审理法院：娄底市中级人民法院
审判人员：曾爱东 童志方陈友红
案号：（2019）湘13民终257号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-04-03
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人双峰县人民医院因与被上诉人匡淞医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2018）湘1321民初94号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月29日立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。
上诉人诉称
上诉人双峰县人民医院的上诉请求：撤销一审判决第一项并将本案发回重审或予以改判。事实与理由：1、娄湘中司鉴中心（2018）临鉴字第277号司法鉴定意见书中作出参与度为50%的鉴定结论不能作为定案依据，因匡淞在使用“重组人粒细胞刺激因子”前即患有高血压肾病等原发性疾病，且病情有不可逆转趋势，同时双峰县人民医院在一审要求重新鉴定没有被准许，一审处理不当；2、匡淞的赔偿标准应当按照农村标准予以计算；3、匡淞系农村贫困人口在终末期肾病治疗时可按87%的比例报销医疗费，匡淞主张的医疗费应当是在核减医保报销后的余额来认定；4、一审按照20年的期限计算匡淞的损失不当。
被上诉人辩称
被上诉人匡淞辩称：1、娄湘中司鉴中心（2018）临鉴字第277号司法鉴定意见书依据充足，程序合法；2、匡淞与其丈夫一直在城镇从事个体工商业，一审按照城镇标准计算合法；3、根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此双峰县人民医院不能因匡淞缴纳医保而减轻双峰县人民医院的赔偿义务。4、匡淞的尿毒症在得到合理的及时的治疗后，其生存年限在国内外都没有明确的界限，血液透析和肾移植是治疗方式，因此按照20年计算符合侵权法的规定。故一审法院认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
匡淞向一审法院的起诉请求判令：1、双峰县人民医院赔偿匡淞自2016年1月13日至2017年12月31日的医疗费、交通费、住院伙食补助费、误工费、护理费、住宿费等合理费用350000元，及匡淞该段时间在双峰县人民医院处医疗的记账费用由双峰县人民医院承担；2、匡淞自2018年1月1日起到本医疗纠纷终结时，匡淞在双峰县人民医院处医疗的记账费用由双峰县人民医院承担，及匡淞在该段时间内需要到上级医院医疗等相关合理费用由双峰县人民医院赔偿；3、匡淞后续治疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、营养费等相关合理费用（按鉴定结论计算）由双峰县人民医院赔偿；4、双峰县人民医院赔偿匡淞精神损害抚慰金5万元；5、双峰县人民医院承担本案诉讼费用。
一审法院查明
一审法院认定事实：一、双方当事人无争议的事实：2015年12月22日，原告匡淞因“高血压病3级（极高危组），高血压肾病（
3期）、冠心病心功能
级、慢性胃炎”进入双峰县人民医院住院治疗，同年12月25日出院。出院诊断为：“1、高血压病3级，极高危组，高血压肾病
3期；2、肾性贫血中度；3、冠心病心功能
级；4、慢性胃炎”。2016年1月13日原告匡淞到双峰县人民医院门诊治疗，医院开具促红细胞生长素处方。核发药物时，将促红细胞生长素核发成重组人粒细胞刺激因子，并为匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。双峰县人民医院在入院记录上记录：“1、高血压病3级，极高危，高血压肾病
4期；2、白细胞增多症；3、冠心病心功能
级；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大学湘雅二医院入院治疗，于2016年3月12日出院。出院诊断为：“慢性肾小球肾炎，
5期（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压”。2016年12月17日匡淞再次到中南大学湘雅二医院住院治疗，于12月30日出院。出院诊断为：“1、慢性肾小球肾炎，
5期，肾性贫血，肾性高血压，高钾血症。2、尿毒症心肌病，心脏扩大。心功能
级。”二、双方当事人有争议的事实：1、原告匡淞认为，因为被告工作人员的失误，发错药打错针，使原告病情显著恶化，被告应对原告病情加重后的治疗承担责任。被告认为，原告匡淞在使用重组人粒细胞刺激因子药物之前，其肾病已进入
5期，不存在用药后肾功能恶化之说；慢性肾病是个进展性疾病，重组人粒细胞刺激因子药物仅使用一次，未致患者肾功能恶化，匡淞后期肾功能改变为患者病情进程；匡淞在注射重组人粒细胞刺激因子之前已经存在慢性肾功能不全、肾性高血压、肾性贫血，故对于用错药后的损害结果不应该承担如鉴定结论所称的50％的责任。一审法院认为，匡淞2015年12月22日住院，12月25日出院诊断为
3期，2016年1月13日匡淞到被告处门诊治疗，医院开具促红细胞生长素处方。核发药物时，将促红细胞生长素核发成重组人粒细胞刺激因子，并为匡淞注射一次。同年1月19日原告匡淞再次住院。双峰县人民医院在入院记录上记录：“1、高血压病3级，极高危，高血压肾病
4期；2、白细胞增多症；3、冠心病心功能
级；4、慢性胃炎”。2016年3月3日，匡淞到中南大学湘雅二医院住院治疗，于2016年3月12日出院，出院诊断为“慢性肾小球肾炎，
5期（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压”。2016年12月17日匡淞再次到中南大学湘雅二医院住院治疗，于12月30日出院。出院诊断为：“1、慢性肾小球肾炎，
5期，肾性贫血，肾性高血压，高钾血症。2、尿毒症心肌病，心脏扩大。心功能
级。”由此可见，原告匡淞在用药错误之前并未如被告所辩称的已经达到
5期，被告也无法举证证明原告病情在2015年12月至2016年3月，从
3期到
5期的恶化属于慢性肾病的病情进程，与用错药物无关，故被告对原告匡淞的病情恶化应承担责任。2、原告认为，自己的病情经过娄底市湘中司法鉴定中心鉴定，鉴定结论为：1、匡淞
5期（尿毒病期）评定为二级；2、建议误工期从2016年1月13日至鉴定日；3、建议前期门诊及住院期间每天陪护壹人；4、建议后期护理属部分护理依赖；5、建议营养期限180日；6、双峰县人民医院的诊疗行为与损害后果之间存在一定的因果关系，建议参与度50％（仅供委托机关参考）。该鉴定意见明确了被告用错药的后果，因此对原告的损失应承担50％的赔偿责任。被告认为，慢性肾病是个进展性疾病，患者后期肾功能改变为患者病情进程，重组人粒细胞刺激因子注射液，无论哪种给药方式和多大剂量，在给药后48小时内其毒性反应几乎完全消失，故鉴定报告中药物致肾功能进行性加重无理论依据，建议参与度为50％仅是鉴定人的主观臆断，不能凭此鉴定报告认定被告应承担50％的赔偿责任。一审法院认为，娄底市湘中司法鉴定中心是一家鉴定资质齐全的法医学司法鉴定机构，具有专业权威性，被告未提供充足的证据证明原告病情恶化系病情进程，也无法证明损害参与度未达到50％，因此，一审法院对于娄底市湘中司法鉴定中心出具的娄湘中司鉴中心（2018）临鉴字第277号司法鉴定意见书的结论予以认定，并作为定案依据。3、原告匡淞认为，病情恶化后的损失为：1、自费医疗费259925.28元；2、后续治疗费：血液透析费用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156万元，大机器透析和血液灌流透析费用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6万；药物治疗费用2600元／月×12月×20年=62.4万元，三项合计288万元；3、伤残赔偿金（按城镇标准）611064元；4、护理费：前期护理费65994÷365×393=71056.55元，后续护理费65994×20年×50％=659940元，合计730996.55元；5、误工费162905.73元；6、营养费10000元；7、住院伙食补助费22200元；8、差旅费13507元；9、精神抚慰金50000元；10、鉴定费6000元，总计4746598.56元。按照鉴定结论参与度50％计算，被告应赔偿原告病情恶化后的损失2373299.28元。被告认为，鉴定机构的结论里面参与度50％过高，不应该按照该比例计算损失。自2016年1月18日至2018年1月18日止，原告匡淞在被告处多次住院，累计欠医疗费214445.08元未支付，并借支165000元，都应在损失中予以核减。原告所患末期肾病属于可以在农村医保中报销的范围，因此原告主张的费用应扣除掉可报销费用。原告计算费用均以20年为期限进行计算，对被告不公平，因为肾病具有不确定性，且原告属于农村户口，赔偿标准不应按城镇户口标准计算。一审法院认为，原告匡淞虽然是农村户口，但其丈夫系城镇户口，医疗损害发生前夫妻二人一直在贵州省内从事个体经营，后在双峰县永丰镇工农北路租住匡寿求房屋，生活经营均发生在县城内，可以比照城镇居民标准计算，肾病虽具有不确定因素，但被告不能提供尿毒症患者在正常治疗的情况下生命不能延续20年的科学证明，因此，原告要求对自己的损失按20年的标准计算，并无不当。原告现年50岁，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条规定，其残疾赔偿金为33948×20×90％=611064元，一审法院予以认定；原告认为自己一直从事个体工商行业，年收入20万元左右，赔偿标准均应按上年度职工平均工资计算，故前期护理费为65994÷365×393=71056.55元，后续护理费属于部分护理，应计算为65994×20年×50％=659940元，合计730996.55元，一审法院认为护理费计算标准应比照居民服务和其他服务行业标准计算，故其护理费计算为（47885÷365×393）＋（47885×20×50％）=530408元；自费医疗费45480.2元有正式发票，下欠医药费214445.08元经原被告确认属实，一审法院予以认定自费医疗费259925.28元；后续治疗费：血液透析费用500元／次×3次／周×52周／年×20年=156万元，大机器透析和血液灌流透析费用（1700元／月＋1200元／月）×12月×20年=69.6万；药物治疗费用2600元／月×12月×20年=62.4万元，三项合计288万元，系根据鉴定报告其中一种计算方式得出，一审法院予以认可；误工费162905.73元，根据匡淞在城镇居住情况及鉴定报告对误工费的认定，比照城镇居民计算得出误工费为47885÷365×901=118203元；营养费10000元，原告匡淞病情加重，需加强营养，一审法院酌情认定8000元；住院伙食补助费22200元，一审法院认定住院天数111天，故其住院伙食补助费为6660元；差旅费13507元，经双方核算确认，一审法院予以认定；精神抚慰金50000元，一审法院酌情认定27000元；鉴定费6000元，有鉴定发票，一审法院予以认定，故一审法院认定原告匡淞损失为4460767.28元。另查明，原告匡淞欠被告双峰县人民医院医药费214445.08元，并借支165000元，双峰县人民医院以匡淞名义在农村医保报销医药费110556元。
一审法院认为
一审法院认为，根据《中华人民共和国民事侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事侵权责任法》中关于医疗损害责任纠纷的归责原则采用过错原则和过错推定原则。双峰县人民医院的医疗行为被鉴定意见证实存在过错，故双峰县人民医院在本案中应承担法律责任，参考鉴定意见认定双峰县人医院在匡淞受损后果中参与度为50％，对其损失应赔偿4460767.28×50％=2230383.64元。关于支付年限问题，赔偿义务人可以一次性给付也可以主张定期给付，但主张定期给付的必须提供担保。双峰县人民医院没有提供定期给付的担保，故给付20年的期限并不违反法律强制性的规定，因此相关费用均以期限20年予以计算。该期限过后，原告匡淞仍有因此次事故产生的医疗费用，可根据实际发生的费用向双峰县人民医院再行主张。关于双峰县人民医院以匡淞名义报销的医疗费应否返还给原告匡淞。一审法院认为，匡淞因被告的侵权行为向被告主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而匡淞治疗疾病期间基于与社保部门存在医疗保险关系而报销医疗费属于保险法调整的范畴，医疗保险机构依据保险合同报销了受害人部分医疗费用，并不能免除侵权人的责任，故双峰县人民医院以匡淞名义报销的部分医疗费应全额返还给原告匡淞。故双峰县人民医院应支付原告匡淞赔偿款项为2230383.64＋110556-214445.08-165000=1961494.56元。据此，依照《中华人民共和国民事侵权法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条之规定，判决如下：被告双峰县人民医院在判决生效之日起十日内支付原告匡淞各项损失共计1961494.56元；二、驳回原告匡淞的其余诉讼请求。如未按判决所指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9200元，由被告双峰县人民医院负担4600元，原告匡淞负担4600元。
本院查明
在二审中，双峰县人民医院向本院提交如下证据：1、双峰县人民政府办公室关于做好2018年健康扶贫“一站式”结算服务工作的通知；2、双峰县人民政府办公室关于实施健康扶贫“一站式”结算服务工作的通知；以上两份证据共同证明匡淞是建档立卡的贫困户，根据现有政策，匡淞疾病的治疗费用可以报销90%的比例，该部分报销费用可以在赔偿款中予以抵扣。匡淞经质证后认为:对上述证据的真实性、合法性没有异议，但与本案不具有关联性。本案是由医疗侵权行为造成的，那么应由造成侵权行为的侵权人进行赔偿。对双峰县人民医院提交的上述证据，本院将结合一审中的证据及与本案事实的关联性，予以综合认定。
本院认为
本院认为，本案医疗纠纷发生后，在一审审理过程中，一审法院委托娄底市湘中司法鉴定中心对双峰县人民医院的诊疗行为与匡淞的损害后果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定，该鉴定中心作出的娄湘中司鉴中心（2018）临鉴字第277号司法鉴定意见书，该鉴定意见依据充分，程序合法。一审据此认定双峰县人民医院对匡淞的损失承担50%的赔偿责任并无不当。关于匡淞的赔偿标准是按照城镇标准计算还是按照农村标准计算的问题。匡淞虽然是农村户口，但其丈夫系城镇户口，医疗损害发生前夫妻二人一直在贵州省内从事个体经营，后在双峰县永丰镇工农北路租住匡寿求房屋，生活经营均发生在县城内，可以比照城镇居民标准计算，故一审按照城镇标准计算匡淞的损失亦无不当。关于匡淞的后续治疗费支付年限的问题，因匡淞现年50岁，肾病虽具有不确定因素，但双峰县人民医院不能提供尿毒症患者在正常治疗的情况下生命不能延续20年的科学依据，故一审按照20年的期限计算后续治疗费符合法律规定。关于匡淞在医保报销的医疗费是否应当在本案中扣除的问题。匡淞因双峰县人民医院的侵权行为向双峰县人民医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而匡淞治疗疾病期间基于与社保部门存在医疗保险关系而报销医疗费属于保险法调整的范畴，医疗保险机构依据保险合同报销了受害人部分医疗费用，并不能免除侵权人的责任，故匡淞在医保报销的医疗费不应当在双峰县人民医院予以赔偿的医疗费计算基数中予以扣除。
综上所述，双峰县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10107元，由双峰县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 曾爱东
审判员 陈友红
审判员 童志方
二〇一九年四月三日
书记员 张 婷
