审理法院：沈阳市中级人民法院
审判人员：高悦 刘小丹郭净
案号：（2019）辽01民终4355号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-05-13
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人陈某某、安某甲、安某因与上诉人辽宁省人民医院、被上诉人沈阳急救中心医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2018）辽0102民初15168号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年2月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
陈某某、安某甲、安某上诉请求：1.依法撤销一审判决或并依法重新审理；2.二被上诉人共同赔偿1297502.5元，并赔礼道歉；3.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经向一审法院提出证据保全，法院没有做。二、沈阳急救中心对昏厥患者安某某没有用药和吸氧治疗。三、急救中心送到辽宁省人民医院急诊科长达十多分钟没有医生或护士来管。四、上诉人没有不配合医生和护士的行为。五、上诉人的儿子在2016年5月5日晚上十点多从外地回沈阳，在不了解父亲病情及陈风华在医院受到各种刁难的情况下签的字，病友是医院在各种刁难我方的情况下吓跑的，自己转的病房。六、2017年3月21日质证后去北京明正鉴定中心交了钱，开了听证会后退费16000元，鉴定中心主任说医院没有说实话不给鉴定，全额退费处理。七、医院在2016年4月26日当天所做得化验病历全是造假的，病历没有说服力。当天大约5点才给插氧气，只给用了高压泵注射胰岛素。八、白医生是病房医生不是急诊科医生，医院不拿出监控录像和车载录像，没法证明医院对死者的损害不存在因果关系。
被上诉人辩称
辽宁省人民医院针对陈某某、安某甲、安某的上诉辩称，一、陈某某、安某甲、安某未提供证据证明辽宁省人民医院存在医疗过错及其医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，陈某某、安某甲、安某未完成相应事实的举证责任，应承担举证不能的不利后果。本案在原审过程中虽多次委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，但终因陈某某、安某甲、安某对辽宁省人民医院提供的病历不认可导致无法进行司法鉴定（陈某某、安某甲、安某并无证据证明辽宁省人民医院病历存在问题），此鉴定不能的责任在陈某某、安某甲、安某。二、辽宁省人民医院对患者诊断明确，诊疗方式得当，患者死亡与辽宁省人民医院的诊疗行为无关；家属多次阻碍、拒绝辽宁省人民医院对患者进行救治，严重影响辽宁省人民医院对患者进一步实施抢救及救治，家属的行为与患者的死亡不无关联。患者于2016年4月26日10时20分入院后，在家属拒绝挂号及完善检查的情况下，直接为其办理住院手续。并及时给予患者进行各项检查及诊治。根据所述既往史及相关检查，患者心梗诊断明确，且病情危重，随时有猝死风险，会诊医生及科室各级医生积极进行救治，多次向家属交代病情，建议患者转入循环内科进一步治疗，必要时转入ICU进行抢救及治疗。辽宁省人民医院已经尽到了合理的诊疗义务及告知义务。家属坚决不同意转科治疗及进入ICU进行救治（详见六次病危通知书），家属阻碍、拒绝的行为，严重影响了辽宁省人民医院对患者实施进一步的抢救和治疗，患者最终死亡与家属的上述行为存在关联。综上所述，辽宁省人民医院的诊疗行为并无过错，故而无需承担医疗损害赔偿责任。
沈阳急救中心针对陈某某、安某甲、安某上诉请求辩称，患者的死因不明，没有进行尸检，所以鉴定机构不予鉴定与其有重要关系，现在没有证据证明存在因果关系。我方是出车转运，过程中患者家属有签字单，患者是转院14天之后死亡的，所以我方不应该承担补偿责任。
上诉人诉称
辽宁省人民医院上诉请求：1.改判驳回陈某某、安某甲、安某的全部诉讼请求，判决我方无需承担赔偿责任；2.判令陈某某、安某甲、安某承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判令我方承担40000元的赔偿责任于法无据。一审法院认定我方存在病历记载错误及磁共振检查等方面的不足，但一审法院对上述过错语焉不详，并无任何分析评述。无证据证明我方的诊疗行为存在过错及医疗行为与患者损害之间存在因果关系。
被上诉人辩称
陈某某、安某甲、安某针对辽宁省人民医院的上诉请求辩称，我精神正常，我没有见过任何病危通知书，我没有签字，而且我积极配合医院对患者进行治疗。医院应该拿出监控录像证明事实。省医院的急诊室没有病历，也没有给患者做过化验。
沈阳急救中心针对辽宁省人民医院上诉请求述称，没有异议。
一审原告诉称
陈某某、安某甲、安某向一审法院起诉请求：1、辽宁省人民医院、沈阳急救中心共同赔偿死亡赔偿金、医疗费、精神损害费、被抚养人生活费1800000元。2、本案诉讼费由辽宁省人民医院、沈阳急救中心承担。庭审中，陈某某、安某甲、安某变更诉讼请求为：总额变为1297502.5元。死亡赔偿金699860元、丧葬费31272.5元、住院医疗费4664元、门诊费126.5元、急救费135元、住院伙食补助费1300元、护理费1495元（根据服务业行业标准）、精神抚慰金50000元、被扶养人安某甲生活费507580元（按照2018年标准×20年）、交通费900元、复印费120元、快递费50元。要求辽宁省人民医院、沈阳急救中心承担连带责任。
一审法院查明
一审法院认定事实：患者安某某与陈某某为夫妻关系、与安某甲为兄弟关系、与安某为父子关系。2017年1月19日五里河街道塔园社区出具证明：安某甲为智力三级残，自2004年与安某某、陈某某共同居住，由二人照顾，安某某去世后，由陈某某照顾。2010年7月26日，安某某的出院记录记载为不完全混合性失语。2014年11月5日，安某某被相关部门评定为完全丧失劳动能力。
2016年4月26日沈阳急救中心院前出诊病历记载：2016年4月26日9时30分出诊，9时40分到达，现场检查“神清语明、呼吸平稳……”途中处置“监测生命体征、平卧位、吸氧、余拒处置”陈某某签字要求转往省医院。
患者安某某在辽宁省人民医院住院病案记载：2016年4月26日11时患者入神经内七科住院治疗。诊断：缺血性脑血管病……。病案第2页入院记录记载：既往史……遗留不能言语……患者签名处空白。查体：意识清，不能言语，查体不配合，对答不能。之后给予心电图等检查，心电图示：广泛前壁心梗（急性期），后与循环内科会诊后给予患者氯丙格雷、阿司匹林、匹伐他汀等药物治疗……。辽宁省人民医院自认：5月6日患者磁共振检查，由于患者理解力差、不能配合，在检查时核磁共振成像不理想。
2016年4月26日病危通知书记载：“……患者家属拒绝转科治疗，后果自负”陈某某签字。2016年4月27日10时55分病危通知书记载：“……建议患者给予甲强龙缓解气道痉挛症状，患者家属认为会出现血糖升高拒绝”陈某某签字。“……再次向患者家属交代患者病情危重，必要时转入ICU病房治疗，患者家属拒绝”陈某某签字。“……建议转入循环内科治疗，患者家属拒绝”陈某某签字。2016年4月27日17时07分病危通知书记载：“……建议给予鼻饲治疗，患者家属拒绝”陈某某签字。“……再次向患者家属交代患者病情危重，需转入ICU病房治疗，患者家属知情并表示不同意”陈某某签字。“……再次反复向患者家属告知，随时可能出现猝死、呼吸心跳骤停，家属知情并理解”陈某某及安某均签字。2016年5月8日18时27分病危通知书记载：“……再次向患者家属交代患者病情危重，需转入ICU病房治疗，患者家属知情并表示不同意”“再次反复向患者家属告知，随时可能出现猝死、呼吸心跳骤停，家属知情并理解”安某签字。2016年5月8日22时33分病危通知书记载：“……考虑患者目前为休克，病情危重，随时呼吸心跳骤停，患者家属拒绝进一步抢救及治疗，拒绝胸外心脏按压，拒绝呼吸机辅助呼吸，拒绝补液，拒绝其他药物治疗，拒绝抽血”安某签字。
患者安某某于2016年5月9日7时20分死亡，死亡原因心源性休克。患方家属未对死亡原因提出异议。
本案审理过程中，一审法院依据陈某某、安某甲、安某申请委托辽宁大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心以超出鉴定能力不予受理。
后依据申请委托北京明正司法鉴定中心鉴定，陈某某、安某甲、安某要求以2016年4月26日救护车车内监控录像、省人民医院急诊室监控录像为准进行鉴定，于2017年10月10日申请调取上述监控录像，辽宁省人民医院、沈阳急救中心出具书面情况说明，因超过监控保留期限，无法提供。北京明正司法鉴定中心因此终止鉴定。
后依据申请委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心认为，患者死亡后未进行尸体解剖，仅依据现有病历，无法明确实际病情程度，依据病历记载，存在诸多患者治疗期间不配合治疗情形，患方对病历真实性存在质疑，超出该中心鉴定能力，退案处理。
后依据申请委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，该中心因陈某某、安某甲、安某对病历存有异议，退案处理。
后依据申请委托北京市公安局司法鉴定中心鉴定，该中心以超出鉴定能力不予受理。
一审法院询问双方当事人是否启动专家辅助人咨询程序，均明确表示不申请启动。
一审法院认为
一审法院认为，本案属医疗损害赔偿纠纷，其争议焦点为医方的医疗行为是否存在过错及与患方损害是否存在因果关系问题。该问题涉及医疗技术专业领域，应当通过相关鉴定来加以明确。根据法律规定，因医疗损害责任引起的侵权诉讼，由患方就医疗行为存在过错及医疗行为与损害结果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，患者死亡后，陈某某、安某甲、安某并未对其死因提出异议，故而未进行尸检，因患者死亡后未进行尸检，鉴定机构因此不予鉴定。另陈某某、安某甲、安某曾主张以监控录像为鉴定依据，因超过录像保存期，无监控录像可提供，鉴定机构因此不予鉴定。再者，患方对病历真实性存在质疑，但未能提供充分证据予以证明，鉴定机构因此不予鉴定。综上，一审法院已经委托多家鉴定机构进行鉴定，均因陈某某、安某甲、安某原因而未能鉴定，一审法院已穷尽司法鉴定程序。最后，双方明确表示不启动专家辅助人咨询程序，至此，无法通过司法鉴定等专业参考意见确认辽宁省人民医院、沈阳急救中心诊疗行为是否存在过错。因陈某某、安某甲、安某未能提供充分的证据，以证明辽宁省人民医院、沈阳急救中心的医疗行为是否存在过错及其医疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系，陈某某、安某甲、安某应承担举证不能的责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据病历记载，陈某某、安某甲、安某方在院方多次以病危通知书形式向患者家属交代患者病情危重，需进行相应治疗的情况下，均签字拒绝了院方的治疗建议，包括患者妻子即陈某某及患者儿子安某。因此可以认定，院方已尽到充分告知义务，因患方的拒绝而未能采取相应治疗措施，因此陈某某、安某甲、安某方应自行承担相应后果。但考虑到辽宁省人民医院、沈阳急救中心存在病历记载有误及磁共振检查等方面不足，故一审法院酌情由沈阳急救中心补偿陈某某、安某甲、安某方5000元，辽宁省人民医院补偿陈某某、安某甲、安某方40000元。陈某某、安某甲、安某因鉴定所发生的交通费等费用系为认定本案事实所需要，故应由辽宁省人民医院、沈阳急救中心按以上比例分担，即沈阳急救中心承担100元，辽宁省人民医院承担800元。陈某某、安某甲、安某其他诉讼请求，不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、沈阳急救中心于本判决生效之日起十日内补偿陈某某、安某甲、安某5000元；二、辽宁省人民医院于本判决生效之日起十日内补偿陈某某、安某甲、安某40000元；三、沈阳急救中心于本判决生效之日起十日内赔偿陈某某、安某甲、安某交通费100元；四、辽宁省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈某某、安某甲、安某交通费800元；五、驳回陈某某、安某甲、安某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3494元（减半收取、陈某某、安某甲、安某预交），由沈阳急救中心承担250元，辽宁省人民医院承担250元，陈某某、安某甲、安某承担2994元。
本院查明
二审中，陈某某、安某甲、安某提交患者的就医手册，证明医院没有在就医手册上写任何救治的内容。辽宁省人民医院质证意见：现在医院都是电子病历，而且患者入院后家属拒绝在急诊进行治疗检查，直接要求住院，我院有全套的患者在医院住院的病历。沈阳急救中心同意辽宁省人民医院的质证意见。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为
本院认为，在医疗损害责任纠纷案件中，患方应当举证证明发生医疗损害的事实和损害后果，同时应当举证证明医疗机构实施的医疗行为存在过错。本案中，陈某某、安某甲、安某主张辽宁省人民医院、沈阳急救中心的诊疗行为存在过错并与患者的死亡结果之间存在因果关系，但陈某某、安某甲、安某在患者死亡后，并未对患者的死因提出异议，亦未申请尸检，因患者死亡后未进行尸体解剖，客观造成鉴定存在障碍。依据病历记载，患者家属在治疗期间存在诸多不配合治疗的情形。患方对病历真实性提出异议，但并未提供明确证据证明病历不真实，亦未申请对病历的真实性进行鉴定。医疗过错鉴定因陈某某、安某甲、安某对病历不认可等原因而无法进行。因此，现有证据不足以证明辽宁省人民医院、沈阳急救中心的诊疗行为存在明显过错及与患者的死亡之间存在因果关系，故本院对陈某某、安某甲、安某的上诉不予支持。关于辽宁省人民医院是否承担补偿责任的问题。一审中患方提出患者费用汇总单上记载有磁共振平扫费用，而患者并未进行该项检查，辽宁省人民医院陈述因患者理解力差不能配合，在检查时成像不理想，该院电子病历系统下医嘱默认为患者已做检查。一审法院根据案情认为辽宁省人民医院在磁共振检查等方面存在不足，酌情确定由辽宁省人民医院适当承担补偿责任，并无不妥。
第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。
综上所述，上诉人的上诉请求均不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13976元，由陈某某、安某甲、安某负担6988元，辽宁省人民医院负担6988元。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 高 悦
审 判 员 郭 净
审 判 员 刘小丹
二〇一九年五月十三日
法官助理 任 玲
书 记 员 王星丹
