审理法院：北京市第三中级人民法院
审判人员：鲁南 张玉娜石煜
案号：（2019）京03民终3707号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-03-28
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人杨春明、杨欣因与被上诉人首都医科大学附属安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初22185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月26日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
杨春明、杨欣上诉请求：1.依法撤销北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初22185号民事判决书；2.依法改判安贞医院：（1）赔偿医疗费383814.79元、精神损害抚慰金12万元；（2）返还会诊费800元、好处费5000元、律师费5万元；3.一、二审诉讼费用由安贞医院承担。事实和理由：一审判决适用及举证责任分配存在错误：一审判决中所称“依据相关规定，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。”与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定相冲突。一审判决事实认定存在错误：安贞医院伪造、隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，一审判决对此事实置之不理；安贞医院存在过度治疗的行为，患者罗璐根本不需要进行气管切开术，如此也就不会有后续的肺部感染等诸多事情的发生；安贞医院对于患者罗璐的病情有所隐瞒。一审判决过错认定、因果关系认定方面存在错误：没有正确推定安贞医院在本次医疗纠纷中存在过错；安贞医院并未证明患者死亡与其医疗行为没有因果关系，应当承担由此带来的不利后果；安贞医院对于患者的死因并非不知情，听其医嘱。因患者病情加重，未等到安贞医院通知的住院时间才去的宣武医院。患者去世之前一直与安贞医院的李海洋医生联系，一审判决所称“安贞医院无从得知患者的死因”与事实不符。
被上诉人辩称
安贞医院辩称，同意一审法院的判决，不同意杨春明、杨欣的上诉请求。
一审原告诉称
杨春明、杨欣向一审法院起诉请求：要求安贞医院：1.赔偿医疗费383814.79元、精神损害抚慰金12万元；2.返还会诊费800元、好处费5000元、律师费5万元。
一审法院查明
一审法院认定事实：2009年7月30日，患者罗璐因“活动后胸闷、憋气、心慌30年，加重4年”就诊于安贞医院。2009年8月10日，安贞医院为罗璐行
手术。2009年11月6日，患者罗璐从安贞医院出院。2009年12月22日，患者罗璐因“间断胸闷，憋喘40余年，加重伴发热、咳嗽、咳痰20天”就诊于首都医科大学附属北京宣武医院。2009年12月25日，患者罗璐于首都医科大学附属北京宣武医院死亡。
裁判结果
案件一审审理过程中，经杨春明、杨欣申请，商安贞医院同意，一审法院委托北京华夏物证鉴定中心就“安贞医院对患者罗璐的医疗行为有无过错，安贞医院是否存在过度医疗行为；如有过错或过度医疗行为，与患者罗璐的风湿性心脏病加重及死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京华夏物证鉴定中心向一审法院出具《终止鉴定告知书》，内容为：一审法院委托我中心的2016年京01**民初字第22185号杨春明、杨欣与首都医科大学附属北京安贞医院医疗损害责任纠纷一案，委托鉴定项目为：安贞医院针对患者罗璐的医疗行为有无过错，是否存在过度医疗行为；如有过错或存在过度医疗行为，与罗璐的风湿性心脏病加重及死亡之间有无因果关系及责任程度。2017年10月25日在我中心召开了由医患双方共同参加的司法鉴定听证会。会后经本案全部鉴定人反复、详细审阅送检鉴定材料，并经多次仔细研究分析后认为，由于本案罗璐死亡后未做尸检，结合送检的材料，罗璐的死亡原因难以推定，致使我中心无法分析判断死亡与医疗行为之间是否存在因果关系等问题。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条，司法鉴定机构在鉴定过程中，可以终止鉴定的情形中第（—）款“鉴定要求超出本机构技术件或者鉴定能力的”之相关规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作。特此告知。
一审法院查明
经询，杨春明、杨欣称，患者在宣武医院去世时，宣武医院并未提示进行尸检，但其认可宣武医院病历上记载的患者的死亡原因。
后经杨春明、杨欣申请，商安贞医院同意，一审法院就上述鉴定事项委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心向一审法院出具《退案说明》，内容为：一审法院委托的罗璐鉴定案件，鉴定人审查送检材料，并多名鉴定专家仔细审阅病历材料，经讨论认为，本案被鉴定人罗璐心脏基础病变较为复杂，且死亡后未行尸体解剖，仅依据病历材料无法判断其死亡与被告医院治疗行为的因果关系及因果关系程度，无法得出明确鉴定意见，故本案予以退案，特此函告。
一审法院认为
一审法院认为，侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条款，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、损害后果与过错医疗行为之间存在因果关系。根据相关规定，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及与损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。一般情况下，患者应通过申请进行相关医疗损害鉴定的方式完成上述全部或部分举证责任。本案中，经杨春明、杨欣申请，商安贞医院同意，一审法院陆续委托北京华夏物证鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心就“安贞医院对患者罗璐的医疗行为有无过错，安贞医院是否存在过度医疗行为；如有过错或过度医疗行为，与患者罗璐的风湿性心脏病加重及死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定，即视为一审法院准许杨春明、杨欣通过鉴定的方式完成其举证责任。但均因“患者未行尸检”导致鉴定不能。北京市高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的指导意见》第16条规定，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否有因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。本案的情况是患者罗璐并非在安贞医院处去世，故安贞医院在当时无从得知患者的死因，无法就尸检问题与患方家属沟通，故患者死亡后未行尸检的原因不能归责于安贞医院。因此，因未行尸检导致鉴定不能，进而导致无法完成举证责任的不利后果，应由杨春明、杨欣承担。
据此，一审法院与2018年12月6日判决：驳回杨春明、杨欣的全部诉讼请求。
本院查明
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的案件事实与一审法院查明的一致，本院予以确认。
本院认为
本院认为，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者有明确的损害后果、医疗机构的医疗行为存在过错、损害后果与过错医疗行为之间存在因果关系。关于医疗损害责任纠纷的举证责任分配问题，我国于2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。相较于2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，《中华人民共和国侵权责任法》为上位法、新法，所以在医疗损害责任纠纷的举证责任分配问题上应适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定，即按照谁主张谁举证的原则分配举证责任。一审法院在本案中适用《中华人民共和国侵权责任法》分配举证责任，适用法律正确。
鉴于医疗损害责任认定的专业性，通常需要患者通过申请鉴定的方式完成全部或部分举证责任。本案一审中，经杨春明、杨欣申请，一审法院先后委托北京华夏物证鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心就“安贞医院对患者罗璐的医疗行为有无过错，安贞医院是否存在过度医疗行为；如有过错或过度医疗行为，与患者罗璐的风湿性心脏病加重及死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定，但均因“患者未行尸检”导致鉴定不能。患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否有因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。本案中，患者罗璐并非在安贞医院处去世，从杨春明、杨欣提交的现有证据看，不能证明系安贞医院的原因导致患者未行尸检。故未行尸检导致鉴定不能，进而导致无法完成举证责任的不利后果，应由杨春明、杨欣承担。
关于杨春明、杨欣上诉中提出的安贞医院伪造、隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料的问题。医疗病历资料是否存在伪造、篡改进而影响医疗行为过错及因果关系的认定的情形，亦需要双方当事人进行确认，有争议时应当申请专业的鉴定机构鉴定。经本院审查一审诉讼材料，一审中，杨春明、杨欣虽对病历资料提出异议，但后又同意将病历资料作为鉴定依据，现杨春明、杨欣二审中提出安贞医院伪造、隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，对其该项上诉意见，本院不予采纳。
综上所述，杨春明、杨欣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9620元，由杨春明、杨欣负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 鲁 南
审 判 员 张玉娜
审 判 员 石 煜
二〇一九年三月二十八日
法官助理 马文远
书 记 员 陈 玥
