审理法院：重庆市第五中级人民法院
审判人员：秦敏 周海燕倪洪杰
案号：（2019）渝05民终3743号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-05-30
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人重庆市南岸区人民医院（以下简称南岸区医院）因与被上诉人陈晓敏医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市南岸区人民法院（2017）渝0108民初22052号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了询问审理。上诉人南岸区医院的委托诉讼代理人陈健康，被上诉人陈晓敏及其委托诉讼代理人文香末、廖陈丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
南岸区医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回陈晓敏的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由陈晓敏承担。事实及理由：1.陈晓敏所行手术为膀胱阴道瘘修补术，按照《人体损伤致残程度分级》的相关规定，陈晓敏现在的伤残等级应属十级，但一审法院将该手术等同于膀胱部分切除，认定陈晓敏的伤残等级属九级伤残，认定错误。2.在陈晓敏提交的《工资收入证明》和《情况说明》存在矛盾的情况下，一审判决认定陈晓敏每月工资为6950元，认定错误。陈晓敏的工资应以其社保缴费基数为依据。3.一审判决认定陈晓敏精神抚慰金8000元，适用法律错误。4.南岸区医院已就剖宫产手术中可能出现的医疗风险告知陈晓敏及其近亲属，并取得了陈晓敏的书面同意。南岸区医院严格按照医疗规范进行手术，不存在任何医疗规范过错。南岸区医院未诊断出陈晓敏“膀胱阴道瘘”，是因为超出该医院的医疗水平，同时不能排除陈晓敏因其他原因导致膀胱阴道瘘。因此，南岸区医院不应承担90%的责任。
被上诉人辩称
陈晓敏辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。事实及理由：1.陈晓敏所行手术虽名为“膀胱阴道瘘修补术”，但因手术过程中切除瘘口周围组织，手术性质属膀胱部分切除。司法鉴定意见书亦明确手术性质为膀胱部分切除，故一审判决认定陈晓敏九级伤残正确。2.陈晓敏在一审中提交的《工资收入证明》及《情况说明》能够证明陈晓敏同时担任两个公司会计及每月税后收入为6950元的事实。3.一审判决南岸区医院向陈晓敏赔偿8000元精神抚慰金合法合理。4.根据司法鉴定结论，南岸区医院在进行剖宫产手术中不够仔细是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的主要原因，陈晓敏二次行剖宫术，其自身瘢痕子宫使手术难度增大系次要原因。但陈晓敏对于该次要原因并无过错，相反南岸区医院在手术过程中更应尽到谨慎义务，故一审判决南岸区医院承担90%的责任合情合理。
一审原告诉称
陈晓敏向一审法院起诉请求：判决南岸区医院赔偿陈晓敏各项损失。
一审法院查明
一审法院认定事实：2016年8月1日，陈晓敏因产前不规则腹痛到南岸区医院处就诊，经诊断为妊娠39周孕2产1枕左先兆临产，南岸区医院遂将陈晓敏收院待产。2016年8月1日23时13分，陈晓敏经剖宫产下一足月女婴，住院9天后出院，术后陈晓敏出现阴道不自主流液并曾到南岸区医院处就诊，未查明原因。2017年4月20日，陈晓敏因高烧不退到重庆医科大学附属第一医院泌尿外科就诊，入院记录载明：“患者剖腹产术后出现阴道不自主流液，主要表现为睡眠、行走时液体不自主从阴道口流出，呈滴状，液体清亮，量较多，每天需更换3-4张成人尿不湿，可闻及尿臭味，未见异常分泌物，咳嗽，大笑时阴道不自主流液量更多，病程中患者仍有正常排尿活动，排尿量较术前明显减少，多次就诊于我院产科门诊未明确诊断，未做特殊处理。1月前患者出现发热，最高40.3度，于外院行尿培养，提示尿中有细菌，输液抗感染后好转，6天前患者再次出现发热，最高40度，就诊于产科行阴道镜检查诊断膀胱阴道瘘，考虑泌尿系感染。”出院记录载明：“入院后行膀胱镜检查见膀胱底部偏左侧有二个大小不等的瘘口，近三角区者较大，用食指经阴道探查，膀胱镜下在大瘘口可见食指尖，于2017年4月24日在全麻下行膀胱阴道瘘修补术。出院医嘱术后三周返院拔除尿管。”手术记录记载：“……见膀胱底部膀胱阴道瘘口，两个瘘口相邻，距输尿管口距离较远。经瘘口置入F16双腔气囊尿管，气囊内注入生理盐水将瘘口提起，用小圆刀切除瘘口，分层缝合阴道前壁、膀胱阴道前壁间组织、膀胱壁修补好瘘口，缝合膀胱前壁切口并加强，彻底止血……”。
2018年10月12日，陈晓敏、南岸区医院摇号选定并经该院委托的重庆市法庭科学司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，其中分析说明到：经审阅目前所提供的病历材料等资料，结合目前检查，分析认为：……经行膀胱阴道瘘修补术等治疗，术中用小圆刀切除瘘口周围组织，属膀胱部分切除。就伤残等级评定，陈晓敏膀胱阴道瘘致膀胱部分切除，按《人体损伤致残程度分级》（5.9.5.1）条之规定，以九级伤残评定。就后续医疗费评估，陈晓敏目前生命体征平稳，一般情况可，无需后续治疗。就医疗过错评定，1.陈晓敏行剖宫产手术，指证明确，方式合理。2.对瘢痕子宫行剖宫产手术时，可能会出现子宫外邻近器官的损伤，手术操作应仔细，尽可能避免邻近器官损伤。南岸区医院在剖宫产手术过程中不够仔细，是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的主要原因。3.南岸区医院在对陈晓敏术后的检查不足，没有考虑到术中膀胱损伤的可能，故未能尽早发现并治疗其膀胱阴道瘘。4.陈晓敏系第二次行剖宫手术，其瘢痕子宫使手术难度增大，更容易引起子宫邻近器官的损伤，是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的次要原因。该司法鉴定意见书的鉴定意见为：1.陈晓敏膀胱阴道瘘致膀胱部分切除属九级伤残。2.陈晓敏目前无需后续治疗。3.南岸区医院对陈晓敏的诊疗过程存在过错。
关于医疗费，陈晓敏请求确定为24601.47元，并提交病历资料、病历本、住院发票1张、门诊检查票据37张，证实陈晓敏多次求医产生了医疗费24601.47元。一审庭审中，南岸区医院陈述只认可住院票据和2017年3月18日、4月1日、4月18日、4月19日产生的门诊票据，其他票据不认可关联性。
关于误工费，陈晓敏请求确定为13900元（6950元/月×2月），并提交病历资料、公司营业执照副本、工资情况说明、收入证明，证明陈晓敏税后收入为6950元。一审庭审中，南岸区医院认为上述证据无法证明陈晓敏的误工标准。
关于伙食补助费，陈晓敏请求确定为2000元（100元/天×20天），并提交病历资料等证据。一审庭审中，南岸区医院认为住院伙食补助费应计算为60元/天。
关于陪护费，陈晓敏请求确定为2000元（100元/天×20天），并提交病历资料等证据。一审庭审中，南岸区医院对该笔费用无异议。
关于残疾赔偿金，陈晓敏请求确定为128772元（32193元/年×20年×20%），并提交鉴定意见、户籍资料，证实陈晓敏系城镇居民，因此次事故构成九级伤残。一审庭审中，南岸区医院认为陈晓敏膀胱并未切除，而仅进行了膀胱修补术,不属《人体损伤致残程度分级》（5.9.5.1）“膀胱部分切除术后”的范围，应属于《人体损伤致残程度分级》（5.10.5.1）“肾、输尿管或者膀胱修补术后”，故应属十级伤残。
关于被抚养人生活费，陈晓敏请求确定为56897.5元[（22759元/年×16年×20%÷2人）+（22759元/年×9年×20%÷2人）]，并提交鉴定意见、户籍资料、出生证明，证实陈晓敏有两个子女，在2018年10月12日陈晓敏伤残确定之日分别为9岁、2岁。一审庭审中，南岸区医院认为陈晓敏应属十级伤残。
关于精神抚慰金，陈晓敏请求确定为19315.8元。一审庭审中，南岸区医院认为精神抚慰金过高，应在4000-6000元范围内。
关于鉴定费及专家交通费，陈晓敏请求确定为9500元，并提交鉴定意见书及鉴定费票据3张，南岸区医院予以认可。
一审法院认为
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。解决本案争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识，法院只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础。鉴定意见为：重庆市南岸区人民医院对在剖宫产手术过程中不够仔细是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的主要原因，陈晓敏自身瘢痕子宫导致手术难度增大为次要原因。虽然南岸区医院辩解，限于自身的医疗水平，未诊断出陈晓敏病情，应按60%的比例承担赔偿责任，但该院认为即使南岸区医院未能诊断出陈晓敏的膀胱阴道瘘系因自身医疗水平不足，但陈晓敏膀胱阴道瘘产生的根源是南岸区医院剖宫产手术中不够仔细而造成，也正是南岸区医院在本案中承担责任的原因，故该院根据鉴定结论酌定陈晓敏因医疗过错而受到的损害后果由南岸区医院承担90%的赔偿责任。
对于陈晓敏、南岸区医院均无异议的陪护费2000元、鉴定费9500元该院予以确定。
对于医疗费，陈晓敏请求确定为24601.47元，并提交病历资料、病历本、住院发票1张、门诊检查票据37张，一审庭审中，南岸区医院陈述只认可住院票据和2017年3月18日、4月1日、4月18日、4月19日产生的门诊票据，其他票据不认可关联性。该院认为人体是统一运作的整体，牵一发而动全身，即使无医疗常识的人也能认识到不应仅仅头痛医头，脚痛医脚，陈晓敏不明原因阴道流液，高烧不退，正是因为病情隐秘、原因不明，医生为查明病情才需要进行各项检查以排除其他可能性。故在就医过程中进行的宫颈癌筛查等看似与膀胱阴道瘘无关的检查，亦是为明确病情采取的对疑似病情进行的排查手段，与陈晓敏最后确诊具有关联性，且陈晓敏求医过程中，疑似感冒症状的高烧，实际是因为尿路感染导致，而尿路感染是因为膀胱阴道瘘导致，这也能够证明陈晓敏出现膀胱阴道瘘病情后，可能导致诸多症状，包括但不限于高烧、阴道流液，南岸区医院简单认为陈晓敏除2017年3月18日、4月1日、4月18日、4月19日就诊外，其余就诊与膀胱阴道瘘无关，不符合医学原理和生活常理，该院不予采信。陈晓敏举示的检查报告单及2016、2017年的门诊病历本，能够看出陈晓敏因剖宫产后出现的不适症状，一直处于求医问药状态，结合医疗票据能够形成证据锁链，可以证明陈晓敏的主张，故对于陈晓敏的医疗费，该院确定为24601.47元。
对于误工费，陈晓敏请求确定为13900元（6950元/月×2月），该院认为，陈晓敏提交病历资料，能够证实陈晓敏因高烧40度求医，在重医附一院妇产科进行了相应检查，6天后确诊为膀胱阴道瘘，遂由泌尿科收治，住院治疗19天，出院医嘱为三周后取导尿管。结合生活常理，陈晓敏在住院前高烧40度求医进行检查期间，和出院后体内还放置有导尿管期间，明显无法胜任工作，上述期间共46天（6天＋19天＋21天）。陈晓敏取尿管后，经过适当调养，身体无碍即可返回工作岗位，该院酌情确定该段时间为7天，故对于陈晓敏的误工期间确定为53天。陈晓敏提交的证据能够证实陈晓敏工作性质为两个公司的会计，工资收入共6950元/月。陈晓敏当庭陈述休息期间，公司未发放工资仅缴纳社保，亦符合生活常理，该院予以认可，对于误工费确定为12278元（6950元/月÷30天×53天）。
对于伙食补助费，陈晓敏请求确定为2000元（100元/天×20天），并提交病历资料等证据，该院结合陈晓敏的证据，确定伙食补助费为1140元（60元/天×19天）。
对于残疾赔偿金，陈晓敏请求确定为128772元（32193元/年×20年×20%），并提交鉴定意见、户籍资料，该院认为陈晓敏提交的证据能够证实陈晓敏的主张。虽然南岸区医院辩解陈晓敏膀胱并未切除，而仅进行了膀胱修补术,进而提出重新鉴定申请，但该院认为，首先，虽然《人体损伤致残程度分级》（5.10.5.1）明确“肾、输尿管或者膀胱修补术后”属十级伤残，但和《人体损伤致残程度分级》（5.9.5.1）“膀胱部分切除术后”属九级伤残并不矛盾，陈晓敏虽行膀胱修补术，但术中切除了两个瘘口周围组织，鉴定意见清楚说明，此系膀胱部分切除，符合《人体损伤致残程度分级》（5.9.5.1）的规定。其次，即使陈晓敏进行了膀胱修补手术，符合《人体损伤致残程度分级》（5.10.5.1）的规定，但在同时符合《人体损伤致残程度分级》（5.9.5.1）、（5.10.5.1）两项分级的情况下，应按较高伤残级别确定等级。第三，法庭科学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，系陈晓敏、南岸区医院随机选取有鉴定资质的鉴定机构，经该院合法委托而形成，程序合法，南岸区医院自认为鉴定错误，申请重新鉴定，理由并不充分，该院不予认可。故对于残疾赔偿金，该院确定为128772元（32193元/年×20年×20%）。
对于被抚养人生活费，陈晓敏请求确定为56897.5元[（22759元/年×16年×20%÷2人）+（22759元/年×9年×20%÷2人）]，并提交鉴定意见、户籍资料、出生证明，证实陈晓敏有两个子女，在2018年10月12日陈晓敏伤残确定之日分别为9岁、2岁，该院予以认可，并按照陈晓敏自己的主张，确定被扶养人生活费为56897.5元[（22759元/年×16年×20%÷2人）+（22759元/年×9年×20%÷2人）]。
对于精神抚慰金，陈晓敏请求确定为19315.8元。一审庭审中，南岸区医院认为精神抚慰金过高，该院认为，陈晓敏在剖宫产手术后，明确膀胱阴道瘘前，因阴道流液8月四处求医，需穿成人纸尿布，且引发高烧、尿路感染等并发症，后又因修补膀胱阴道瘘导致膀胱部分切除构成九级伤残，其遭受的精神损害应予抚慰，结合陈晓敏的伤残等级及治疗过程，该院酌情确定精神抚慰金为8000元。
综上，陈晓敏的损失为陪护费2000元、鉴定费9500元、医疗费24601.47元、误工费12278元、伙食补助费1140元、残疾赔偿金128772元、被扶养人生活费56897.5元、精神抚慰金8000元，共243188元（取整）。由南岸区医院承担218869元（243188元×90%，取整），由陈晓敏承担24319元（243188元×10%，取整）。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，一审判决：“一、被告重庆市南岸区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈晓敏218869元；二、驳回原告陈晓敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5152元，由原告陈晓敏承担570元，由被告重庆市南岸区人民医院承担4582元（该款原告已经垫付，被告于支付判项费用时径付原告）。”
本院查明
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
另，南岸区医院向本院提交书面申请，请求对陈晓敏伤残等级进行重新鉴定。
本院认为
本院认为，重庆市法庭科学司法鉴定所查阅陈晓敏病历材料及进行相关检查，认为陈晓敏在膀胱修补术中切除了两个瘘口周围组织，系膀胱部分切除，认定陈晓敏属九级伤残。重庆市法庭科学司法鉴定所作出的司法鉴定意见符合我国相关法律规定,内容客观公正。同时，重庆市法庭科学司法鉴定所在鉴定过程中亦未存在违反相关法律规定或程序违法的情形。故本院对重庆市法庭科学司法鉴定所出具的该份鉴定意见书予以采信。一审法院依据鉴定结论，认定陈晓敏伤残等级为九级，并认定相关残疾赔偿金金额，对此本院予以确认。
关于责任比例划分问题。根据鉴定结论，南岸区医院在剖宫产手术过程中不够仔细是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的主要原因。南岸区医院上诉称因其自身医疗水平有限，未能诊断出陈晓敏膀胱阴道瘘，但本案中导致陈晓敏膀胱阴道瘘的根本原因系南岸区医院在对陈晓敏行剖宫产手术中不够仔细所致。虽然陈晓敏系二次行剖宫术，其自身瘢痕子宫导致手术难度增大是造成陈晓敏膀胱阴道瘘的次要原因，但正因如此，南岸区医院在手术过程中才更应尽到谨慎仔细的义务。鉴于此，一审法院认定南岸区医院承担90%的赔偿责任，合法合理。
关于误工费标准问题。根据陈晓敏一审中提供的证据，可以证明陈晓敏为两个公司会计，虽其未提供工资单及工资发放明细，但考虑到财会人员的一般收入水平，陈晓敏两份工作每月总收入为6950元，亦符合客观实际。一审法院以此作为陈晓敏误工费标准，并无不当。
关于精神抚慰金问题。陈晓敏从行剖宫产手术后至确诊膀胱阴道瘘，历时八余月，期间深受各种困扰，后又因行膀胱阴道瘘修补术致膀胱部分切除构成伤残等级九级。一审法院酌情认定陈晓敏精神抚慰金为8000元，对此本院予以确认。
对于南岸区医院在二审中提交的重新鉴定申请书，本院认为，如前所述，因重庆市法庭科学司法鉴定所在本案中作出的鉴定结论客观公正，程序合法；南岸区医院亦未举证证明本案符合启动重新鉴定程序的相关规定。对南岸区医院的重新鉴定申请，本院不予准许。
综上所述，南岸区医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5152元，由上诉人重庆市南岸区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 秦 敏
审 判 员 周海燕
审 判 员 倪洪杰
二〇一九年五月三十一日
法官助理 李茜希
书 记 员 李云蝶
