审理法院：湘西土家族苗族自治州中级人民法院

审判人员：孙红梅　　张建英彭四海

案号：（2019）湘31民终402号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-05-16

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人吴某因与上诉人龙山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省龙山县人民法院（2018）湘3130民初86号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月20日立案后，依法组成合议庭，采用询问方式进行了审理。上诉人吴某及其法定代理人陈芙蓉和诉讼代理人陈林，上诉人龙山县人民医院的法定代表人贾琳未到庭，其诉讼代理人周毅和彭斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

吴某上诉请求：一、请求撤销龙山县人民法院（2018）湘3130民初86号民事判决书；二、请求依法改判并支持上诉人在一审诉讼中的各项诉讼请求。事实和理由：一、一审法院将被上诉人篡改产科、儿科病历资料，隐匿胎心监测报告等违法违规行为认定为修改病历资料、病历资料存在瑕疵的事实错误；二、一审法院在已经推定被上诉人在本案中存在过错的情况下，依然认为上诉人仍应举证证明被上诉人的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及原因力大小的裁判观点错误，一审法院过分拔高了上诉人在本案中的举证责任，裁判理由牵强附会；三、一审法院酌定被上诉人在本案中承担约35%（23800元÷67992.56元）的次要责任明显偏低，该35%的过程参与度既无法弥补上诉人因被上诉人的过错行为造成的实际损失，也无法彰显对被上诉人篡改病历资料等违法违规行为的惩戒力度，该责任划分显失公平；四、一审法院对上诉人主张的误工费、后续治疗费、律师费不予支持的观点错误。

被上诉人辩称

龙山县人民医院辩称，事实方面：1.针对陈芙蓉病历存在前后不一致，为了便于陈芙蓉去医保中心报账，而出具的是病情说明书；2.患者吴某在新生儿科的纸质病历和电子病历是一致的；3.电子病历是新派生的病历，在湖南省内都还处于适应性阶段，无法定档。法律方面：1.出院医嘱上的不一致，我们是认可的，出院医嘱不属于诊疗行为，我们要求对患者吴某的诊疗过程进行鉴定，上诉方不同意鉴定，院方承担35%的责任过高，仅仅是陈芙蓉出院医嘱的不一致，并没有与吴某的诊疗过程不一致；2.上诉方主张的误工费，应不予支持。

上诉人诉称

龙山县人民医院的上诉请求：一、请求湘西州中级人民法院依法撤销龙山县人民法院（2018）湘3130民初86号民事判决书，将本案发回重审或者直接改判驳回被上诉人一审的诉讼请求；二、请求判令被上诉人承担本案的诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清；适用法律错误。

被上诉人辩称

吴某辩称，一、关于龙山县人民医院上诉称“一审判决认定事实不清”的问题，这是上诉人为自己在本案中的过错行为所做的无谓狡辩；二、依据现有证据，上诉人对本案中违背医疗道德的问题提起诉讼，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定上诉人存在过错。其次，一审法院审理认定上诉人在本案中存在违法违规行为，作出相应的判决，事实认定清楚，法律适用正确。

一审原告诉称

吴某向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告医疗费32602.43元、交通费5798元、住宿费1247元、住院期间护理费6690.6元、住院伙食补助费4100元、误工费8484.8元、后续康复治疗费暂计652048.6元（暂计至7岁）、律师费15000元，上述费用暂计725971.43元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。

一审法院查明

一审法院认定事实：产瘤：3×3×2CM3，……。特殊情况：新生儿出生后1’-7分（皮肤、呼吸、肌张力各扣1分），清理呼吸道、保暖、刺激足底、背部，5’-8分（皮肤、呼吸各1分），10’分钟仍评8分（皮肤、呼吸各1分），羊水清亮，遵医嘱转新生儿科。……。该份新生儿出生记录上记录者签名处有汤群签名，并有新生儿脚印、母亲手印。被告龙山县人民医院封存的吴某新生儿科住院病案中未装订但夹带的新生儿出生记录载明以下内容：……。出生时检查：产瘤：6×5×1.5CM3，……。特殊情况：出生1分钟评分7分，扣呼吸、张力、皮肤颜色各1分，经清理呼吸道、正压人工通气后5分钟评分8分，扣呼吸、皮肤颜色各1分。……。该份新生儿出生记录上记录者签名处有吴小江签名，未有新生儿脚印、母亲手印。2017年8月5日2时44分原告吴某因窒息复苏后气促、吐沫、哭声低52分钟被送入被告龙山县人民医院新生儿科住院治疗，入院诊断：1．新生儿窒息复苏后；2．新生儿××3．新生儿脑病4．产瘤头颅血肿2017年8月19日11时16分原告吴某出院，出院诊断：1．新生儿窒息复苏后；2．新生儿颅内出血；3．代谢性酸中毒；4．心肌损害；5．产瘤；6．新生儿高胆红素血症；7．低钠血症；8．新生儿贫血。

原告吴某以被告龙山县人民医院的上述诊疗行为存在过错，造成其患上精神发育迟缓（精神运动发育迟缓）、癫痫（痉挛发作）等疾病的损害后果为由要求被告龙山县人民医院承担赔偿责任，被告龙山县人民医院认为其上述诊疗行为不存在过错，不同意原告吴某的赔偿请求，双方因此产生纠纷。

诉讼中，由于龙山县城乡医疗保险管理服务中心保管的陈芙蓉出院记录与被告龙山县人民医院封存的陈芙蓉出院记录不一致，原告吴某认为被告龙山县人民医院在原告吴某的母亲陈芙蓉出院后对产科住院记录中的相关重要内容进行了修改。故原告吴某对被告龙山县人民医院封存的陈芙蓉产科住院病历真实性存疑，其于2018年4月9日申请对被告龙山县人民医院封存的陈芙蓉产科住院病历的真实性进行司法鉴定。同日，在提出上述司法鉴定申请后，原告吴某认为案涉封存病历资料来源于电子病历，故其改为要求对被告龙山县人民医院保存的案涉产科、儿科电子病历的修改时间、修改内容等重要信息进行电子病历修改记录司法鉴定。应原告吴某申请，在充分征求双方当事人意见后，一审法院于2018年6月12日依法委托湖南迪安司法鉴定中心对以下事项作出司法鉴定：1、对陈芙蓉于2017年8月4日—2017年8月8日的电子病历是否存在修改，如存在修改，则修改时间是何时，修改的具体内容是什么进行鉴定；2、对吴某在新生儿科的住院病历的电子病历是否存在修改，如存在修改，则修改时间是何时，修改的具体内容是什么进行鉴定。2018年6月13日湖南迪安司法鉴定中心受理了上述委托鉴定事项。2018年7月26日湖南迪安司法鉴定中心作出了湘迪安司鉴中心［2018］电鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定意见是：1、医院信息系统保存的陈芙蓉、吴某电子病历仍处于第一版未定稿状态，系统中显示的电子病历是否被修改不确定。但医院信息系统保存的陈芙蓉出院记录电子文档与提供的纸质陈芙蓉出院记录复印件内容有明显差别，具体见表3。2、倾向于判定对陈芙蓉出院记录电子文档的最后一次操作（包含但不限于修改）发生在2017年8月8日09：30之前。3、医院信息系统保存的吴某出院记录电子文档与提供的纸质吴某出院记录复印件内容无差别，但对吴某“入院记录”、“首次病程记录”、“出院记录”病历文档的最后一次操作（包含但不局限于修改）可能发生在2017年9月11日12时左右。同时，该司法鉴定意见书第5页载明，表1陈芙蓉电子病历基本信息中各种病历文档的“完成时间”列均空缺，表明陈芙蓉各项电子病历文档尚未经过医务人员的签名确认，仍处于可修改的草稿状态，这种状态下，因文档尚未形成一个正式版本，对陈芙蓉各项电子病历文档所做的任何修改系统均不会进行记录。表1中自动出院或转院告知书“当前情况”是“书写：田蓉在2017-08-0808：33保存（未完成）”，出院记录“当前情况”是“书写：向芬在2017-08-0809：30保存（未完成）”。该司法鉴定意见书第9页载明，表4吴某电子病历基本信息“当前情况”列给出的保存发生时间，发现吴某“入院记录”、“首次病程记录”、“出院记录”病历文档的最后一次保存发生时间均发生在2017年9月11日12时左右，而吴某的出院时间是2017年8月19日11时16分，二者相差近23天，表现异常。该司法鉴定意见书附件二图2-4陈芙蓉2017年08月04日至2017年08月09日的电子病历质量查阅（当前用户：系统管理员）截图显示，事件缘由为2017-08-0808：31出院，出院记录书写的基点时间是2017-08-0808：31，出院记录书写的要求时间是2017-08-0908：31，备注说明是正在书写，已超过7400小时。该司法鉴定意见书附件二图2-6吴某的2017年08月05日至2017年08月19日的电子病历质量查阅（当前用户：系统管理员）截图显示，事件缘由为2017-08-0502：44入院，入院记录书写的基点时间是2017-08-0502：44，入院记录书写的要求时间是2017-08-0602：44，备注说明是正在书写，已超过7476小时；首次病程记录第1次书写的基点时间是2017-08-0502：44，首次病程记录第1次书写的要求时间是2017-08-0602：44，备注说明是正在书写，已超过7430小时；事件缘由为2017-08-1911：16出院，出院记录书写的基点时间是2017-08-1911：16，出院记录书写的要求时间是2017-08-2011：16，备注说明是正在书写，已超过7133小时。

原告吴某认为，被告龙山县人民医院提供的病历资料存在下列问题：1、封存病历中产科出院记录的部分内容与龙山县城乡医疗保险管理服务中心保管的产科出院记录部分内容相矛盾，封存病历中产科出院记录对出生时间、出血量、出院诊断、出院医嘱等相关内容存在事后删改的现象。2、产科病历中没有新生儿抢救记录，更无抢救医生、护士的签名，有关新生儿窒息复苏抢救的操作方法和步骤不明确，新生儿窒息复苏抢救的真实性存疑。3、新生儿出生记录无医生和护士签名，只有记录人汤群签名，而产科临时医嘱记录单显示“8月5日1时52分，临时医嘱：行单胎顺产接生，医生：彭万花，护士：张静，执行时间：8月5日1时52分，执行护士：汤群。”院方的上述行为违反《病历书写基本规范》第八条的规定。4、产科两次胎心记录（19：13-19：33，23：29-1：41）的真实性存疑，且23：29-1：41的胎心记录结果与新生儿娩出时以及新生儿科的相关记录相矛盾。产科两次胎心记录（19：13-19：33，23：29-1：41）均没有产妇的姓名、床号、病历号等确认身份的关键信息，且23：29-1：41的胎心记录没有记录结果，只有手写的“陈芙蓉2017.8.04”、“陈芙蓉2017.8.05”这一识别身份的信息。5、产科病程记录第3页有关“立即给予清理呼吸道”、“积极予以清理呼吸道、复苏囊正压人工通气等处理后患儿肌张力好转”等分娩记录的内容与产科临时医嘱记录单第2页“8月5日2时48分，临时医嘱：清理呼吸道，医师：田蓉，护士：贾春艳，执行时间：8月5日2时48分，执行护士：陈泓锦；8月5日2时48分，临时医嘱：吸痰护理，医师：田蓉，护士：贾春艳，执行时间：8月5日2时48分，执行护士：田慧；8月5日2时48分，临时医嘱：婴儿吸痰器25支／袋，医师：田蓉，护士：贾春艳，执行时间：8月5日2时48分，执行护士：陈泓锦。”等相关记录相矛盾，病程记录第3页有关分娩记录的部分内容存在虚假记录的嫌疑。6、新生儿科新生儿入院护理评估单中的部分内容记录不真实，并且与新生儿入院记录、新生儿护理记录单中的相关内容矛盾。7、新生儿科隐瞒原告吴某患上新生儿缺血缺氧性脑病的事实，为掩盖产科的过错故意对原告吴某患上新生儿缺血缺氧性脑病的病情不予确诊。8、根据电子病历记录可以发现被告龙山县人民医院在陈芙蓉出院之后对产科病历进行修改，在原告吴某出院23天后对新生儿科病历进行修改，该行为表现相当异常，被告存在违反电子病历运用规范第16条、第17条的违法违规行为。对于原告吴某提出的上述问题，被告龙山县人民医院称：1、从医保机构复印出来的病历资料，仅仅是用于医保机构报销而临时打印出来的，属于一个病情的介绍和住院的证明，不是正规的病历。原告出院后，病历归档时，上级医生发现病历有不恰当的地方而进行了一定的修改，不能作为篡改病历的依据。出生时间由1点52改成1点53应该是笔误。出血量是一个估计量，两个医生的判断有所差别是正常的，以上级医生的判断为准，差别也在正常范围内。妊娠38周6天和妊娠39周实际上只差一天，医生田蓉的上级医师彭静认为妊娠39周更为准确。因原告吴某出生不久已经在新生儿科住院了，所以也没有必要将黄疸写在医嘱里面。医生田蓉是根据诊断流程书写的医嘱，上级医生彭静是根据实际情况书写的医嘱，上级医生更精确、更准确地告知患者需要复查甲功三项，上级医生水平更高，完整病历上体现甲功三项有异常，需要复查。电子病历的修改是出院后24小时内，纸质的病历归档是3天之内，被告修改电子病历的时间在正常时间范围内。这两份出院记录的患者是原告吴某的母亲陈芙蓉，被告对原告吴某不存在任何诊疗过错。2、新生儿抢救在产房就发生了，医生抢救后就有相关记录了。3、汤群是助产士，接产者和记录者都是汤群，所以就只有汤群在新生儿出生记录上签名。4、案涉封存病历中的三份胎心记录是机器直接打印出来后粘贴到陈芙蓉病历上面的。5、被告龙山县人民医院所作出的诊断都是医生基于专业知识作出的正确判断。根据原告吴某当时的住院情况及医学标准，被告不能对原告吴某是否患有缺氧缺血性脑病予以确诊，并不是故意对此不予确诊。6、案涉鉴定建议第6条第1项，陈芙蓉在产科的电子病历并没有任何修改，第6条第3项，新生儿科保存的吴某的电子文档与纸质文档一致，也就是说明未修改，并且最后一次操作包含但并不限于修改，并且只是说可能发生而不是肯定发生，实际上被告的修改行为未发生，原告关于被告修改病历的说法不严谨。

庭审中，经询问，1、针对住院费用总清单载有5次胎心监测费但封存病历中只有3份胎心监测记录的原因，被告龙山县人民医院陈述，住院费用清单中的五次胎心监测都已经做了，只是医生没有把另外两次胎心监测记录打印出来。2、针对被告龙山县人民医院封存的陈芙蓉产科住院病案中的新生儿出生记录与原告吴某新生儿科住院病案中未装订但夹带其中的新生儿出生记录内容不同的原因，被告龙山县人民医院陈述，当时原告吴某的情况不好，就转去了新生儿科，为了便于新生儿科了解新生儿情况，产科给新生儿科抄写了这份新生儿出生记录。虽其不清楚两份新生儿出生记录中产瘤大小情况不一致的原因，但两份新生儿出生记录中Apgar评分相同。吴小江书写的新生儿出生记录是根据汤群书写的新生儿出生记录中的评分作出的特殊情况描述，评分的数字是关键，每个医生对这个特殊情况描述的习惯不同。3、针对案涉电子病历尚处于第一版未定稿的原因，被告龙山县人民医院陈述，目前国家不认可电子签名，所以湖南省电子病历实施细则目前一直无法出台，电子病历还没有实际运行，全省的县级医院现在都是这种状态，所以案涉电子病历还不能定稿。

庭审前后，经一审法院多次释明，原告吴某均以被告龙山县人民医院病历资料不真实为由不申请及不同意进行医疗损害责任鉴定。

另查明，2017年9月14日原告吴某因手足抽动约20余天被送往被告龙山县人民医院儿科住院治疗，入院诊断：手足抽动查因：①脑瘫②维生素D缺乏性手足抽搦症2017年9月25日原告吴某出院，出院诊断：1．手足抽动查因：1）维生素D缺乏性手足抽搦症2）继发性癫痫3）脑性瘫痪2.25-羟维生素D不足。2017年9月29日原告吴某因抽搐55天被送往中南大学湘雅二医院住院治疗，入院诊断：1．抽搐查因：①癫痫②遗传代谢性疾病③缺血缺氧性脑病2017年10月5日原告吴某出院，出院诊断：1．抽搐查因：①癫痫②遗传代谢性疾病③缺血缺氧性脑病2．巨细胞病毒感染；3．维生素D缺乏。2017年10月24日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：抽搐状态。2017年10月28日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复科（儿）门诊就诊，诊断：抽搐，待查。2017年10月31日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复科（儿）门诊就诊，诊断：1、颅内出血（恢复期）；2、抽搐，待查。2017年11月2日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：脑损伤2017年11月3日原告吴某因间断肢体抖动2月余被送往恩施自治州中心医院、武汉大学恩施临床学院住院治疗，入院诊断：脑发育不全（中枢性协调障碍）。2017年11月13日原告吴某出院，出院诊断：精神发育迟缓（精神运动发育迟缓）、癫痫（痉挛发作）。2018年4月2日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：癫痫2018年4月3日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：脑损伤。2018年4月12日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：脑损伤。2018年4月12日原告吴某在湖南省儿童医院康复一科门诊就诊，诊断：发育迟滞。2018年10月6日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，诊断：发育迟滞。

2017年8月5日至2017年8月19日原告吴某在被告龙山县人民医院新生儿科住院治疗14天，花费医疗费15549.6元。2017年9月8日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，花费诊金22元。2017年9月8日原告吴某在湖南省儿童医院门诊就诊，花费检查费464元。2017年9月9日原告吴某在被告龙山县人民医院门诊就诊，花费核磁共振费550元。2017年9月14日原告吴某在被告龙山县人民医院门诊就诊，花费诊查费10元。2017年9月14日至2017年9月25日原告吴某在被告龙山县人民医院儿科住院治疗11天，花费医疗费4023.19元。2017年9月29日原告吴某在中南大学湘雅二医院儿科急诊就诊，花费诊金17元。2017年9月29日至2017年10月5日原告吴某在中南大学湘雅二医院儿科住院治疗6天，花费医疗费4239.97元。2017年10月3日原告吴某在中南大学湘雅二医院门诊就诊，花费诊金22元。2017年10月4日原告吴某在中南大学湘雅二医院两次门诊就诊，分别花费预交金84元、西药费91.7元，共计175.7元。2017年10月10日原告吴某在中南大学湘雅二医院花费检测费600元。2017年10月16日原告吴某在恩施州中心医院儿科门诊就诊，花费诊金10元。2017年10月24日原告吴某在湖南省儿童医院康复三科门诊就诊，花费诊金22元。2017年10月25日原告吴某在湖南省儿童医院门诊就诊，花费医药费5.5元。2017年10月26日原告吴某在湖南省儿童医院门诊就诊，花费检查费564元。2017年10月28日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心神经内科门诊就诊，花费诊查费10元。2017年10月30日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿科门诊就诊，花费诊金80元。2017年10月31日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心神经内科门诊就诊，花费诊查费30元。2017年11月1日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复科门诊就诊，花费医药费289.8元。2017年11月2日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，花费诊金22元。2017年11月3日至2017年11月13日原告吴某在恩施州中心医院儿科住院治疗10天，花费医疗费4845.23元。2017年11月15日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复特需门诊就诊，花费诊查费30元、医药费71.23元，合计101.23元。2017年11月24日原告吴某在龙山县人民医院门诊就诊，花费康复费450元。2017年11月24日至2017年12月24日原告吴某在被告龙山县人民医院神经内外科住院治疗30天，花费医疗费1350元。2017年11月27日原告吴某在恩施州中心医院儿科门诊就诊，花费挂号费4元、化验费327.5元、注射费4元，共计335.5元。2017年12月6日原告吴某在恩施州中心医院儿科门诊就诊，花费挂号费4元、化验费66.6元、注射费4元，共计74.6元。2017年12月13日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童神经康复特需门诊就诊，花费诊查费30元。2017年12月13日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿童特诊（儿）门诊就诊，花费诊查费84.64元、治疗费4.7元，共计89.34元。2017年12月14日原告吴某在广州市妇女儿童医疗中心儿科门诊就诊，花费诊查费10元。2018年1月11日原告吴某在被告龙山县人民医院住院门诊治疗，花费诊查费10元。2018年1月21日至2018年1月25日原告吴某在被告龙山县人民医院儿科住院治疗4天，花费医疗费1639.67元。2018年4月2日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，花费诊金22元、西药费84.68元、检查费440元、放射费1035元，共计1581.68元。2018年4月3日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，花费诊金22元、手术费30元，共计52元。2018年4月12日原告吴某在湖南省儿童医院康复一科门诊就诊，花费诊金5元、诊金22元，共计27元。2018年4月12日至2018年10月8日原告吴某在湖南省儿童医院康复三科住院治疗180天，花费医疗费6107.4元。2018年10月6日原告吴某在湖南省儿童医院神经内科门诊就诊，花费诊金22元、西药费400.22元，共计422.22元。上述医疗费共计43832.56元。诉讼过程中，原告吴某支出鉴定费20000元、律师费15000元。

一审法院认为

一审法院认为，本案的争议焦点是：一、根据现有证据能否推定被告存在过错；二、被告的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。关于争议焦点一。被告对其提供的病历资料的真实性、完整性、准确性负有举证责任。但被告提供的病历资料存在诸多瑕疵：1、被告对2017年8月8日已完成录入打印并由医师田蓉签名及加盖了龙山县人民医院第十三病室医疗诊断证明章的陈芙蓉产科出院记录的部分内容进行了修改。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。本案中，陈芙蓉出院时，被告向其出具了一份有医师田蓉签名及加盖了龙山县人民医院第十三病室医疗诊断证明章的出院记录，即现由龙山县城乡居民医疗保险管理服务中心保管的陈芙蓉产科出院记录。之后，被告对陈芙蓉出院时持有的上述出院记录中有关出生时间、出血量、出院诊断、出院医嘱等内容进行了修改并形成了现封存于陈芙蓉产科住院病案中的出院记录。无论出于何种原因，被告先后制作两份内容不同的陈芙蓉产科出院记录都违反了《病历书写基本规范》的规定。2、胎心监测记录不完整、不规范。案涉住院费用总清单中胎心监测数量为5次，而被告封存陈芙蓉产科住院病案中仅有3份胎心监测记录，且其中2次胎心监测记录的患者身份标识信息只有被告医务人员手写的“16陈芙蓉2017.8.04”、“16陈芙蓉2017-08-05”，另外1次胎心监测记录无患者身份标识信息。被告对此亦未作出合理解释说明。3、被告电子病历系统未保存历次操作印痕，且在陈芙蓉、吴某出院后被告未适时将案涉电子病历转为归档状态。根据电子病历应用管理规范（试行）第十四条的规定，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。根据电子病历应用管理规范（试行）第十七条的规定，电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。本案中，被告电子病历系统已设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限及归档状态，但被告未按《电子病历应用管理规范（试行）》相关规定进行病历书写、审阅、修改及归档。被告电子病历系统保存的陈芙蓉、吴某电子病历仍处于第一版未定稿状态，系统中显示的电子病历是否被修改不确定。对于被告电子病历系统保存的陈芙蓉、吴某电子病历仍处于未定稿状态的原因，被告亦未作出合理解释说明。被告病历资料存在上述诸多瑕疵，违反了《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定，没有尽到谨慎的注意义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，一审法院依法推定被告存在过错。关于争议焦点二。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，原告要求被告赔偿损失，其应当承担医疗过错行为及因果关系存在的举证责任。虽一审法院根据侵权责任法第五十八条的规定直接推定被告存在过错，原告已完成对医疗过错的举证责任。但我国现有法律并未明确规定在推定医疗机构存在过错后可以直接推定医疗机构的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及诊疗行为是造成患者损害的全部原因。故原告仍应举证证明诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及原因力大小。但涉案医疗病历在鉴定前，一审法院组织原、被告双方对案涉病历资料进行举证、质证。原告对案涉病历资料真实性提出异议，经一审法院多次释明，原告均不申请及不同意进行医疗损害责任鉴定。在本案现有证据不足以否认被告病历资料的真实性的情况下，原告亦未提供证据证明被告病历资料存在的瑕疵致使医疗行为与损害后果之间的因果关系无法通过医疗损害责任鉴定予以认定。吴某作为原告最终未能提供证据证明被告的诊疗行为与其损害后果之间存在因果关系及原因力大小，其主张被告承担全部赔偿责任依据不足，一审法院不予支持。但被告病历资料存在诸多瑕疵，一审法院依法推定被告存在过错，其应承担相应的民事责任。原告吴某要求被告赔偿医疗费44018.26元、交通费11075元、住宿费4212元、住院期间护理费6690.6元、住院伙食补助费4100元、误工费8484.8元、后续康复治疗费220091.3元（暂计至7岁）、律师费15000元、鉴定费20000元，上述费用合计333671.96元。对原告吴某主张的上述各项损失，一审法院认定如下：1、关于医疗费44018.26元（2017年8月5日至2018年10月8日）。原告吴某提供了医疗费票据予以证明。经核对，原告吴某自2017年8月5日起支出的医疗费共计43832.56元。故一审法院对43832.56元医疗费予以确认，但对余下的185.7元医疗费不予确认。2、关于交通费11075元。原告吴某提供交通费票据予以证明。虽有部分票据无法确定系原告就诊时所产生，但根据原告就诊情况，原告就诊过程中必然产生一定的交通费，且其主张的11075元交通费并不过高，故一审法院对11075元交通费予以确认。3、关于住宿费4212元。虽有部分票据无法确定系原告就诊时所产生，但根据原告多次外地治疗的实际情况，原告及其陪护人员必然产生一定的住宿费，且其主张的4212元住宿费并不过高，故一审法院对4212元住宿费予以确认。4、关于护理费6690.6元（42494元÷12月÷21.7天×41天）。原告主张住院期间护理费6690.6元的计算方式没有法律依据。根据本案实际情况，一审法院酌定对4773元护理费予以确认，对余下的1917.6元护理费不予确认。5、关于住院伙食补助费4100元（100元／天×41天）。原告提供有医疗费发票、住院病历资料等予以证明。原告主张住院伙食补助费4100元，有事实依据，故一审法院对4100元住院伙食补助费予以确认。6、关于误工费8484.8元（53889元÷12月÷21.7天×41天）。原告主张该费用为原告父亲吴定卫在原告吴某住院期间所遭受的误工损失。但根据人身损害赔偿司法解释第二十条的规定，误工费应根据受害人而非护理人员的误工时间和收入状况确定。故原告在本案中将其父亲吴定卫在原告住院期间所遭受的误工损失计入误工费，于法无据，一审法院对其不予确认。7、关于后续治疗费220091.3元（暂计至7岁）（44018.26元÷14月×70月）。原告主张其病情决定了其只有进行后续康复治疗，才能有效地控制其病情恶化，且其主张后续康复治疗费按目前每月平均康复治疗费的标准计算至七周岁。但根据人身损害赔偿司法解释第十九条的规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，原告未提供证据证明其主张的后续治疗费220091.3元是确定必然发生的费用，故一审法院在本案中不予支持。8、关于律师费15000元。原告虽提供有律师费票据，但其要求被告赔偿该笔费用，于法无据，一审法院对其不予确认。9、关于鉴定费20000元。原告提供有鉴定费票据，且该鉴定费用是原、被告双方共同选定的鉴定机构进行鉴定而产生的款项，本案亦对其作为证据予以采信，故一审法院对20000元鉴定费予以确认。因此，一审法院确认原告吴某的医疗费、交通费、住宿费、护理费、住院伙食补助费共计67992.56元。对该67992.56元损失，根据本案的实际情况与被告的过错程度，一审法院酌情确定被告的赔偿数额为23800元。判决如下：一、被告龙山县人民医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告吴某23800元；二、驳回原告吴某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5000元（原告吴某已交纳），由原告吴某负担4343元，由被告龙山县人民医院负担657元，鉴定费20000元（原告吴某已交纳），由被告龙山县人民医院负担。

本院查明

本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院查明事实与一审认定事实基本一致。

本院认为

本院认为，上诉人吴某请求依据“篡改、伪造”病历过错判决上诉人龙山县人民医院承担全部赔偿责任。上诉人龙山县人民医院认为，没有依据证明其存在医疗过错行为，主张其不承担赔偿责任。针对吴某之请求，一、吴某母亲陈芙蓉存档于龙山县城乡医疗保险管理服务中心的《出院记录》所反映的“不相符合”记录，不足以确定诊疗行为存在过错；二、吴某完全否认龙山县人民医院存档病历导致本案不能进行医疗损害责任鉴定，亦不能证明医方存在诊疗过错；三、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的“推定责任”是另行的补充性质的规定，不同于医疗损害过错责任（诊疗过错责任），且该条款并未对“推定医疗机构有过错”的责任限额作出明确规定。鉴于责任性质及本案实际，龙山县人民医院承担全部赔偿责任缺少事实依据和法律依据；四、原审根据龙山县人民医院提供的病历资料中部分记载内容与吴某持有的病历存在部分不相符记录，以及电子病历档案不符合规范管理的情况，酌情判决其承担一定赔偿责任，符合本案实际，不违反法律规定。故本案中，吴某仅以病历记载差异诉请龙山县人民医院承担诊疗过错责任属证据不足，对其上诉请求不予支持。龙山县人民医院是否存在医疗损害过错责任（诊疗过错责任），该过错与吴某损害后果是否存在因果关系及后续医疗费用赔偿问题，吴某可以持相关证据另行主张权利。根据上述理由，龙山县人民医院的上诉理由，本院亦不予认定，其上诉请求不予支持。本案原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5000元，由吴某承担3000元，由龙山县人民医院承担2000元。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　孙红梅

审判员　　张建英

审判员　　彭四海

二〇一九年五月十六日

书记员　　龙　娟