审理法院：崇左市中级人民法院
审判人员：林文标 梁飞韦权美
案号：（2019）桂14民终71号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-03-19
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人天等县人民医院因与被上诉人赵红艳医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区天等县人民法院（2017）桂1425民初371号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月10日立案后，依法组成合议庭，于2019年2月20日公开开庭进行了审理。上诉人天等县人民医院的委托诉讼代理人吴国海，被上诉人赵红艳及其委托诉讼代理人黄柏林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
天等县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判天等县人民医院承担次要责任；2.本案上诉费用由赵红艳承担。事实和理由：（一）一审判决认定事实不清。1.一审判决对赵红艳特殊过敏体质认定不清。赵红艳对青霉素类及头孢霉素类过敏，该两类是临床上最常用最有效防治感染的抗生素，由于赵红艳的过敏体质导致手术前不能遵照医疗常规应用该两类药预防感染，只能不得不于手术中断脐后予克林霉素预防（因该类药对胎儿有害不能在断脐前用），所以在时间及效果上不如前两类，导致感染的几率及严重程度增加。2.赵红艳发生感染后不能使用青霉素类及头孢霉素类进行治疗，也是病情发展加重难以控制的重要因素。如果术前术后可以应用该两类药，极少会发生感染，而且即使感染了也容易控制，不至于发展到更严重的程度。一审法院委托的鉴定未考虑该问题，也未对责任程度(责任分担或参与度）作出认定，这是错误的、不科学的。天等县人民医院不应承担责任，即使有一定的道义上责任，那只是部分的、次要的责任。（二）一审判决认定赵红艳损失有误。赵红艳的医疗费，按照医保的规定是可以报销的，赵红艳否认医保报销，而一审法院未查明。赵红艳的实际损失应减去已医保报销的部分。根据天等县社会保险事业局提供的报销凭证，赵红艳已于2016年11月份报销医疗费：在天等县人民医院住院，医疗费5328.7元，医保报销4674.43元，自费654.27元；在广西壮族自治区人民医院住院，医疗费182256.88元，医保报销156919.48元，自费25337.4元。两次住院自费支付即实际损失25991.67元。一审判决未扣除已报销的部分，笼统地把所有费用作为赵红艳损失计入赔偿额，不符合法律规定，也不公正。
被上诉人辩称
赵红艳辩称，（一）赵红艳不能使用青霉素和头孢霉素类进行预防，并不必然导致感染。1.赵红艳入院生产，行“联合麻醉下行剖宫产术”，腹部刀痕现还清晰可见，并未导致感染，而只有麻醉点感染。这足以证明，感染与不能使用青霉素和头孢霉素类没有因果关系，更不会导致感染几率及严重程度增加。2.广西盛邦司法鉴定中心为合法鉴定机构，其作出的鉴定结论客观、公正。赵红艳在实行椎管穿刺术时受到感染，原因在于天等县人民医院消毒不严、操作不规范所致，而不是赵红艳身体特殊过敏体质导致。3.天等县人民医院主张仅承担道义上的责任，仅承担部分、次要的责任与事实不符。赵红艳手术中受到感染为天等县人民医院造成，具有完全的因果关系，天等县人民医院应当承担全部责任。（二）本案为民事纠纷，适用民事法律规范，一审法院依据侵权责任法的规定作出判决正确，天等县人民医院主张扣除赵红艳已经医保报销部分的医疗费没有依据。天等县人民医院的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。
一审原告诉称
赵红艳向一审法院提出诉讼请求：天等县人民医院赔偿赵红艳各项损失共计815973.58元，其中：1.医疗费187585.58元；2.护理费（28天+30天×6月）×93元/天×2人/天=38688元；3.交通费300元/次×3次=900元；4.住院伙食补助费100元/天×28天=2800元；5.后期营养费200元/天×180天=36000元；6.精神损害抚慰金150000元；7.后期康复治疗400000元。
一审法院查明
一审法院认定事实：2016年9月7日，赵红艳怀孕35周，到天等县人民医院产科住院待产，入院记录记载:1.孕3产1孕36周+4天，头位；2.子痫前期重度；3.疤痕子宫。9月18日，天等县人民医院产科在赵红艳的腰硬联合麻醉下进行二次剖腹产术+腹壁整形术，分娩出一男婴。术后病程记录：赵红艳有青霉素过敏史，前次剖宫产术前头孢类皮试阳性。断脐后予克林霉素钠防治感染，其常见过敏反应，注意观察。住院诊疗经过为：9月20日下午，麻醉科拔除镇痛泵，赵红艳诉腰部麻醉点疼痛，查麻醉点皮肤红，压痛，挤压有少许脓液渗出，麻醉科会诊：1.皮下软组织感染；2.硬膜外脓肿患者有青霉素过敏史，选择药物有限，现暂予克林霉素抗感染。9月21日3时开始出现发热，早上行腰部CT提示：腰3椎管内少量积气。9月22日经临床药学室会诊后，改用万古霉素抗感染。9月23日，因腹胀，胃肠外科会诊：考虑肠梗阻，考虑胃肠减压，予禁食、补液，补充生理需要量对症支持治疗。9月24日4时又开始出现发热，体温最高40.5℃。9月24日下午，经查腹部、腰部彩超以及血常规检查，结合病史及病情发展，考虑病情为败血症，经脊柱科会诊，考虑腰部脓肿形成，肠梗阻，由脊柱科在局麻下行腰部脓肿切开引流术+VSD负压膜植入术，因术后生命征不平稳，病情复杂，建议转上级医院进一步诊疗。9月25日，天等县人民医院的出院诊断证明：1.败血症；2.腰部脓肿形成；3.硬膜外脓肿4.孕3产2孕36周+4天，LOA剖宫产；5.子痫前期重度；6.疤痕子宫；7.电解质紊乱；8.肠梗阻；9.早产；10.早产儿；11.脐带扭转。9月25日5时，赵红艳被送到广西壮族自治区人民医院重症医学科住院治疗，入院诊断为：1.脓毒血症；2.腰部脓肿切开术后；3.颅内感染4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.肠梗阻。9月29日，赵红艳在全麻下行后路腰3、4全椎板切除，腰3-5椎管减压，椎管内脓肿清除，VSD术。10月9日，赵红艳行腰椎椎管内感染清创，慢性溃疡修复术。10月12日，拔除腰背部术后引流管，病情平稳。10月14日18时，赵红艳要求办理出院，出院诊断证明：1.脓毒血症；2.腰3-5椎管内硬膜外脓肿；3.腰部脓肿切开术后；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.肠梗阻；7.肝功能损害；8.低蛋白血症。出院医嘱：1.继续当地医院住院治疗；2.建议继续万古霉素抗感染治疗1周，期间复查血培养，关注血象、体温变化；3.注意腰背部术口愈合情况，定期换药，按期拆线；4.复查腰椎核磁共振或腰椎CT。10月14日20时，赵红艳返回到天等县人民医院外科继续住院治疗，入院诊断：1.腰部脓肿切开术后；2.腰3-5椎管内硬膜外脓肿切开术后；3.脓毒血症；4.剖宫产术后。10月22日，赵红艳出院，出院诊断为：1.腰部脓肿切开术后；2.腰3-5椎管内硬膜外脓肿切开术后；3.脓毒血症；4.剖宫产术后；5.中度贫血，出院医嘱：1.注意保暖，加强营养；2.继续卧床休息制动8-12周，肢具固定2个月，注意监测体温；3.每月回院复诊1次，复查腰椎照片、腰椎CT或腰椎核磁共振等检查，视结果指导功能锻炼；4.住院期间留陪人壹名；5.如有不适，及时就诊。
本案在审理过程中，根据赵红艳申请，广西盛邦司法鉴定中心对如下事项进行司法鉴定：1.天等县人民医院对赵红艳的诊疗过程是否存在过错，若有过错，该过错与赵红艳目前的损伤后果是否存在因果关系；2.对赵红艳的伤残等级、护理依赖、护理期、术后营养期进行鉴定。该司法鉴定中心出具广西盛邦司建中心[2018]临鉴字第089号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.天等县人民医院的诊疗过程存在过错，该过错与赵红艳术后出现腰椎穿刺部位局部感染、脓毒血症、腰3-5椎管内硬膜外脓肿等存在因果关系；2.赵红艳行后路腰3、4全椎板切除等手术治疗相当于《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残；3.赵红艳椎管内硬膜外脓肿术后躯体护理依赖程度为无护理依赖；4.赵红艳椎管内硬膜外脓肿行后路腰3、4全椎板切除等手术后治疗的护理期为90日，营养期为90日。结合本案的证据和庭审调查，一审法院予以确认。
一审法院认为
一审法院认为，一、关于天等县人民医院在本次诊疗过程中是否存在过错以及是否应当承担赔偿责任的问题。本案属于医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，并且过错行为与损害结果之间具有因果关系的，医疗机构应当承担赔偿责任。赵红艳起诉主张天等县人民医院的过错行为导致其身体健康受到损害，造成其经济损失，天等县人民医院应承担民事赔偿责任。而天等县人民医院辩解主张其在诊疗过程中，没有过错行为，并且天等县人民医院的诊疗行为与赵红艳的病情、后遗症没有因果关系，是其自身原因造成的，天等县人民医院不承担民事赔偿责任。根据本案的证据，广西盛邦司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，天等县人民医院对于赵红艳诊疗过程存在过错，该过错与赵红艳术后出现腰椎穿刺部位局部感染、脓毒血症、腰3-5椎管内硬膜外脓肿等存在因果关系，并且赵红艳行后路腰3、4全椎板切除等手术治疗相当于《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残，因此，一审法院确认天等县人民医院对于赵红艳的诊疗过程中存在过错，并且该过错与赵红艳的身体健康受到损害存在因果关系，对赵红艳的经济损失，天等县人民医院应承担全部民事赔偿责任。
二、关于赵红艳诉求的各项经济损失如何计算的问题。赵红艳提出的赔偿范围和数额，应根据现有的法律、法规及本案的事实、证据作为赔偿依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照《2018年度广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的计算标准，一审法院确认赵红艳的各项经济损失如下：1.医疗费，在广西壮族自治区人民医院住院医疗费182256.88元，天等县人民医院住院8天治疗的医疗费5328.7元，因司法鉴定需要开支的检查费406元，共计187991.58元；2.护理费，根据赵红艳提供的病历、入院记录、出院记录、诊断证明书及司法鉴定意见书，确认赵红艳护理期限为90天，护理人员为1人，在医院住院期间28天是其丈夫黄柏林护理，黄柏林系公务员，其在陪护期间没有造成经济损失，对于出院后由其父母护理，但没有提供其父母的收入状况及从事行业，按照广西壮族自治区2018年道路交通事故人身损害赔偿标准，参照全区农业在岗职工年平均工资41654元进行计算，赵红艳的护理费为41654元÷365天×62天（90-28）=7075.47元；3.交通费，赵红艳在广西壮族自治区人民医院住院20天，出院后返回到天等县人民医院住院8天，期间产生交通费用，在本案诉讼过程中，因司法鉴定亦产生交通费，酌定予以支持1200元；4.住宿费，确认司法鉴定产生住宿费271元；5.住院伙食补助费，赵红艳先后在广西壮族自治区人民医院、天等县人民医院住院共28天，参照2018年广西壮族自治区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准进行计算，住院伙食补助费按每人每天100元，赵红艳的住院伙食补助费为100元/天×28天=2800元；6.营养费，根据赵红艳提供出院诊断证明书，医院医嘱建议出院后加强营养，司法鉴定意见为术后治疗的营养期为90日，酌情确认赵红艳的营养费为4500元；7.护腰具费用，根据赵红艳提交出院诊断证明、护腰用具票据，确认2700元；8.残疾赔偿金，依据司法鉴定意见，赵红艳的伤残已构成人体损伤十级残疾，参照广西壮族自治区2018年道路交通事故人身损害赔偿标准进行计算，确认赵红艳的残疾赔偿金计算为30502元/年×20年×10%=61004元；9.天等至南宁往返的救护车费、医疗费等费用，根据赵红艳提供的相关票据为2667.70元，赵红艳主张2400元，予以支持2400元；10.精神损害赔偿抚慰金，根据法律规定和赵红艳的残疾等级情况，结合本案的实际情况，酌定赵红艳的精神损害抚慰金为5000元。
关于鉴定费，赵红艳主张12650元，经审查，赵红艳实际支付的鉴定费为10650元，有鉴定费发票在卷佐证，一审法院予以支持10650元。
关于赵红艳主张后期康复治疗费，赵红艳主张400000元，但没有提供证据予以证实，一审法院不予支持。
综上所述，一审法院确认赵红艳的经济损失为医疗费187991.58元、护理费为7075.47元、交通费1200元、住宿费271元、住院伙食补助费为2800元、后期营养费4500元、护腰具费用2700元、残疾赔偿金61004元、天等至南宁往返救护费用2400元、精神损害抚慰金5000元，以上共计274942.05元，由天等县人民医院承担赔偿责任。关于鉴定费10650元，系因本案诉讼产生的费用，综合本案的具体情况，结合赵红艳的诉讼请求以及天等县人民医院承担的赔偿责任，依法应由双方当事人分别承担。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、由天等县人民医院赔偿赵红艳经济损失274942.05元;二、驳回赵红艳的其他诉讼请求。一审案件受理费11959元，鉴定费10650元，共计22609元，由天等县人民医院负担7624元，赵红艳负担14985元。
本院查明
本院二审期间,天等县人民医院围绕其上诉请求依法提交了以下新证据：1.职工医疗保险本地住院费报销表复印件（就诊机构：天等县人民医院）、2.职工医疗保险省内异地定点医院住院费用报销表复印件（就诊机构：广西壮族自治区人民医院），共同证明赵红艳的医疗费已经进行医保报销，应当在赔偿数额中予以扣除。经本院组织质证，赵红艳对天等县人民医院提交的上述证据的真实性和报销数额予以认可，但认为其对医疗保险尽到了相应的缴费义务，是其应该享受的保险待遇，报销数额不应在赔偿数额中扣除。因天等县人民医院提交的证据来源合法，赵红艳对于证据的真实性及已报销的数额予以认可，故本院予以采信。至于赵红艳已经进行医疗保险报销的费用应否在本案中予以扣除的问题，本院将于裁判理由部分予以阐述。
各方当事人对一审查明事实均无异议，本院予以确认。另查明，赵红艳在天等县人民医院住院费用5328.70元，医保报销4674.43元（其中基本医疗统筹支付4032.97元、公务员补助641.46元），自费654.27元；在广西壮族自治区人民医院住院费用182256.88元，医保报销156919.48元（其中基本医疗统筹支付136468.77元、公务员补助20450.71元），自费25337.4元。
本院认为
本院认为，关于天等县人民医院对赵红艳的损害后果应如何承担民事赔偿责任的问题。本案属医疗损害责任纠纷，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件。本案经一审法院委托，广西盛邦司法鉴定中心就天等县人民医院对赵红艳的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，对天等县人民医院的医疗行为专门性问题进行分析、评定和判断，该鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当，鉴定意见具有较高的科学性、公正性，故该鉴定意见书可以作为认定案件事实的参考依据。天等县人民医院上诉主张该鉴定意见不科学，但未能提供相应的证据证明，故本院不予采纳。对于天等县人民医院提出由于赵红艳的过敏体质导致手术前和发生感染后不能使用青霉素类及头孢霉素类进行治疗，是病情发展加重难以控制的重要因素的上诉意见，经查，赵红艳入院生产分娩，实行联合麻醉下行剖宫产术，剖宫术涉及的腹部并未感染，而只有实施椎管内穿刺术的麻醉点感染。广西盛邦司法鉴定中心根据委托从医学角度分析认定，天等县人民医院的诊疗过程存在过错，该过错与赵红艳术后出现腰椎穿刺部位局部感染、脓毒血症、腰3-5椎管内硬膜外脓肿等存在因果关系。据此，一审法院确认天等县人民医院对于赵红艳的诊疗过程中存在过错，应承担全部民事赔偿责任并无不当。对于天等县人民医院提出其只应承担次要责任的上诉意见，本院不予采纳。
关于赵红艳已经进行了医保报销部分应否予以扣除的问题。天等县人民医院主张应将赵红艳已经通过医保报销的161593.91元从本案医疗费用中扣除。本案中赵红艳虽然为公务员身份，国家对其医疗给予一定的补助，但其通过国家补助及其个人缴纳的基本医疗保险后获得了医保报销部分医疗费用的法律关系与天等县人民医院因医疗过错造成赵红艳损害后果的侵权行为所产生的法律关系属于不同法律关系。换言之，赵红艳缴纳基本医疗保险费目的是保障其在发生医疗后得到保险赔偿，减轻其医疗费用的负担，医疗保险报销与损害赔偿没有关联，不能替代或抵销赵红艳应当获得因他人侵权所获得的赔偿。故天等县人民医院提出在赔偿总额中应当扣除医疗保险报销部分的上诉意见，本院不予支持。一审法院计算赵红艳损失数额正确，本院予以确认。
综上所述，天等县人民医院的上诉请求不成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5424元，由天等县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 林文标
审 判 员 韦权美
审 判 员 梁 飞
二〇一九年三月十九日
法官助理 苏梦晓
书 记 员 黄秋娟
