审理法院：苏州市中级人民法院

审判人员：陈斌　　叶刚曾雪蓉

案号：（2018）苏05民终9143号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-04-04

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人赵云侠、苏州市吴中人民医院（下称吴中医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市吴中区人民法院（2017）苏0506民初第6353号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

上诉人诉称

赵云侠上诉请求：二审法院撤销原审判决并依法改判支持赵云侠一审诉讼请求，一、二审案件受理费由吴中医院承担。事实和理由：一、一审法院有关争议事项及过错责任的认定有误。1、我方不认可病历材料记录内容，不仅仅是医院当场提交的23日以后的病历材料。吴中医院提供的病历缺损太多，无法还原。2、一审判决引用了病程记录中多项家属拒绝检查治疗的记录，因无家属签字，不能作为鉴定和裁判的依据。病历多个事项未记录，如棉花窒息事故及伴随症状，导致对于患者病情发展及最终死亡的原因作出完整、连续的分析和判断失去依据。3、收费明细证实23日医院未用速尿1支。医院辩称系第二天补收费，未达到合理解释的要求且未提供医嘱执行单等证据证实，依法不能支持。4、诊疗合理性证明责任应由医院承担。两次鉴定均未回应是否过度用药、过度治疗。一审判决所谓治疗效果远大于副作用即合理用药的理论无医学依据。5、医疗费用中包含治疗基础疾病的费用和因侵权损害对患者造成损失和损失扩大的费用。我们要求吴中医院全部返还。一审判决既认定有侵权损害，但又认定损害和医药费无关，这让人费解，不符合我国民事赔偿损失填补和过错承担的原则。二、医院的医疗管理不当及护理救治措施不力系患者死亡的主要原因，且多个医疗行为未鉴定，应予补充鉴定，并将鉴定结果叠加，医院至少应承担主要责任，即70%的赔偿责任。1、关于过度医疗的鉴定问题，两级鉴定均认定不构成过度检查，但对过度用药、过度治疗均未回应，故申请中华医学会鉴定。依医院管理制度等规定，药物的合理应用依据是说明书，超说明书用药医生应双签字。我方主张医院超说明书过度治疗，左卡、小牛、核2、鼠神经等，说明书中均有“老年用药：未进行该项实验且无可靠参考文献”，证实老人用药是没有依据的。2、抗感染治疗是否合理。患者于5月11日入ICU治疗，15日病程记录“痰培养：鲍曼不动杆菌4+，考虑为鲍曼不动杆菌肺部感染，且为泛耐药G菌感染，治疗棘手，注意加强吸痰护理”。5月18日病程记录“患者经前使用泰能抗感染已达一周，为预防二重感染今将抗生素降梯为舒普深”，可见医院未对症使用敏感抗菌素，未选用专家共识确定的首选药物。医院采取经验性的治疗方法，在对症使用敏感药物治疗的时间上有所延误，对治疗效果有很大影响，存在过错，与患者多次感染复发、身体抵抗力降低、最终感染加重不治之间存在一定因果关系。3、两项危急值同时检出，23日或24日的1支速尿是不是抗心衰治疗、是否进行危急值处置、是否符合诊疗规范，省医学会鉴定意见和回复函均未进行实际诊疗措施与诊疗规范的对比分析，故申请对此事项鉴定。4、12月6日至23日这一期间窒息相关症状因病历无记录而未认定，现因医院确认相关症状存在，具备了鉴定的前提条件，应予鉴定。此期间是窒息后患者病情向相反方向发生量变到质变的恶化过程，期间的诊疗行为是否存在过错未进行评价，显然不当。故申请对窒息事故与患者症状及其发展的因果关系进行鉴定，以重新评价窒息事故与最终不治间的因果关系。省医学会鉴定答复函认为“窒息后患者出现一系列胃肠道反应，因未见相应病历记载，无法做出认定”。一审庭审中，医院认可了患者当庭提交的病历摘录，承认确有胃肠道症状存在。医院却狡辩称系脑梗塞所致，但未举证证实。对此期间医方诊疗行为进行全面审视和评价，应当可以确定窒息事故与患者症状、病情加重、感染复发、最终不治之间是否存在因果关系。5、褥疮、窒息病历均未记录，鉴定仅是认定两个不良事件确实存在，但对患者病情恢复和发展各有何不利影响，鉴定未予分析认定，故请求鉴定。三、一审判决适用法律错误。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，现有证据已能证实医院对患者的诊治存在多项医疗过失。如褥疮后、鲍曼后、窒息后均存在处理延迟、贻误的过错，产生近期、远期不良影响，不排除一定程度上降低了呼吸道风险的意外防范措施以及积极处置，故不排除该多项过失对患者死亡的发生发展有一定的加重、促进作用，与患者死亡后果之间存在相当因果关系。因此，对于患者死亡所致损失，医院应承担相应的赔偿责任。我方持有已打印病历，并不妨碍医院电脑打印出其他病历并及时提交。我方持有与医院拒不提交的行为之间不具有因果关系，我方不具有过错、不承担责任。1、12月6日至23日期间，医院对窒息相关情形未做记录，鉴定组无法评判。根据现有的病程记录、护理记录、会诊记录记载上的缺陷，不能解释医院在患者病情变化时尽到了合理的观察和诊疗义务，医院对患者窒息后发生肺部感染复发的可能性认识不足，诊疗行为存在一定的延误，与患者死亡后果之间存在因果关系，对赵云侠的损失应承担全部责任。2、23日两项危急值未处置未告知。吴中医院存在违反侵权责任法第55条、第57条、第58条的规定，应由吴中医院承担全部责任。3、23日以后，因医院未及时提交23日以后的病历材料，鉴定无法评判，依照侵权责任法第58条的规定，由吴中医院承担全部责任。4、鲍曼杆菌感染。根据侵权责任法第57条、60条的规定，认定医院存在过错，不具有免责事由。严格防范和控制院内感染是医疗机构的义务和责任。鉴定并未认定吴中医院没有过错。一审判决认为不能认定医院对患者感染存在过错与事实不符。鲍曼患者终身带菌病死率高，患者再无恢复健康的可能，给患者和家属造成了沉重的心理负担和经济压力，不排除与后期患者窒息后身体抵抗力降低、肺部感染复发的关联性，医院应承担责任。感染的原因，鉴定虽未明确是医院气管插管、机械通气等侵入操作违反常规，还是在手术后的管理过程中存在缺陷，但可以认定该院内感染与医院院感控制措施不完善有关。医院明知鲍曼不动杆菌肆虐，依然让感染和未感染的病人同处一室，未采取隔离措施，违反患者安置原则，是患者入科后即感染的直接原因，具有全部过错。对于感染鲍曼及治疗期间所支出的费用，无法从医疗费中单独析出，医院应承担感染确诊以后产生的全部医疗费用。5、褥疮。鉴定认定无法完全避免与事实不符。临床实施褥疮零容忍制度多年，在家人精心护理下褥疮于9月底愈合后未再新发。这说明只要护理到位，完全可以避免。医方始终否认是褥疮，说是失禁性皮炎，且未及时评估和记录，不知破损出现时间、情况及相应的处理措施。医方应对无记录、护理不当及诊断治疗错误承担责任。褥疮不但给患者带来身体上的痛苦，而且恶化了病情、加剧了抗感染治疗的难度、延长了恢复时间，增加了不必要的经济支出和精神负担。由此导致的直接和间接损失无法与原发病的质量没有相区分，故应由医院全部赔偿。6、死亡原因分析结论武断，医院应承担全部责任。省医学会鉴定意见确切死因无法明确患者最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性，是对疾病与死亡相关性的认定，并未排除其他导致死亡的因素。因未行尸检，存在多种可能性和死因竞合问题，确切死亡原因是不可能准确推断的。一审判决认定自身疾病系最主要原因，存在主要甚至大部分因果关系是没有事实依据的。患者在肺部感染好转、各项生命指征平稳、依会诊更换了金属气切导管后，发生棉花窒息事故，造成身体损害，加大了此后治疗难度。医院的多个过失行为，对患者最终不治有一定加重促进作用。医院应承担全部责任。两级鉴定均认为构成医疗事故，认为医院在诊疗过程中存在隐瞒事实、疏忽、贻误、违反诊疗常规等过错。医患关系存在的基础即建立在患者具有原发病的事实上，患者病情恶化乃至死亡的可能应当由于吴中医院的积极行为明显降低乃至消除，而不能因其具备某种病情的内在因素而成为医院怠职后规避责任的遁词，有违医疗行业救死扶伤的社会责任。窒息事故医院全责。患者窒息后短期内即连续出现危急值，尤其是23日两项危急值同时出现，医生仍未引起重视，当庭提交的病历仍记录23日“目前治疗同前”、24日“今日治疗续前”，并未进行积极的危急值处置、未建议转上级医院治疗，治疗和救助措施明显不力，明显的错过最佳治疗时段，造成对患者诊治的迟延，构成医疗过失，使本来可能得到救治的患者丧失了可能存货的机会，与患者的死亡之间具有因果关系，其应承担全部赔偿责任。7、2013年最高院指导案例24号和2017年最高院的司法解释都明确了伤病比不再纳入法律因果关系的考量范围。疾病不是过错，不应因疾病对损害结果有一定影响而减轻侵权人的责任。侵权责任法并未规定在确定医疗损害责任时依据受害人的体质状况对损害后果的影响作相应的扣减，医院免责事由仅限于侵权责任法第60条的规定。四、一审判决损失范围认定错误。感染前发送的医疗费应由我方承担。感染鲍曼后，根据共识，在诊疗过程中，从确诊感染起即存在抗生素使用欠合理的情况，不能排除患者肺部感染与医院抗生素使用欠合理有关。故抗生素费用应由医院承担。由于院内感染，增加了疾病治疗的复杂性，延长了患者的病程，增加了治疗费用，对于患者在院内感染期间发生的医疗费用，医院应承担一定的责任。患者期间发生的医疗费用减去院内感染期间使用的抗生素费用，尚余部分，其中包含因医院的过错而增加的费用，医院应承担相应的赔偿责任。由于医院的诊疗行为存在一定的过错，造成患者所发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等费用金额的扩大，医院对此应承担相应责任。

被上诉人辩称

吴中医院辩称：省医学会的鉴定意见已经回应了赵云侠的鉴定请求。在一审判决中也对赵云侠的相应请求以及责任分担做了相应的认定。我方认为赵云侠申请再次鉴定的理由不充分，请求驳回赵云侠的上诉请求。

吴中医院上诉请求：事实和理由：二审法院撤销原审判决并依法改判。一、一审判决认定事实错误。1、关于病历记载问题，一审时已经查明系赵云侠方拿走了病历，是造成吴中医院无法及时补记的主要原因，一审认为发生医疗事故争议时，要对相关病历等在医患双方在场的情况下封存，但事实上，当时并没有医疗事故争议发生，也没有赵云侠提出任何请求，后来赵云侠仅是对医疗费用提出异议，才有后面的鉴定，因此该责任不在吴中医院。2、关于尸检告知问题。一审法院认为不能确定死因或对死因有异议的，应在死亡后48小时内进行尸检，但事实上赵云侠当时未对死因提出任何异议，也就不存在要尸检的问题。二、一审判决适用法律错误。江苏省医学会的鉴定结论认定吴中医院是轻微责任，是对吴中医院在医疗过程中的相关问题作出了判断，是一个权威部门的论断，一审法院不是专业医疗机构，也没有专业人员，在确定吴中医院责任时酌定30%的责任比例缺乏依据。

赵云侠辩称：不同意吴中医院的上诉，具体理由同我方上诉意见。另外，当时双方没有医疗争议，我方仅是在病房里按照中医的方法抢救患者，心电监测影像，患者四个指标都是存在的，吴中医院说是机器坏了，我方不予认可。吴中医院当时拒不给我方开具死亡证明，我方不知道医院写的死亡原因是这样的，所以当时也不可能提出要求。

一审原告诉称

赵云侠向一审法院起诉请求：1、判令吴中医院全额返还住院医疗费、医嘱外购白蛋白及中药等费用约420000元；2、判令吴中医院赔偿护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属交通误工住宿等费用、精神损害抚慰金、鉴定费合计541046元。

一审法院查明

一审法院认定事实：2015年5月8日，赵云侠父亲赵某因左侧肢体乏力入住吴中医院治疗，入院诊断为脑梗塞、肺部感染、高血压病（III期）、2型糖尿病，6月10日行经皮穿刺气管切开术。赵某于2015年6月20日出院，当日又入吴中医院治疗，入院诊断为多发性脑梗塞、高血压III、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病（肾小球硬化症）、肺部感染、低蛋白血症、中度贫血、永久性气管切开术后，于2015年7月18日出院。后赵某先后于7月19日（10月28日出院）、10月28日入住吴中医院继续治疗。入院诊断：脑梗塞后遗症，肺部感染，气管切开术后，高血压病III期，2型糖尿病，中度贫血，低蛋白血症。予以抗感染、吸氧等对症处理。住院治疗期间，因赵某病情不稳定多次进行抢救，并转入重症监护室,告病危。另，期间赵某出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）及2015年12月6日，护士常规更换气切内套管后家属发现患者呼吸困难、出汗、面色改变，血氧饱和度降至约70%，经处理发现套管内遗留棉球，但吴中医院对上述情况均未予记录。2015年12月25日0时20分许，赵某因抢救无效死亡。根据吴中医院出具的死亡医学证明（推断）书，赵某的死亡原因为肺部感染。因赵云侠等亲属对赵某死亡不能接受，认为系吴中医院的过错导致赵某死亡，由此产生纠纷。后双方共同委托苏州市医学会对赵某的死亡是否构成医疗事故、医院诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2016年5月11日，苏州市医学会作出苏州医鉴[2016]021号医疗事故技术鉴定书（下称苏州021号技术鉴定书），该鉴定书认为：1、关于头皮血肿、面部破损及褥疮。头皮血肿的产生考虑可能是患者糖尿病等基础上使用肝素等抗凝药物所致，无法避免,医方对于头皮血肿及面部破损处理及时，但是医方书面记录、评估不到位，存在不足;患者骶尾部有两处皮肤破损，属于难免性压疮,患者高龄（76岁）、长期卧床，有低蛋白血症、糖尿病多年等多种基础疾病，医方入院即予气垫床等措施，但还是难免压疮发生，医方对此未及时评估及书面记录，存在不足。2、关于是否存在过度检查的问题。临床上对于病情危重的患者，需要随时按病情轻重给予相关检查，以随时判断病情及疗效，医方采取的相关检查措施合理，是监测患者病情所必须，检查符合诊疗规范。3、气切内套管内遗留棉花的情况。气切内套管遗留棉花属于严重不良事件，医患双方对缺氧的整个过程表述差异较大，而医方没有在病历资料对此事件进行记录，存在病历书写严重缺陷。4、关于抢救。2015年12月19日血气分析：乳酸1.8mmol/L，21日升至2.1mmol/L，23日中午上升至2.7mmol/L，脑钠肽8202ng/L，医方给予抗感染、解痉平喘，纠正电解质等处理治疗，符合医疗规范，但疗效不佳。24日患者病情突然变化，医方给予相应的抢救措施，但鉴于患者的病情危重和高龄，终因病情复杂、严重，无法扭转结局。根据此次严重不良事件发生前后的病历记录和现场调查，棉球遗留气管10分钟，造成一过性缺氧。经处理后患者神志清楚。该严重不良事件（医疗过错)与患者一过性缺氧之间存在因果关系。病人的死亡距离此次不良事件20天之后，患者死亡考虑系肺部感染、糖尿病、多器官功能不全等多种疾病共同参与所致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例构成四级医疗事故，医方构成完全责任。

后赵云侠不服，要求再次鉴定。苏州市卫生和计划生育委员会（下称苏州卫计委）委托江苏省医学会对赵某医疗事故争议进行再次技术鉴定。2017年2月28日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2016]063号医疗事故技术鉴定书（下称江苏0**号技术鉴定书），该鉴定书“诊治概要”部分载明“……11月19日，呼吸科会诊建议：3、更换气管导管，必要时机械通气。……12月22日病程记录记载，患者肺部感染严重，随时可出现痰液堵塞气道引起窒息，危及生命，病情反复交代家属，其表示理解。药物处理继前。12月23日19:15，临时医嘱单记载，呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。12月24日,脑钠肽8202ng/L（患方现场陈述系12月23日）。鉴定会现场，医方移交了12月23日以后的病程记录。医方陈述部分病历资料原件当时己被家属拿走，目前该部分资料来源于医方的电子病历。针对上述情节，患方否认存在抢夺病历的情况，并不认可此次医方移交的这部分病历资料。”该鉴定书对于“医方的诊断、治疗”的分析意见是：1、根据患者入院时的临床表现及影像学检查结果，医方入院诊断：脑梗塞、肺部感染、高血压病（3期）及2型糖尿病等可行。入院后予以相关检查，改善脑循环、营养神经、心血管疾病二级预防治疗、抗感染及气垫床等对症处理符合诊疗规范。2、骶尾部皮肤破损，考虑系褥疮。患者诊治过程中骶尾部必然长期受压，医方入院即予以气垫床符合常规。临床实践中褥疮的出现可以预见，但是无法完全避免，医方发现后己行必要处理。3、患者在院期间出现头皮血肿及面部破损，推断上述异常表现发生在入院后的可能性较大。根据现有资料，上述情况未对患者造成实质性影响（如脑出血等），且在医方的对症处理下，8月底伤口已愈合。4、临床上对病情反复、不稳定等患者，需随时按病情轻重予以相关检查，以便及时判断病情及指导下一步处理，医方予以肾功能、血气分析等检查未违反诊治原则。5、患者既往有糖尿病病史，鉴定会现场患方自诉血糖按期监测，未出现明显异常。6、患者前后四次出、入院手续应与医保报销、结账存在相关性。7、患者为老年糖尿病病人，有脑梗塞、肺部感染，呼吸机辅助呼吸，自身免疫力较差，已成为鲍曼不动杆菌（以下称Ab)感染的高发人群。根据病程记录记载，该菌系院内获得，这亦是难以完全避免的风险。8、患者住院期间的脑钠肽数值异常，提示存在心衰。依据临时医嘱单记载，医方己予以呋塞米等抗心衰治疗。9、关于吸痰问题，医方的护理人员具备相应资质。由于医患双方对于12月23日-24日的病历内容有争议（抢救过程中因为原有气切套管无法连接呼吸机而予以更换套管的情节除外），且未见该部分资料的原始记录，故无法对这期间的诊治行为进行评判。该鉴定书对“医方诊疗行为存在的过错”的分析意见是：1、病历书写不规范。未及时记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损的出现时间、情况及相应的处理措施。2、气切内套管棉球遗留的事实存在，属于严重不良事件。该棉球属于医用棉球的可能性大，位置处于内套管内的可能性较大，造成患者一过性缺氧。鉴于目前无证据表明该棉球属于患方在护理中不慎所致，故应属于医方过错。此外，医方对上述事件在病历中仍然未予以相应记录。3、患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了褥疮可以预见，但无法完全规避。医方虽然入院即予以气垫床，但在避免褥疮方面仍然存在护理不到位，如积极翻身、按摩等。4、12月19日患者肺部感染加重，呼吸科会诊后建议更换塑料气切套管，医方未能及时落实，直至12月24日抢救时发现金属套管不能与呼吸机连接时才予以更换，客观上延误了抢救。该鉴定书对“因果关系”的分析意见是：1、依据现有资料，目前己无法查明患者死亡时医患双方是否对死因存在疑问，故未行尸检的责任无法明确。鉴于未行尸检故本病例患者的确切死因无法明确。2、根据患者入院前4天出现左侧肢体无力，入院当天出现右侧肢体无力，入院时体检存在四肢瘫痪的体征，结合头颅CT检查示双侧丘脑梗死，目前临床推断该患者系基底动脉顶端闭塞所致基尖综合征（脑梗塞的一种类型）的可能性较大。临床实践中此类患者常常存在球麻痹，极易出现误吸而并发肺部感染；结合患者高龄，自身存在糖尿病、高血压等基础疾病，感染则更加难以控制；病程进展迅速，多脏器功能衰竭的出现将难以避免，故患者的最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性。3、气切内套管遗留棉球的问题反映了医方护理上在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上的不适。医方取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，故此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。2015年12月19日患者肺部感染加重，距离此事件发生己有10天以上，现有资料无法佐证医方在气切套管内遗留棉球事件与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。4、鉴于患者12月19日肺部感染加重，请相关科室会诊后建议更换塑料气切套管，但医方未能及时更换。根据患方陈述及医方移交的抢救病历记载（来源于医方的电子病历档案），在救治过程中存在“更换气切套管，连接呼吸机辅助通气”的情节，由于医方未能及时听从相关科室建议予以更换套管，导致在12月24日进行抢救连接呼吸机时失败，对患者的救治可能存在一定的影响，故医方的过错也与患者的死亡之间存在一定的因果关系。该鉴定书最终认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行〉》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

然，赵云侠对江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书存有异议，要求补充鉴定。苏州卫计委致函至该医学会，该医学会于2017年4月26日作出《关于赵某与苏州市吴中人民医院医疗事故争议再次技术鉴定的答复函》（江苏医鉴案2017【007】），主要内容如下：（1）关于补充鉴定问题。《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》中均未涉及“补充鉴定”内容。如对省级医学会的医疗事故技术鉴定不服，可申请中华医学会鉴定。此答复函是根据当事方要求，就鉴定有关问题再次组织专家给予进一步解释、说明，并非补充鉴定。（2）苏州市吴中人民医院在2015年12月23日出具生化检查报告单，其中记录脑钠肽8202ng/L。临时医嘱单记载，2015年12月23日19:15医方予以呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。依据目前已有的病历记载（即12月23日的生化检查报告单及12月23日临时医嘱单）。患者住院期间的脑钠肽数值升高，只是提示存在心功能不全的可能；根据12月21日-12月24日病程记录记载，医方已考虑到患者有心功能不全，并使用了扩血管及利尿药物。临床判断心功能衰竭要综合临床症状、体征及相关实验室检查结果来考虑。（3）医疗事故技术鉴定只能以病历资料作为判定依据。病历资料的缺失及真假的责任认定，不在专家鉴定组鉴定范围。（4）气切内套管遗留棉球的问题。医方在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上不适。医方在取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。患方诉在窒息后患者出现一系列胃肠道反应，因未见相应病历记录，无法做出认定。经处理后脉氧上升，以上突发状况造成患者一过性缺氧。鉴于2015年12月19日患者肺部感染加重，距离此次事件发生已有10天以上，现有资料无法佐证气切套管内遗留棉球与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。

另查明，2015年12月26日7时27分许，苏州市公安局吴中分局（下称公安吴中分局）下属长桥派出所民警接110指令称有病人突发脑梗于昨晚11时许在吴中医院死亡，家属不肯把遗体拉走，现场比较混乱，需民警到场。民警至现场后发现系赵云凤及李海英、赵尉宾、赵红丽在医生宣布其父亲赵某死亡，且已告知心电监测数据异常的可能原因后，阻止医生撤离与遗体连接的急救设备，致使遗体长时间滞留病房。民警经屡次劝导，且向赵云凤等人出示了关于维护医疗机构秩序的通告材料后，吴中医院于2015年12月26日11时许准备撤离急救设备，将遗体搬离病房。此时赵云凤手持钢叉，以扬言拔掉其父呼吸机就自杀的极端方式明确拒绝。民警立即制止赵云凤的行为，后将其传唤至派出所。同日长桥派出所将该案受理为行政案件。公安吴中分局经调查后同日作出吴公（长）不罚决字[2015]77号不予行政处罚决定。赵云凤遂向苏州市公安局申请复议。复议机关于2016年3月18日作出复议决定，认为公安吴中分局作出的吴公（长）不罚决字[2015]77号不予行政处罚决定事实清楚，程序合法，但适用法律错误，因公安吴中分局已自行撤销行政行为，确认该不予行政处罚决定违法。2016年3月29日，公安吴中分局经处罚前告知，对赵云凤重新作出吴公（长）不罚决字[2016]37号不予行政处罚决定书，认为赵云凤及李海英、赵尉宾、赵红丽阻止医生撤离急救设备，扰乱单位正常秩序，致使部分医疗不能正常进行，情节特别轻微，故决定不予行政处罚。赵云凤仍不服，诉至法院。苏州市姑苏区人民法院于2017年1月24日作出(2016)苏0508行初301号行政判决，驳回赵云凤的诉讼请求。后赵云凤上诉至本院，本院于2017年8月10日作出（2017）苏05行终143号行政判决，驳回上诉，维持原判。

又查明，赵某出生于1939年10月25日，与妻子龚维秀一共生育四名子女，除赵云侠外，还有长女赵红丽、次女赵云凤、儿子赵尉宾。2017年8月16日，龚维秀、赵红丽、赵云凤、赵尉宾四人出具《说明》一份，声明将赵某与吴中医院的医疗损害赔偿纠纷处理中的权利转让给赵云侠。本案审理中，赵云侠明确表示其父亲赵某之父母在父亲很小时就已经去世了，除母亲和兄弟姐妹外无其他法定继承人。

再查明，2017年4月10日，赵云侠以吴中医院为被告向一审法院提起诉讼，要求吴中医院返还医疗费用1000元（视鉴定结算结果调整），案由为医疗服务合同纠纷。该案审理中，赵云侠申请对其父亲住院期间的医疗费用的合理性进行鉴定。鉴定中，双方共同前往苏州市医学会取回鉴定时提交的赵某的病历资料，其中有住院号为219305（两套）、221840、223535的病历资料四套及双方共同封存的住院号为229930的病历资料一套，另外还有2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份。上述住院号229930的病历资料由赵云侠提交给苏州市医学会，双方于2016年5月11日共同封订；病程记录、死亡记录及死亡病历讨论由吴中医院于医疗事故鉴定前提交给苏州市医学会，赵云侠不予认可。经送鉴，苏州同济司法鉴定所以无相关鉴定标准作退卷处理，鉴定程序终结。后赵云侠申请撤诉，一审法院于2017年11月10日作出（2017）苏0506民初2748号民事裁定书，准许赵云侠撤回起诉。2018年4月2日，赵云侠又向一审法院起诉，要求吴中医院结算返还医疗费用1000元并赔偿损失（视鉴定结算结果调整），该案目前尚在审理中。

审理中，双方一致确认呼吸科会诊是在2015年12月19日，并非2015年11月19日。

以上事实，有赵云侠提供的苏州021号技术鉴定书、江苏0**号技术鉴定书、江苏省医学会医学鉴定中心答复函、居民死亡医学证明（诊断）书、家属关系证明、干部人事档案、常住人口登记表，一审法院调取的行政判决书、接处警工作登记表、公安询问笔录、（2017）苏0506民初2748号案件质证笔录、民事裁定书、终结鉴定程序通知书、民事起诉状、鉴定申请书及庭审笔录、质证笔录等证据予以证实。

一审法院认为

一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，赵云侠父亲赵某在吴中医院就医，最终抢救无效去世，吴中医院的诊治行为存在过错，且与死亡结果之间存在因果关系的，则应承担侵权赔偿责任。对此，一审法院就双方争议的医疗事故技术鉴定书、医疗过错大小、因果关系比例、损失金额等问题，结合双方的主张、举证，分析认定如下：

一、关于苏州市、江苏省两级医学会的医疗事故技术鉴定书的意见是否采纳的问题。

赵云侠认为，上述两份医疗事故技术鉴定书所依据的检材（病历）不具有真实性、客观性和完整性，基于此作出的鉴定意见应当不予采信；且鉴定分析意见存在错误，遗漏鉴定事项，但由于病历缺损内容无法还原，不同意进行再次鉴定或重新鉴定。吴中医院则认为，赵云侠正是不服苏州021号技术鉴定书才申请再次鉴定，由江苏省医学会做出最终的医疗事故技术鉴定书，因此应以省医学会作出的医疗事故技术鉴定书为准，根据该报告，其仅承担轻微责任。一审法院认为，根据一审法院询问及双方在（2017）苏0506民初2748号案件中对本案所涉病历资料的质证意见，双方对于住院病号为219305（两套）、221840、223535、229930的五套病历资料均无异议，赵云侠不认可的仅是吴中医院提交的上述病历之外的2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论记录一份，而前述赵云侠未认可的病历资料，江苏省医学会在医疗鉴定过程中并未采纳，也未对该病历对应期间的诊疗行为作出评价，且根据省医学会的答复函，鉴定专家组亦无法对病历资料的缺失作出责任认定，因此，江苏省医学会根据现有双方认可的真实的病历资料作出医疗事故技术鉴定书，具有相当的客观性、中立性，而该份鉴定书系赵云侠不服苏州市医学会做出的鉴定书再次经苏州市卫计委委托给江苏省医学会作出，程序合法，效力高于苏州021号技术鉴定书，形式上亦符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，故一审法院对于江苏0**号技术鉴定书的真实性、合法性、有效性予以认定，该鉴定书应当作为一审法院认定医方过错和因果关系的参考依据。

二、关于吴中医院的医疗行为过错问题。

1、病历材料的真实性、完整性问题。

首先，病历记载存在遗漏的不规范、不完整问题。吴中医院未记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）、更换气切内套管遗留棉球事件的有关情况和处置措施，导致病历资料不完整，也因此可能导致对于患者赵某病情发展及最终死亡结果的原因做出完整、连续的分析和判断失去依据。

其次，2015年12月23-25日的原始病历去留或缺失问题。吴中医院称，住院病号229330的病历在2015年12月25日凌晨被赵云侠强行拿走，其当时就病历问题向公安机关报警，但赵云侠始终没有还给其，因为2015年12月23日、24日的病程记录没有满一张纸，加上25日的抢救记录才写满一张纸，所以当时没有打印出来，只要打印出来由主治医生签字盖章放到病历中就是原始的病历资料。根据国家规定，病程记录可以在抢救结束之后6小时之内补记，当时补记并未完成，赵云侠抢走的是不完整的病历，不包含2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份，这些材料系其完成后直接交给了医学会。为此，吴中医院提交了由长桥派出所出具的《处警经过》一份。经质证，赵云侠认为其并没有在医院闹事，而是采用中医的方法对其父亲进行抢救，也没有抢夺病历。赵云侠同时称，2015年12月25日凌晨1-2点，其到医生办公室拿病历看，由于父亲当时在抢救，其就把病历拿到病房去看，值班医生曾丽丽在场，并未提反对意见。因为其每周二请中医专家会诊，多次拿病历给专家看，医院也习以为常了。其后来看到病历没有对2015年12月6日的事故进行补记，加之抢救父亲紧急，就把病历放在病房没有及时归还，院方当时也没有要求其归还，其也没有做任何的隐匿、毁损或修改。其拿到的病历中没有23-25日的病程记录，后来要求吴中医院连同12月6日的事故及事故后的护理症状补记给其，但院方不同意，甚至到了医调委都不肯补记。而吴中医院在鉴定时提交的病程记录、死亡记录和死亡病历讨论是伪造的，其不能认可。

一审法院认为，根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，在赵云侠于2015年12月25日拿走住院号229930的病历资料时，没有12月23日-24日的病程记录，从吴中医院提交的病程记录看，是和2015年12月25日的抢救记录打印在一张纸上，吴中医院虽述12月23日、24日的病程记录系当日记录，但未能提交证据证明，而前两日的病程记录可能存在书写延迟的情况，一旦书写延迟，有可能导致记录的准确性下降，因前两日并非系抢救记录，不应出现补记的情况。根据双方所述，虽然赵云侠在抢救当时经医院允许可以查阅原始病历资料，但应当及时交还给吴中医院，以便吴中医院及时将12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论归入原始病历，而由于双方在赵某是否已经死亡及是否继续抢救上存在重大分歧导致不信任、冲突发生，赵云侠一直单方持有住院号229930的病历资料，从而导致吴中医院无法完成病历资料的归档和后续封存工作，赵云侠对此存在一定过错。《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。吴中医院虽持有上述病程记录、死亡记录、死亡病历讨论，但直到鉴定前才提供给医学会鉴定委员会，未能保证赵云侠的知情权（复制权），也足以导致赵云侠对上述材料的真实性产生合理怀疑，因此吴中医院对上述12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论未能纳入到鉴定材料依据中存在一定过错，致使医学会无法对该段时间的诊疗行为是否存在过错进行评价。

2、住院护理是否到位的问题。

根据江苏0**号技术鉴定书之意见，患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了可以预见褥疮的发生，虽无法完全规避，但吴中医院在避免褥疮方面存在未能积极翻身、按摩等护理不到位的情况。对此，一审法院予以认定，吴中医院在赵某的住院护理方面存在过错。至于是否有效吸痰，根据前述鉴定意见书，医方的护理人员具备相应的资质，赵云侠主张吴中医院未对其父亲有效吸痰造成损害、妨碍恢复，但未能提供证据证明医方未有效吸痰，该主张缺乏事实依据，一审法院不予采纳。

3、患者出现头皮血肿、面部皮肤破损的问题。

从已查明事实看，赵某在最初入院时未发现血肿，由此可推断上述情况发生在住院期间可能性较大。根据苏州021号技术鉴定书、江苏0**号技术鉴定书之意见，上述情况的出现可能与患者患有糖尿病等基础疾病基础上医方使用活血药物、低分子肝素等抗凝药物有关。虽然不能完全避免，但吴中医院在预防、评估上存在不足，具有一定过错。

4、气切内套管遗留棉球的问题。

根据江苏0**号技术鉴定书所载及双方在庭审中确认，2015年12月6日确实发生了气切套管内遗留棉球导致赵某呼吸困难的情况。吴中医院陈述，气切套管用的是细的金属套管，每8小时需要消毒更换一次，都是由护士操作，护士更换完毕之后观察了3-4分钟就离开了，后家属呼叫，发现套管里遗留了棉球。一审法院采纳江苏0**号技术鉴定书的意见，认定上述情况属严重不良事件，系吴中医院过错。

5、未及时更换气切套管的问题。

根据病历记录及双方确认，2015年12月19日呼吸科会诊时，建议更换气管导管，以备必要时机械通气，但直到2015年12月24日抢救上呼吸机失败时才予以更换，存在落实不到位的问题。吴中医院虽抗辩称会诊意见只是给主治医师治疗方面的参考意见，最终由主治医师和科室主任综合考虑后再决定是否采纳。一审法院认为，尽管会诊意见是参考性意见，但在抢救赵某时确实出现了临时更换气切套管连接呼吸机的情况，足以说明呼吸科的会诊意见是正确的，吴中医院未能采纳正确的专家意见，耽误了抢救时间，客观上延误了抢救，一审法院采纳江苏0**号技术鉴定书的意见，认定吴中医院在抢救的及时性上存在过错。

6、2015年12月23日有无抗心衰治疗的问题。

赵云侠认为，2015年12月23日，其父亲脑钠肽高达8202ng/L、乳酸2.7mmol/L，说明心脏功能严重不全，缺氧严重，已经达到危急值，其多次找到医生要求给父亲用呋塞米速尿抗心衰，但直到24日晚上5点左右才注射了呋塞米，23日根本没有注射过，根据吴中医院提交鉴定的12月23、24日的病程记录记载，没有显示吴中医院为父亲注射了呋塞米，可见吴中医院临时医嘱单上记载“12月23日19:15呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注”是虚假的。为此，赵云侠提交了收费明细复印件一份，显示2015年12月19日、21、22、24、25日有呋塞米注射液收费发药记录。吴中医院对收费明细无异议，但认为有时晚上用的药物要到第二天才能计费，12月23日是晚上7点多注射的呋塞米，所以收费显示是在第二天即12月24日，按照赵云侠的说法，12月24日收费在早上8点多，到下午5点多才注射，明显不合常理。

一审法院认为，虽然收费明细未显示2015年12月23日有呋塞米注射液的记录，但包括该日医嘱在内的临时医嘱单包含在住院病号229930的原始病历资料中，在赵云侠拿走后一直由赵云侠保存直至2016年5月11日由双方共同封存，2015年12月23日当时吴中医院无伪造当日医嘱单的动机，2015年12月25日后吴中医院无伪造医嘱单的可能，而吴中医院作出的当晚用药第二日计费的解释有一定的合理性，故一审法院对赵云侠主张12月23日未用呋塞米的事实不予认定。结合当日的医嘱，吴中医院给予赵某急诊电解质、血气分析、呋塞米注射等治疗，应认定已履行了积极治疗和救助的义务。

7、过度用药、过度诊疗是否存在的问题。

赵云侠提出，其父亲入住ICU后肌酐数值激增，最高达447.6，吴中医院多次要求做血透，其未同意，后吴中医院停止西药，指标逐渐回落，最终在6月24日恢复正常，但没有哪一个肾功能恶化需要血透治疗的病人能在如此短的时间内恢复，明显是吴中医院过度用药所致；吴中医院存在超剂量、违反禁忌症、超药品适应症、无指征用药的问题，比如小牛脾提取物注射液，医嘱浓度是说明书的四倍，比如核糖核酸Ⅱ，医嘱长期使用，但肾病、糖尿病、中枢神经系统器质××变患者忌用，而其父亲有糖尿病、肾病、脑梗中枢神经病变，ICU期间血糖高到25，比如左卡尼汀粉针，系低血压病人增压用药，但其父亲高血压，未血透，使用增压药物治疗方向完全相反，比如地佐辛注射液，属于镇痛药，但其父亲脑梗全瘫，无疼痛指征；另外，在ICU住院期间，血常规、生化等几乎每天都检查，仅医方提供的化验单就有280余张，大部分是无指征的重复检查。为此，赵云侠向一审法院申请对吴中医院违反上述诊疗义务造成患者人身损害进行司法鉴定，后赵云侠又书面申请撤回鉴定。

吴中医院则认为，根据市、省两级医学会作出的医疗事故技术鉴定书，其诊疗、检查行为均符合诊疗规范，均是对症用药，没有过度用药、违法用药。针对小牛脾提取物注射液，其提高药液浓度可减少输入病人体内的液体总量，减轻心脏前负荷，重症医学科静脉注射采用输液泵及注射泵进行，可严格控制输入药物的速度，采用这种方式输液，药物浓度不是主要关注点，单位时间内输入药液的速度才是需要关注的重点。针对核糖核酸Ⅱ，根据药物说明，该药物适用于免疫调节，对于老年病人使用免疫调节药物有绝对的适应症，对本品过敏者禁用，无其他禁忌。针对左卡尼汀粉针，左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，该药物用于营养心肌、保护心脏，而患者血压控制良好，一直在长期监控，使用过程中血压无升高。针对地佐辛注射液，该药物主要适用于需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛，赵某气管切开、机械通气，为改善患者治疗体验及促进人机协调一致，发挥呼吸机最大效用，使用镇静、镇痛药物治疗属于医疗常规。从患者的肾功能、电解质、血脂分析、生化全套检验结果对比看，患者不存在脏器功能损害情况。为此，吴中医院提供地佐辛注射液说明书、小牛脾提取物注射液说明书、注射用左卡尼汀说明书、注射用核糖核酸Ⅱ说明书、临床诊疗指南（重症医学分册）、检验报告单五张。经质证，赵云侠对前述四种药物说明书真实性无异议，认为根据说明书可以证实其主张；对2015年5月8、9日的生化报告单的三性不能确认，其他报告单无异议；对临床诊疗指南（重症医学分册）真实性无异议，但不能证明赵云侠的意见，吴中医院无指征、超剂量用药，造成患者身体损害，应承担相应责任。

一审法院认为，作为专业的医疗卫生机构，吴中医院对于临床患者的疾病检查、诊断及根据疾病类型、适应症采取针对性的治疗和用药，具有专业技能和经验，患者及其家属应给予信任。根据江苏0**号技术鉴定书，赵某入院诊断患有脑梗塞、肺部感染、高血压（3期）及Ⅱ型糖尿病，吴中医院在其入院后给予相关检查，改善脑循环、营养神经、心血管疾病二级预防治疗、抗感染及气垫床等对症处理，符合诊疗规范。且，临床上对于病情反复、不稳定的患者，需要随时按病情轻重给予相关检查，以便及时判断病情及指导下一步处理，吴中医院予以肾功能、血气分析等检查未违反诊治原则。赵云侠认为吴中医院存在过度检查，很多都是无指征的重复检查，依据不足，一审法院不予采纳。关于是否过度用药的问题，每一种药物都有其适应症、禁忌症、副作用（不良反应）、用法用量、注意事项等，这些内容都集中体现于药物说明书中，医疗卫生机构及患者主治医生对于适应症如何用药及用量均有自己的专业判断，往往会根据自己对病情的判断和治疗需要作出对病患最优的选择，尤其是很多药物的用法用量除了推荐用量外，还特别注明“或遵医嘱”，正是对医生专业判断的尊重，因此，只要治疗效果远大于副作用，或者说不良反应是可以接受、可以控制的，就不能认为医方对于用药是过度的，是存在过错的。对于赵云侠提出的四种药物的用法、用量，吴中医院均作出了中肯、合理的解释和说明，没有证据证明吴中医院在赵云侠父亲治疗过程中违法违规使用该四种药物，也无证据证明上述四种药物给赵云侠父亲造成了实际损害或者损害大于所获得的疗效。综上，一审法院对赵云侠主张吴中医院存在过度诊疗、过度用药不予认定。

8、鲍曼不动杆菌（即Ab）是否可以避免的问题。

赵云侠认为，从2015年5月15日发现到2015年6月13日检查提示已无鲍曼不动杆菌共18天，此后继续在ICU一个月至2015年7月3日转回神经内科，到年底其父亲去世200多天再未获得感染，足见该感染是完全可以避免的。

一审法院认为，根据江苏0**号技术鉴定书及一审法院查阅有关资料，鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，在医院环境中分布很广且可长期存活，临床实践中以ICU最多，其次是呼吸内科，对危重患者和ICU、CCU中患者威胁很大，感染病人多是老年患者、危重疾病、机体抵抗力较弱的患者及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素的患者。赵某为老年糖尿病患者，有脑梗塞、肺部感染、高血压，呼吸机辅助呼吸，自身免疫力较差，系鲍曼不动杆菌感染的高发对象。从病程记录看，赵某确实在吴中医院住院期间感染鲍曼不动杆菌，但从病理上看，赵某感染该种病原菌的原本风险极高，难以完全避免，因此不能认定吴中医院对于赵某感染鲍曼不动杆菌存在过错。

9、患者未行尸检的责任问题。

赵云侠提出，虽然死亡医学证明书记载其父亲死于“肺部感染”，但其不认可该死因，其父亲肾脏和呼吸都有问题。被告没有告知其父亲肺部感染，其当时没有考虑到要尸检，被告也没有及时下发死亡通知书、解剖通知书，没有提示可以申请尸检，其父亲遗体在去世后第三天就火化了，所以造成死亡原因无法确定的责任在医院。从性质上，死亡医学证明书是医院单方记录死亡结果的告知书，是给民政部门、殡葬部门、户口管理机关等部门办理相关事项所用，并非死亡结果的权威结论。吴中医院认为，当天患者死亡后，家属吵闹，其就报警了，警察就把家属带到了派出所。赵某的死亡医学证明上是明确死亡原因的，赵云侠父亲需要火化，必须拿着死亡证明到派出所开具火化证明，如果赵云侠当时对死亡原因有异议，就应该向吴中医院提出，但包括之后到医调委，赵云侠对死亡原因均未提出异议，只是对医疗费用等提出异议。既然当时赵云侠没有提出异议，其也没有必要告知赵云侠进行尸检。

一审法院认为，《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案中，吴中医院未口头或书面告知原告尸检系事实，作为专业的医疗卫生机构，在患者死亡后应当履行尸检告知的提示义务，患者家属是否对死因提出异议则在所不问，不能因为赵云侠当时未提出异议就不予以告知，特别是当时双方就赵某是否死亡及诊疗行为是否存在过错，是否构成医疗事故已经产生较大争议，无论是从自我保护的角度还是从保护患者家属知情权的角度，吴中医院都更应该及时告知赵云侠及家属对赵某的遗体进行尸检，避免一旦尸体火化造成确切死因无法明确的后果出现，本案中恰恰出现了这样的一种结果。因此，一审法院认定吴中医院对未行尸检存在一定的过错，应承担一定责任。

三、吴中医院的诊疗行为（过错）与赵某死亡结果之间的因果关系问题。

1、头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）等事件与患者死亡之间的因果关系。

一审法院认为，因头皮血肿、面部皮肤破损未对赵某造成实质影响，且在吴中医院的对症处理下，2017年8月底已经愈合；关于褥疮，吴中医院虽在护理上存在一定过错，但与赵某死亡明显不存在因果关系。故一审法院对赵某住院期间出现的上述情况与其死亡之间不存在因果关系予以确认。

2、气切内套管遗留棉球与患者肺部感染加重以及死亡之间是否存在因果关系。

赵云侠认为，气切内套管遗留棉球导致其父亲窒息，对身体造成较大损害，导致肺部感染复发、加重,继而发展为感染不可控制，是最终导致其父亲死亡的原因。窒息发生及伴随症状的病史是提供事后诊断的重要资料，但病历未做记载。事发当时父亲大汗淋漓，大便失禁，血压脉氧呼吸心率均有较大变化，此后出现大小便一直失禁，反应迟钝、呕吐、嗜睡、肢体明显肿胀，乳酸值持续增高，痰多且咳痰困难等一系列胃肠道反应症状，出现低钠血症、酸中毒等症状，肺部感染复发加重，但是吴中医院没有及时诊断，没有及时对症用药，导致其父亲丧失了及时治疗和抢救的机会。为此，赵云侠向一审法院提交汇总说明材料一份及医院体温单、相应的病程记录、护理记录，证明从现有材料的零星记录中可以拼凑证实患者有相应胃肠症状出现。经质证，吴中医院对上述证据的真实性无异议，但认为赵某患有脑梗塞，脑梗塞是神经系统疾病，神经系统支配很多功能，也会导致大小便失禁等消化系统的一系列症状，不能证明是窒息导致的。事发时确实导致赵某呼吸困难，脉氧降至77%，后来加大吸氧流量，进行吸痰处理，脉氧上升至98%，呼吸平稳，生命体征稳定，当时也无需进行其他特殊处置，棉球事件没有给患者带来明显损害，从之后12月7日、12日、14日、19日的相关检查看，肌酐、肝功能、尿素氮等指标都是正常的。

一审法院认为，赵某入吴中医院诊断为脑梗塞、肺部感染、高血压病（Ⅲ期）、2型糖尿病，住院期间一直进行抗感染治疗，并且多次抢救，入重症监护室，在第四次入院治疗时仍诊断为脑梗塞后遗症、肺部感染、切管切开术后、高血压病Ⅲ期、2型糖尿病以及中度贫血、低蛋白血症，继续进行抗感染、吸氧等对症处理。由于吴中医院的疏忽，在气切内套管内遗留棉球造成赵某短时间内呼吸困难，即一过性缺氧，对于之后的情况，2015年12月7日以后的有关病程记录显示，患者“神清”、“精神软”、“体温正常”、“律齐”、“少许湿罗音”、“粘痰，量不多”，“监测血糖偏高，但家属拒绝调整降糖降压药物”。直至12月12日，通过查血常规，“提示患者存在炎症，结合其长期卧床，肺部感染可能大，建议查胸部CT了解肺部炎症情况”，但家属拒绝，加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，另电解质提示“低钠低氯血症”，严重时可危及生命，详细情况告知家属，加用生理盐水不能，今日静脉补钠量6.3g；12月15日，血气分析显示患者血钠较前升高，继续维持水电平衡治疗；12月18日，“无发热，痰液较前明显减少”，家属要求予今日停用阿莫西林克拉维酸钾，“建议血常规+CRP、胸部CT了解其肺部炎症情况，同时复查电解质”，但家属拒绝。12月19日，“今晨患者痰液较多”，“考虑肺部感染严重”，遂请呼吸科会诊，建议查血规+CRP、降钙素原、血气分析、痰培养、胸部CT等，加强抗感染，泰能联合左克；痰液较多，不宜吸出，“随时可出现痰液堵塞气道，引起窒息，同时可出现呼吸衰竭，均可危及生命，予告病重”，可能再次呼吸机辅助通气治疗，治疗方案为“泰能联合左克抗感染，沐舒坦化痰，可必特、普米克令舒喷解痉治疗”。根据上述病程记录，12月6日的棉球事件并未对赵某产生明显的损害或不良影响，也无法证明系遗留棉球直接导致12月19日肺部感染加重及最终的死亡结果，赵某自入院以来就诊断为脑梗塞、高血压、糖尿病、肺部感染，尤其是肺部感染的情况一直存在，加上年事已高，病情反复的可能性和风险较大，这从住院期间多次抢救即可看出，且赵云侠提出的一系列胃肠道反应症状与赵云侠基础疾病存在较大可能的相关性，因此一审法院无法确认气切内套管遗留棉球与赵某肺部感染加重及最终死亡结果之间存在因果关系。赵云侠主张吴中医院没有及时诊断，没有及时对症处理，最终其父亲不治，但吴中医院在12月12日就提示赵某肺部存在炎症，就已经予以抗感染治疗，且多次建议胸部CT、血常规等检查，但赵云侠及家属未同意，且针对低钠低氯血症予以补钠治疗，12月19日联合呼吸科会诊并予以化痰解痉治疗，可见，吴中医院及时发现了肺部炎症的情况并采取了针对性的治疗措施和建议，赵云侠的主张没有事实依据，一审法院不予采纳。

3、未及时更换气切套管与患者死亡之间的因果关系。

因吴中医院未能听从呼吸科专家会诊意见，及时更换气切导管，导致抢救时连接呼吸机失败，在临时更换导管后才连接上呼吸机用于辅助通气，客观上耽误了抢救时间，对赵某的抢救造成了不利影响，因此一审法院采纳江苏0**号技术鉴定书的意见，认定吴中医院的该过错行为与赵某的死亡结果之间存在一定的因果关系。

4、患者的死亡原因分析。

根据江苏0**号技术鉴定书，江苏省医学会鉴定专家组推断赵某患有基底动脉顶端闭塞所致基尖综合征（脑梗塞的一种类型）的可能性较大，认为临床实践中此类患者常常存在（真性）球麻痹，极易出现误吸而并发肺部感染；赵某高龄，自身存在糖尿病、高血压等基础疾病，感染则更加难以控制，多脏器功能衰竭的出现难以避免，故患者赵某的最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性。对此，一审法院认为，江苏省医学会根据赵某的病情诊断、治疗情况对其死亡结果做出的分析和判断具有专业性和科学性，一审法院给予尊重并予以采纳。从常理分析，赵某患有脑梗塞、高血压、糖尿病等多种疾病，伴有肺部感染，年龄又高，长期住院卧床治疗，疾病本身及并发症的各种风险加上年事已高带来身体各项机能的弱化、丧失，加上医院的抢救延误等多种因素结合在一起，导致其最终不治，该结局应主要系其自身疾病自然转归的结果。一审法院认定，赵某自身疾病系其死亡结果发生的最主要原因，与该结果之间存在主要甚至绝大部分因果关系。

四、关于赵云侠主张的各项损失问题。

本案中，赵云侠主张住院伙食补助费23100元（100元/天*231天）、营养费11550元（50元/天*231天）、护理费46280元（神经内科住院178天*130元/天*2人）、交通费6420元，吴中医院对上述住院天数无异议。一审法院认为，因本案侵权行为的结果是赵某死亡，其去世前在吴中医院住院治疗所需要的伙食补助、营养补助、护理费及期间所产生的交通费均系赵某的原发疾病所导致，与赵云侠主张吴中医院的侵权行为无关，非本案损失赔偿范围，故吴中医院均不予认定。对于其他各项损失，一审法院认定如下：

1、医疗费，赵云侠称，其父亲住院治疗前后支付给吴中医院417119.65元，购买中药及医嘱白蛋白的费用超过10000元，总计花费42万余元，现在就按420000元主张，因吴中医院的过错导致其父亲死亡，医方应承担全部责任，故其要求吴中医院返还全部的医疗费用。吴中医院对赵云侠主张的医疗费金额无异议，但不同意返还或赔偿。经一审法院询问，赵云侠表示，因吴中医院存在很多大额错误收费问题，其要求吴中医院退还，但吴中医院拒不退还，其无奈另案起诉至法院。多收的医疗费，吴中医院应退还给其，另外的应当进入赔偿程序。由于另案没有结果，其只好将全部的医疗费提出返还请求。一审法院认为，赵云侠父亲赵某到吴中医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，吴中医院有权依照国家、地方规定的收费标准收取诊疗及药物费用。虽然吴中医院的诊疗行为存在过错，与赵某的死亡结果之间存在一定的因果关系，但上述损害后果与住院治疗正常收取的医疗费没有关系，也非侵权行为所导致的损失，赵云侠基于侵权要求吴中医院返还或赔偿已支付的医疗费，没有法律依据，一审法院不予认定。至于吴中医院是否违规收取医疗费用，赵云侠已另案起诉，一审法院在本案中无法理涉。

2、死亡赔偿金，赵云侠主张按照江苏省城镇居民人均可支配收入40152元/年计算5年合计200760元。吴中医院对城镇标准无异议，但认为不应赔偿。后赵云侠表示要按苏州市2017年度城镇居民人均可支配收入58806元计算。一审法院认为，城镇居民人均可支配收入按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定，因此该赔偿标准应统一按照江苏省公布的统计数据为准，而江苏省2017年度城镇人均可支配收入为43622元，一审法院按照该标准计算5年，核定死亡赔偿金为218110元。

3、丧葬费，赵云侠主张按照苏州市2016年度职工月平均工资7706元计算6个月合计46236元。一审法院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，该“职工平均工资”应按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。故丧葬费应按江苏省的统计数据标准计算，经一审法院核定为36342元。

4、亲属为办理丧葬事宜支出的误工、交通、住宿等合理损失，赵云侠主张4000元，称没有票据，是统算的。因赵云侠的主张有法律依据，金额亦不超出正常合理范围，一审法院对该金额予以认定。

5、精神损害抚慰金，赵云侠称，其考虑吴中医院的过错程度、侵权行为方式、后果及赔偿能力等因素综合主张200000元，吴中医院对此不认可。一审法院认为，根据有关司法政策，造成公民死亡的，精神损害抚慰金一般不宜超过50000元，一审法院据此酌定精神抚慰金50000元。

6、鉴定费，赵云侠提供鉴定费票据2张，主张2700元，吴中医院无异议。因鉴定费系赵云侠为明确吴中医院责任而支出的合理费用，符合法律规定，一审法院予以认定。

综上，一审法院的各项损失合计人民币311152元。

一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。一般侵权责任的构成要件包括侵权行为、过错、损害事实和因果关系。医疗损害责任作为一种特殊侵权责任形态，仍要满足以上四个构成要件。否则，医疗损害责任不能成立。本案中，根据一审法院前文分析，吴中医院在医疗活动中的过错包括：病历记载存在遗漏、记载不完整；住院护理不到位；气切内套管遗留棉球；未及时更换气切套管；未提示和告知进行尸检，但前述过错并非都与赵某的死亡结果之间存在因果关系，结合江苏0**号技术鉴定书，一审法院已经排除住院护理不到位与损害之间的因果关系，亦没有认定气切内套管遗留棉球与损害之间的因果关系。鉴于未及时更换气切套管与损害之间存在一定的因果关系，江苏0**号技术鉴定书据此认定构成一级甲等医疗事故，建议医方承担轻微责任，一审法院对此予以采纳，认定侵权责任成立，吴中医院应当对因赵某死亡导致赵云侠的损失承担相应的赔偿责任。对于病历记载方面的过错，一审法院认为，病历资料在诉讼中属于证据，医疗机构不能提供病历资料的后果是承担举证不能的法律后果，并非直接承担赔偿责任，如果该病历资料属于关键证据，缺少该病历就无法进行医疗过错及因果关系鉴定，则应认定因果关系成立，医疗机构因此应承担赔偿责任。若并非关键证据，则不能直接推定因果关系成立而由医疗机构承担赔偿责任。从本案的病历情况看，首先，吴中医院未在病历中记载头皮血肿、面部皮肤破损、褥疮及气切套管遗留棉球的有关情况导致病历不完整，但前述病历资料非本案的关键性证据，遗留棉球事件经双方的确认也得以在技术鉴定书中予以认定，其与损害的因果关系也不能被认定；其次，23-25日的病程记录、死亡记录和死亡病历讨论不能纳入鉴定材料，从而导致鉴定专家组无法对该期间的诊治行为进行评价，根据一审法院的分析，双方对于前述结果的出现都有一定的责任。虽然客观上吴中医院在上述期间继续对赵某进行诊治并于病危时也进行了抢救，但该期间的病程记录是整个诊疗行为的终结部分，重要性不言而喻，此部分病历资料的缺失使得专家鉴定组无法完整的审视和评价整个诊疗行为，也无法对该几日的诊疗行为进行客观评价，更无从对吴中医院的抢救行为是否及时、适当及符合诊疗规范进行评价，即无法完整评判抢救行为与死亡结果之间是否存在因果关系，可以说，该部分资料的缺失对医疗事故鉴定的完整性造成了一定的影响，一审法院据此推定该医疗过错与损害之间有一定的因果关系。对于未行尸检方面的过错，一审法院认为，患者就医后死亡不能确定死因或对死因有争议，医疗机构未及时要求进行尸检，致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定，医疗机构应承担相应的不利法律后果。根据一审法院之前的分析，吴中医院对未行尸检存在一定的过错，导致赵某的确切死因无法确定，虽然专家鉴定组已经认定赵某不治与自身疾病的严重性和自然转归有关，一审法院亦结合常理认定患者死亡的最主要原因是自身疾病，但均属在现有资料情况下作出的推论，未行尸检尽管未导致无法鉴定或无法确定过错及因果关系，但对于死亡原因确定的准确性、科学性产生了一定的不利影响，一审法院据此判定吴中医院应承担相应的不利法律后果，即应承担相应的赔偿责任。综上，结合江苏0**号技术鉴定书建议的“轻微责任”，考虑到吴中医院的其他过错与死亡后果之间的因果关系及应承担的相应不利法律后果，一审法院酌定由吴中医院承担30%的赔偿责任。赵云侠主张吴中医院具有全部过错，应承担全部的赔偿责任，无事实与法律依据，一审法院不予采纳。根据赵云侠的总损失金额，吴中医院应赔偿赵云侠93345.6元。

综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、苏州市吴中人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵云侠人民币93345.6元。二、驳回赵云侠的其他诉讼请求。案件受理费人民币5205元，由赵云侠负担4000元，苏州市吴中人民医院负担1205元。

本院查明

二审中，当事人均未提供新证据。二审经审理查明的事实与一审法院一致。

本院认为

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，赵云侠的父亲赵某于2015年5月8日到吴中医院治疗，一直治疗到2015年12月25日因抢救无效死亡。赵云侠认为吴中医院诊疗行为存在重大过错，是其父亲死亡的主要因素，应承担至少70%的赔偿责任；吴中医院则认为其对赵云侠父亲的死亡只承担轻微责任，不应承担30%的赔偿责任。对此，本院结合双方当事人提供的证据以及相关陈述作如下分析：首先，虽赵云侠对江苏省医学会作出的医疗事故技术鉴定书不予认可，但该鉴定书是赵云侠不服苏州市医学会走出的鉴定书后经苏州市卫计委委托给江苏省医学会作出的，程序合法。鉴定书依据的病历是住院病号为219305（两套）、221840、223535、229930五套病历，双方在另案中对该五套病历均无异议，对于双方存在争议的2015年12月23日-25日的病程记录（含抢救记录）、2015年12月25日的死亡记录、死亡病历讨论记录，江苏省医学会在医疗鉴定过程中并未采纳，也未对该病历对应期间的诊疗行为作出评价。据此，江苏省医学会作出的鉴定书程序合法、鉴定依据客观、真实，一审法院据此采信该鉴定书并作为认定医方过错和因果关系的参考依据并无不当。赵云侠对该鉴定书提出异议并申请重新鉴定，但未提供充分证据证明其主张，本院对此不予采信。

其次、江苏省医学会的鉴定意见书已经明确气切套管内遗留棉球事件与赵某肺部感染加重相隔10天以上，现有资料无法佐证医方该事件与赵某肺部感染及最终死亡之间存在相关性。住院护理不到位导致的是赵某头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损，与赵某的死亡之间不存在直接因果关系。未及时更换气切套管导致12月24日进行抢救连接呼吸机时失败，与赵某的死亡之间存在一定的因果关系，江苏省医学会出具的鉴定意见书已明确吴中医院该行为构成一级甲等医疗事故，应承担轻微责任，一审法院据此认定侵权责任成立，吴中医院应承担相应的赔偿责任并无不当。

再次、就病历记载不完整、不规范的问题。吴中医院未在病历中记载头皮血肿、面部皮肤破损、褥疮及气切套管遗留棉球等内容，但上述内容并非本案关键性证据，不能据此直接推定吴中医院存在医疗过错且该医疗过错与涉案赵某死亡的后果之间存在因果关系。至于2015年12月23日至25日期间的病程记录、死亡记录、死亡病历讨论缺失的问题。吴中医院存在迟延书写2015年12月23日、24日病程记录的可能，且直到鉴定前才将该期间的病程记录、死亡记录、死亡病历讨论提供给医学会鉴定委员会，导致上述材料未能纳入鉴定依据，吴中医院对此存在明显过错。该期间的病历资料是整个诊疗行为的终结部分，重要性不言而喻，该部分病历资料的缺失导致专家鉴定组无法完整的审视和评价整个诊疗行为，无法完整评价抢救行为与死亡结果之间是否存在因果关系，上述证据属于关键性证据，一审法院据此推定吴中医院该诊疗过错与损害之间存在一定的因果关系并无不当。赵云侠一方就赵某是否死亡以及是否继续抢救上与吴中医院存在重大分歧，导致双方发生冲突，赵云侠持有住院号229930病历且不及时返还，导致吴中医院无法完成病历资料的归档和后续封存工作，一审依法据此认定赵云侠一方自身存在一定过错并无不当。

最后、吴中医院上诉认为其对未尸检没有过错，本院对此不予采信。涉案事故发生后，双方就赵某是否死亡以及是否继续抢救存在重大分歧，且已发生了一定冲突。在此情况下，吴中医院作为专业的医疗卫生机构，无论是从自我保护的角度还是从保护患者家属知情权的角度，都更应该在赵某确定死亡后对赵云侠一方履行尸检告知提示义务，赵云侠一方是否对死因提出异议不能减免吴中医院该提示告知义务。现吴中医院未履行该提示告知义务，导致赵某的确切死因无法确认，一审法院据此认定吴中医院存在过错并无不当。

据此，一审法院综合江苏省医学会出具的鉴定书并结合吴中医院存在的其他过错行为以及与赵某死亡后果之间的因果关系酌定由吴中医院承担30%的赔偿责任并无不当。一审法院有关赵云侠一方的损失认定合法有据，本院对此予以确认。

综上所述，赵云侠、吴中医院的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费5205元，由上诉人赵云侠负担4000元，由上诉人苏州市吴中人民医院负担1205元。上诉人赵云侠多预交的上诉费1205元，本院予以退还；上诉人苏州市吴中人民医院多预交的上诉费4000元，本院予以退还。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　陈　斌

审判员　曾雪蓉

审判员　叶　刚

二〇一九年四月四日

书记员　姚冰馨