实为侧脑室出血，予气管插管，为进一步治疗转重症科。予抗感染、镇静、降颅压、营养神经、抑酸、护肝、止血、控制血压、对症治疗。病情未见好转，病情危重，随时可能颅内感染而死亡。将病情告知家属，患者家属要求出院。2016年10月30日办理出院，共住院19天。

患者凌创于2016年10月30日因“脑瘤术后神志不清12天”转入北流市人民医院治疗，入院查体：T38℃，P116次/分，R16次/分，BP161/110mmHg，深昏迷，呼吸浅弱，口唇肢端无绀，颈无抵抗，两肺呼吸音稍粗，闻及少量湿性啰音，HR112次/分，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及。潘式球蛋白定性试验+++，脑脊液总蛋白定量1.91g/L，白细胞17702×106/L，中性粒细胞0.83。入院诊断：左侧听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，肺部感染，高血压2级。入院后密切监测生命征，保持呼吸道通畅，器官插管呼吸机辅呼吸，脱水降颅压，营养脑细胞，控制血压，控制感染，对症支持治疗。经过治疗患者神志浅昏迷，能停机输氧观察，仍有反复热，痰有所减少，病情略有好转，11月28日家属要求神经外科治疗：抗感染、营养脑细胞、护胃、纠正电解质紊乱、纠正贫血、对症支持等治疗。12月5日拔除脑室引流管，患者反应较前淡漠，12月9日复查头CT脑室较前扩张，脑积水明显，12月10日再次床边局麻下行脑室穿刺引流术，患者仍反复发热，12月17日取尿、痰培养无细菌生长，16日、18日取的脑脊液均培养出鲍曼氏不动杆菌，多重耐药菌，对泰能耐药，建议转上级医院，但患者家属表示不同意转院，并要求办理出院。讲明后果如随时死亡，她们表示明白，仍坚持签字办理出院。患者2016年12月20日出院，共住院51天。出院情况：脑室引流管通畅，引出微绿色浑浊脑脊液150mL，浅昏迷，GCS5分睁眼2语言1运动2，双侧瞳孔不等大，右直径3.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，左眼球固定，闭眼不全，左侧球结膜浑浊，部分破溃，左侧瞳孔直接、间接消失，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及中度量湿性啰音，四肢肌张力稍高，肌力无法测定，双侧巴氏征阴性，出院诊断：左侧听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，腹部感染，高血压2级。患者从北流市人民医院出院后转入北流市民乐镇中心卫生院，于2016年12月28日20时30分出现心跳、呼吸骤停，经抢救无效于2016年12月28日20时48分宣告临床死亡。死亡诊断：心跳呼吸骤停，多器官功能衰竭，左侧脑听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，肺部感染，高血压病2级，褥疮。凌创以红会医院存在医疗过错为由于2016年11月29日向法院提起诉讼，一审法院于2017年1月11日立案。由于凌创于2016年12月28日死亡，其继承人何玲、凌光俊、凌光欣于2017年2月17日向一审法院申请以原告身份参加本案诉讼。在本案审理过程中，何玲等3人于2017年3月8日向一审法院申请进行医疗过错鉴定，经委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》。该鉴定意见书分析认为：被鉴定人凌创2016年10月11日因“左耳听力下降进行性下降”入住玉林市红十字会医院，经诊断为听神经瘤等，医方予行左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿刺术等治疗，术后出现颅内出血、颅内感染等，经治疗后未见好转，转其他医院治疗后仍未控制病情，最终于2016年12月28日死亡。根据凌创入院时临床症状、体征，结合本院审阅其术前颅脑影像学资料，分析认为，玉林市红十字会医院作出“左侧听神经瘤、脑积水”的临床诊断成立，术后病理学检验结果亦支持上述诊断。凌创死亡后未行尸体解剖，其确切死因无法明确，但根据现有材料分析认为，其死亡原因主要系颅内出血、颅内感染后引起呼吸循环等多器官功能衰竭死亡。听神经瘤为良性肿瘤，可起源于位听神经分支的任何神经干上，肿瘤生长一般比较缓慢。根据肿瘤直径大小将听神经瘤分为小、中、大三种临床类型，直径＜2.5cm者为小听神经瘤，直径为2.5-4.0cm者属于中等大听神经瘤，直径＞4.0cm或肿瘤超过中线者为大听神经瘤。听神经瘤确诊后尽早施行手术治疗，在保证彻底切除肿瘤的前提下，尽可能减少肿瘤周围组织的损伤，对于小听神经瘤，不愿或不能耐受手术者，可选用γ-刀或X-刀治疗，但不适用于脑干受压或颅内压高的患者。听神经瘤生长部位险要，手术危险性大，术后可出现神经损伤、脑干损伤、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染等并发症，但近年来，随着颅底解剖学研究的深入和显微神经外科手术技术的普及和发展，听神经瘤的手术死亡率及严重并发症已明显降低。本例中，根据凌创的术前影像学资料显示，其听神经瘤大小约4cm×3cm，并伴有肿块向右压迫脑干及左侧小脑半球等，具有手术指征，医方选择行“左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿刺术”的术式恰当，但是，凌创于术后第1天出现恶心呕吐等临床表现，行影像学检查即显示左侧桥小脑角血肿形成，该血肿形成时间与经治医院对其所行的肿瘤切除术联系紧密，且出血部位位于手术区城，故分析认为血肿形成与医方在术中操作不规范有关，如止血不彻底，过度牵拉压迫脑组织等。术后出见颅内出血如处理不及时会造成患者重度残疾甚至死亡，本例患者术后出血量较大（幕下＞10Ml），且术后第2天患者开始出现意识改变（从清醒到嗜睡），医方此时应尽早开颅清除血肿、去骨瓣减压以防止病情恶化，但医方并来对该颅内出血引起足够重视，治疗不够积极，存在医疗过错。同时，凌创于术后第8天出现意识加重、呼吸费力、高热等，再次行侧脑室穿刺引流术，见脑脊液混浊、淡黄色、有脓苔，经生化检查证实为革兰氏阴性杆菌，提示其颅内感染。凌创所行手术系无菌手术，对无菌要求非常高，术中应当严格无菌及规范操作，合理应用抗生素（如手术时间过长，术中应追加使用抗生素），加强脑室外引流术的护理等，以此尽到高度注意义务，本例无菌手术后发生感染，分析认为医院在围手术期操作不当，未尽到高度注意义务，存在医疗过错。当然，听神经瘤是凌创自身所患疾病，瘤体较大，压迫脑干，需要通过外科手术来治疗，且肿瘤大部分与小脑、脑干粘连严重，不能分辨正常解剖界限，在客观上增加了此次手术操作的难度、延长了手术时间，给术后避免颅内出血、感染带来了一定的困难。综上，本院分析、认为，就现有材料，经治医院在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，参与程度拟为60%~80%。其鉴定意见为：玉林市红十字医院对被鉴定人凌创的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与其死亡后果之间存在因果关系（医疗过错系主要原因，参与程度拟为60%~80%）。

对该鉴定意见，何玲等3人没有异议；红会医院认为，1、凌创死亡后没有进行尸体解剖，但在鉴定意见书中直接认定颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡；2、对于鉴定机构认定医院方没有对颅内出血引起重视不认可；3、对于感染的问题从病历显示，没有发现手术的操作违反了医疗常规，特别是消毒方面。患者凌创颅内感染从医学角度来看会存在两种可能，一种是由于手术消毒不彻底造成的，另一种是病人本身个体病情的变化引起的感染。由于凌创死亡以后没有进行尸检，无法确认感染来源是属于患者自身引起的还是手术引起的感染。综上，红会医院对患者凌创的诊疗行为不存在明显直接的过错，对鉴定意见有较大的异议。要求鉴定机构重新补充鉴定或是要求鉴定人员对红会医院提出的问题进行书面答复。

一审法院认为

一审法院认为，司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》系经双方共同选择，由法院委托鉴定后作出的，鉴定程序合法，内容真实。鉴定意见书认定红会医院对在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，参与程度拟为60%~80%。本院予以采纳。红会医院在庭审时要求鉴定人出庭作证已过申请期限，要求补充鉴定不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，不予支持。本案的争议焦点为：1、红会医院在对患者凌创的诊疗过程当中是否存在过错患者凌创的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系2、何玲等3人的各项经济损失如何确定3、对和玲等3人的损失红会医院应否承担赔偿责任承担的比例是多少对争议焦点1，司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》鉴定意见认为：红会医院对被鉴定人凌创的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与其死亡后果之间存在因果关系。因此红会医院在对患者凌创的诊疗活动中存在过错，依法应承担赔偿责任。对红会医院辩称其对凌创采取的各项诊疗抢救措施及时正确，不存在过错的答辩意见不予采纳。对争议焦点2，对于红会医院的各项损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定及参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，何玲等3人的损失为：1.医疗费，医保支付部分不能计算为何玲等3人的损失，其医疗费为138443.35元。红会医院提出医疗费用中有10524.58元为患者凌创出现并发症前的费用，不应计入何玲等3人的医疗费损失，一审法院认为，由于红会医院存在过错，其医疗费应全部计入何玲等3人的医疗费损失；2.误工费，患者凌创系个体工商户，赔偿标准应按批发和零售业标准计算，其住院共78天，误工费为：55481元/年÷365天×78天=11856.2元；3.护理费，凌创住院期间由何玲护理，何玲系个体工商户，赔偿标准应按批发和零售业标准计算，护理费为55481元/年÷365天×78天=11856.2元；4.住院伙食补助费，凌创住院78天，原告要求赔偿住院伙食补助费5000元未超出赔偿标准，本院予以确认；5.死亡赔偿金，凌创为个体工商户，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，为30502元/年×20年=610040元；6.丧葬费，5538元/月×6个月=33228元；7.交通费，原告要求赔偿5000元，但其提供的交通票发票金额为2680元，本院其提供的票据，认定交通费为2680元；8.鉴定费12900元；9.住宿费436元。上述损失合计826439.75元。对争议焦点3，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。红会医院对在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，其对何玲等3人的损失应承担赔偿责任。综合全案情况，确定红会医院对何玲等3人的损失承担70%的赔偿责任，即应赔偿何玲等3人各项经济损失826439.75元×70%=578507.83元。红会医院的过错行为致使何玲等3人遭受严重打击，精神上遭受损害，红会医院依法还应赔偿精神损害赔偿金给何玲等3人，但何玲等3人要求赔偿精神损害抚慰金150000元过明显过高，根据本案的具体情况，确定精神损害抚慰金数额为35000元。综上，红会医院应赔偿经济损失、精神损害抚慰金共计613507.83元给何玲等3人。何玲等3人要求赔偿伙食费相关票据证实，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、红会医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、住宿费、精神损害抚慰金共613507.83元给何玲等3人；二、驳回何玲等3人的其他诉讼请求。案件受理费15856元，由红会医院负担8551元，何玲等3人负担7305元。

本院查明

二审中，红会医院向本院提出书面申请，要求就司法鉴定科学研究院作出的司鉴院[2018]临鉴字第1755号鉴定意见书，申请鉴定人员出庭接受询问或对其提出的问题进行书面答复说明，经本院准许，司法鉴定科学研究院通过书面方式就红会医院提出的问题，分别针对颅内出血、术后出血手术指征、术后感染、凌创死亡原因、医疗过错与损害后果的因果关系及参与度进行了回复。红会医院认为，凌创在手术后颅内出血超过10ml不是事实，实际上是接近10ml，血肿随后逐渐吸收变小，并没有增加，同时是在2016年10月26日突然出现发烧并出现颅内感染的情况，其余意见与其上诉状意见一致，对于该补充意见不予认可。何玲等3人认为，对于补充鉴定意见书没有异议。何玲等3人在二审期间提交的新证据有，证据1是何玲与红会医院的医生邓承能之间的三条手机短信，用于证明红会医院在鉴定前已经表示接受鉴定意见和法院判决结果，但是一审判决后红会医院出来后又出尔反尔提起上诉，违反了诚实信用原则；证据2是凌创住院号为1633963的病历一份，所记载的手术时间为2016年10月20日09时30分至2016年10月26日10时05分，手术不可能持续一个星期的时间，用于证明红会医院及其工作人员存在严重失职，对病人及其不负责任。经组织质证，红会医院认为对短息的真实性表示认可，但对何玲等3人的证明内容不予认可，我方的医生表示对鉴定意见及判决结果表示认可是在公平公正的情形下做出的客观意见及公正结果，事实上本案的鉴定意见是不公平不公正的，作为当事人我方有权利提出异议并提起上诉，对于证据2的意见，认为其不属于二审期间的新证据，关于病历时间的记载属于笔误。本院认为，何玲等3人提交的两份证据均不能证明其主张，对于证据1，鉴定意见书系本案的证据之一，而未经质证的证据不能作为认定案件事实的依据，红会医院对鉴定意见书有异议，是行使其作为当事人对于证据发表质证意见的权利，关于上诉权亦是法律赋予当事人的权利，邓承能医生作为自然人主体，并不能完全代表红会医院的意见，因此红会医院对于鉴定意见书及一审判决结果具有表达异议和提起上诉的权利，不能依据何玲等3人提供的短信记录表明红会医院对于本案的鉴定意见书和一审判决结果存在自认的情形。至于证据2，属于红会医院对于手术时间记载产生的笔误，亦并不能直接证明红会医院在本案中是否有过错以及过错程度。因此，对于何玲提交的两份证据，本院不予采信。应本院要求，红会医院补充提交了李洪现的执业医师执业证书、执业医师资格证书以及“经全麻醉药品临床使用于规范化管理培训考核授予合格证书”，用于证明李洪现具有相应的医师执业资格。同时，红会医院提供了关于血肿量的计算依据、公式以及凌创的部分头颅CT片，红会医院认为，凌创本人的头部血肿量在2016年10月19日为9.25ml，同年的10月22日为9.49ml，10月26日为7.96ml。经组织质证，何玲等3人对李洪现的执业医师执业证书、执业医师资格证书没有异议，对于“经全麻醉药品临床使用于规范化管理培训考核授予合格证书”有异议，认为没有照片及时间，对于红会医院提供的关于出血量的计算依据、公式以及凌创的部分头颅CT片和出血量有异议，认为不属于双方封存的病历部分，对真实性、关联性、合法性均有异议。本院认为，李洪现的个人有关证书已经证明其具有从事相应诊疗行为的资质，本院予以确认，至于红会医院提供的凌创术后血肿量的计算数值与病历中关于凌创本人的头颅CT及MRI报告结果不相符，故本院不予采信。

经审理查明，一审法院查明的事实，除认定何玲等3人的损失有误外，其余认定事实属实，本院予以确认。

另查明，凌创在2016年10月11日至10月18日共用去医疗费10524.58元。因凌创死亡给何玲等3人造成的损失中护理费及误工费均为10759.51元（50394元/年÷365天×78天），医疗费为127918.77元，加上一审认定的上诉人无异议部分的其他项目损失，合计814121.79元。

本院认为

本院认为，对于双方争议的问题，归纳起来主要为以下几点，第一是凌创的死亡原因，第二是红会医院应否在第一次手术后尽早进行第二次开颅手术清除血肿，第三是红会医院就凌创术后颅内感染的发生及诊疗行为是否存在过错。

关于第一个问题，虽然凌创死亡后未进行尸体解剖，其确切的死因无法明确，但凌创在红会医院进行左侧听神经瘤切除术后，随即发生了颅内感染，并先后在红会医院、北流市人民医院以及北流市民乐镇中心卫生院进行持续性的治疗，依据书面病历材料，可以认定凌创死亡的原因主要系颅内出血、颅内感染后引起呼吸循环等多器官功能衰竭死亡，而由听神经瘤病情恶化直接导致死亡的依据不足，本院对红会医院关于凌创死亡原因的主张不予采信。

对于第二个问题，术后出现颅内出血，如处理不及时会造成患者重度残疾甚至死亡，一旦发现继发性颅内血肿，应根据血肿的大小、部位、中线移位的多少级临床表现决定是否手术或保守治疗，幕下血肿>10ml时，影响患者生命体征时应尽早手术，开颅清除血肿。根据2016年10月19日术后第一天病历记载：复查头颅CT见“左侧桥小脑角见4.0cm×3.0cm高明度影”，副主任医师查房后支出：复查CT见术后血肿形成；后多次复查头颅CT及MRI，分别描述为术区内可见一约4.0cm×2.9cm、4.1cm×2.5cm、4.2cm×2.8cm等，均提示术区（系幕下）血肿范围>10ml，且患者术后第2天出现神经系统症状-意识改变（从清醒到嗜睡）等，上述情况记载说明患者因术后颅内出血，需再次行开颅清除血肿手术的指征明确，但红会医院并未对该颅内出血引起足够重视，未能及时行二次开颅手术，直至2016年10月26日才行二次开颅手术。

对于第三个问题，至于血肿的成因无论是红会医院在手术中操作导致，还是凌创系自身原因引发，在出现幕下血肿>10ml影响患者生命体征时均应尽早手术，开颅清除血肿，因此红会医院在治疗上有欠积极，存在过错。关于术后感染的问题，凌创入院时的临床表现及各项试验检查，结合经治医院的病史记录，并未发现其术前体内存在炎症或感染病灶，因手术本身的特殊性，应合理运用抗菌素预防感染，根据红会医院提供的长期医嘱单记载，在2016年10月18日21时41分对患者凌创使用了头孢呋辛钠用于预防颅内感染，后于同年的10月26日10时开始分别使用了哌拉西林钠他唑巴坦钠，并与同日的12时17分使用了头孢他啶以及硫酸阿米卡星治疗感染，上述抗生素种类的使用，并不能很好的预防及治疗颅内感染，红会医院应在术中追加使用抗生素，术后应加强抗生素的应用，因此红会医院在手术中及手术后的处理中存在过错，其行为与凌创因发生感染最终引发死亡后果存在一定的因果关系。同事考虑到凌创自身病情，以及手术难度，即便在红会医院出院已经处于类植物状态，即使经过积极抗感染治疗，亦难以避免不良后果的发生，因此一审法院综合本案的有关情况，确定本案的民事责任分担合法合理，本院予以维持。至于何玲等3人的合理损失，因凌创在发生感染前，已经针对其自身疾病在红会医院进行了常规治疗，并用去医疗费用10524.58元，该部分医疗费用无论后续是否发生凌创死亡的后果，都属于患者必然会支出的费用，一审法院认定由红会医院全部负担医疗费用不当，本院予以纠正；至于本案的护理费及误工费问题，红会医院的上诉符合法律规定，本院予以支持。红会医院在本案中应赔偿给何玲等3人的损失数额为604885.25元（814121.79元×70%+35000元）。

综上所述，红会医院的上诉请求部分成立，予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

裁判结果

1、维持玉林市玉州区人民法院（2017）桂0902民初139号民事判决第二项；

2、变更玉林市玉州区人民法院（2017）桂0902民初139号民事判决第一项为：上诉人玉林市红十字会医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、住宿费、精神损害抚慰金合计604885.25给被上诉人何玲、凌光俊、凌光欣。

上述判决所确定的债务，义务人应于本判决送达次日起十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期间最后一日起二年内，向一审法院申请执行。

一审案件受理费受理费15856元，由上诉人玉林市红十字会医院负担8500元，被上诉人何玲、凌光俊、凌光欣负担7356元；二审案件受理费8551元（上诉人玉林市已预交），由上诉人玉林市红十字会医院负担8500元，被上诉人何玲、凌光俊、凌光欣负担51元.

本判决为终审判决。

审判人员

审 判 长　梁开路

审 判 员　陈凤贞

审 判 员　蒋　慧

二〇一九年四月十五日

法官助理　李延召

书 记 员　陈兰芳