审理法院：长沙市中级人民法院

审判人员：杨赛宇　　李芳陈瑶

案号：（2019）湘01民终1214号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-03-15

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人马某因与上诉人湖南省儿童医院（简称儿童医院）及原审被告湖南省人民医院（简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服长沙市雨花区人民法院（2017）湘0111民初6997号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。

上诉人诉称

马某上诉请求：撤销本案一审判决，判令湖南省儿童医院支付赔偿金488376元并承担本案诉讼费用。事实与理由：一、湖南省儿童医院在诊疗过程中存在诸多过错，一审判决其承担30%责任比例过低。二、原判将医保补偿的34824.97元从医疗费损失中扣除不妥。

湖南省儿童医院上诉请求：请求依法撤销一审判决并依法改判，本案诉讼费由马某承担。事实与理由：一、根据司法鉴定，本案诊疗过错与后果无直接因果关系。患者的肿瘤受目前技术水平限制无法根治，与诊疗行为无相关性。二、根据鉴定院方责任为轻微至次要原因，原审判决30%责任加重了医方责任，应予酌减。三、原判交通费、护理费、精神抚慰金等标准偏高，应依法改判。

被上诉人辩称

马某辩称：司法鉴定判定医疗过失行为在本次事件中系轻微或次要原因力，责任范围为10%-40%，关于交通费、护理费、营养费等项费用均系法律规定合理范围内，一审判决并无不妥。

一审原告诉称

马某向一审法院起诉请求：请求依法判令湖南省儿童医院、湖南省人民医院支付医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、误工费、残疾赔偿金、护理费、精神损害赔偿金、司法技术鉴定费、交通住宿费、营养费、后续治疗费、其他费用共计488376元（医疗费88752.3元、前期住宿费4000元、前期交通费3000元、营养费10000元、住院伙食补助费6000元、前期护理费22400元、精神损害赔偿金50000元、残疾赔偿金271584元、鉴定费11435元、后续检查复诊治疗费164640元、后续检查复诊护理费132840元、后续检查复诊交通住宿费158965元、后续检查复诊餐饮费53136元，共计976752.3元，按50%的比例提出诉讼请求为488376元）。

一审法院查明

一审法院认定的事实：2017年7月17日，马某因腹部有一包块4天而到儿童医院急诊就诊，当日马某被收入该院普外一科住院治疗，入院诊断：腹膜后巨大肿块查因：畸胎瘤神经母细胞瘤2017年7月18日原告的腹部CT检查显示“左肾前上、胰腺后下方可见巨大混杂密度肿块影，左肾受压稍向后移，双肾未见明显异常密度影，双肾未见明显异常强化”。2017年7月24日，儿童医院对马某实施全麻下“腹腔镜探查、粘连松解、腹膜后巨大肿块切除”手术，麻醉前发现其血压高，手术中发现其“左肾动静脉从肿块下后方纤维性包膜浅层行走，显细小”。手术后血压仍高，当日被转入该院重症医学二科。儿童医院对其予以药物控制血压，但血压控制不佳。2017年8月2日，儿童医院对马某复查腹部彩超及CT，发现左肾动脉狭窄。后儿童医院考虑其为肾动脉狭窄所继发的高血压，需行肾动脉造影，行介入治疗解除狭窄，恢复肾脏血供，但因该院缺乏相关技术，建议外院积极介入干预治疗。2017年8月4日，马某从儿童医院处出院，出院诊断：1、继发性高血压１.１左肾动脉狭窄；2、畸胎瘤2.１肠粘连；3、腹腔镜探查、粘连松解、腹膜后巨大肿块切除术后；4、应激性胃溃疡；5、××；6、中度贫血；7、肝功能受损；８、胰腺损伤；9、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。马某在儿童医院处住院19天，共计产生医疗费65330.33元，其中医保补偿25621.61元、实付39708.72元。当日马某转入人民医院继续治疗，入院诊断：1、继发性高血压：左肾动脉狭窄；2、畸胎瘤切除术后。2017年８月９日拟行全麻下左肾动脉造影+球囊扩张成形术，已行左肾动脉造影术，术中左肾动脉未见显影，无介入手术指征，未予开通。2017年8月15日拟行全麻下左肾动脉造影备腔内成形术，已行左肾动脉造影术，术中见左肾动脉为“截断征”，导丝无法通过，无法进一步介入治疗。马某于2017年8月18日从人民医院处出院，出院诊断：1、继发性高血压：左肾动脉闭塞；2、畸胎瘤切除术后。马某在人民医院处住院14天，共计产生医疗费22846.97元，其中医保补偿9203.36元，实付13661.61元。2017年8月16日，马某到中南大学湘雅三医院移植中心门诊就诊；2017年8月22日，到第二军医大学附属长海医院器官移植门诊就诊；2017年10月9日、2017年10月12日、2018年3月14日、2018年3月17日、2018年4月3日马某到深圳市儿童医院门诊就诊；在该3家医院共计支付医疗费810元。深圳市儿童医院诊断马某左肾萎缩。马某认为其左肾动脉闭塞、左肾萎缩系儿童医院、人民医院的医疗行为所致，遂诉至法院，要求判如所请。

本案在审理过程中，马某申请对儿童医院、人民医院在诊疗过程中是否存在过错、过错行为与损害后果之间的因果关系及过错程度，后续治疗费、后续治疗期间的护理费、营养费、伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。经依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2018年10月11日作出湘雅二[2018]临鉴字第971号《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明：马某术前即存在左肾动脉狭窄和高血压，左肾动脉狭窄和高血压情况术后较术前严重。据此认为：马某为继发性高血压（左肾动脉狭窄致），其左肾动脉狭窄应当与腹部巨大肿瘤有关，而术后病情加重可能与术中探查、牵拉及术后组织水肿、粘连等而加重了左肾动脉的狭窄程度有关。目前无依据认定术中直接损伤（结扎、切断等）了左肾动脉。虽马某腹部巨大畸胎瘤诊断明确，有明确手术指征并成功切除了肿瘤，也无术中直接损伤左肾动脉的依据，但儿童医院在对马某的诊疗过程中仍存在一定过错：一是查阅护理记录：2017年7月17日入院至7月24日12：10与手术室人员交接病人期间无血压测量记录，未及时发现存在高血压的重要情况；二是手术麻醉前发现血压明显升高，而未及时取消手术计划，进而查找高血压的原因；三是明知肿瘤邻近左肾大血管，而未对手术有可能对左肾血管造成不利影响作出相关判断；四是术中发现左肾动脉有变细改变，而未考虑与高血压的关联，并进一步探明左肾动脉狭窄情况和防范左肾功能损害及左肾萎缩等严重后果。以上过错虽不是导致马某目前后果的直接原因，但有一定影响，判定其为轻微原因至次要原因。人民医院只对马某进行了两次肾动脉检查尝试开通左肾动脉，在发现无法开通后及时中止手术并将相关病情明确告知了患方入肾移植中心咨询是否需行自体肾移植等治疗，其诊疗行为符合医疗规范，未发现过错。鉴定意见：1、儿童医院在对原告诊疗过程中存在一定过错；其过错与后果无直接因果关系，但有一定影响，判定其为轻微原因至次要原因。人民医院诊疗行为符合医疗规范，未发现过错。2、马某目前情况评定为七级残。3、马某后续需行控制血压等相关检查、治疗，其后续治疗费用难以预测，建议以实际需要为准。后续不再考虑营养费用。4马某后续如到医院行相关检查、复诊需1人护理，18岁以前可考虑每月一次，每次约2—3天，或按实际需要确定。如有特殊情况发生，可按实际情况确定。5、马某不符合终身护理依赖条件。马某为进行鉴定，于2018年6月27日、2018年6月28日、2018年6月30日、2018年7月11日到湘雅二医院接受相关检查，共支付门诊检查、检验等费用1199.2元。还支付了鉴定费11400元。儿童医院对该鉴定意见提出异议，认为：1、根据《湖南省医疗机构护理文书书写规范》的相关规定，一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压；2、术前发现马某血压升高，小儿外科有一类病症如神经母细胞瘤，是有特有的神经内分泌表现如血压波动的，切除肿瘤，去除原发病症才可以控制血压；3、术前准确评估了肿瘤与周围脏器的关系，术中精细分离血管，防止误伤动静脉；4、手术完整切除腹膜后肿瘤，顺利完成手术预期，与左肾功能损害没有相关性；故马某的左肾萎缩是其本身的原发病所致，与手术无相关性，不应由儿童医院承担责任。儿童医院申请了鉴定人员出庭作证。鉴定人员出庭接受了质询，结合儿童医院提出的异议对鉴定意见进行了进一步说明，认为：1、7岁以下不要求记录血压只是针对一般情况，是否需要测量血压，应由医院根据情况决定，马某的肿瘤可能影响肾脏血管和肾上腺，进而可能引起高血压，应当对其进行血压测量；2、根据病历，手术前麻醉师发现马某血压升高，与术者商量，术者考虑是畸胎瘤可能性大，而儿童医院在异议中是以神经母细胞瘤的表现来辩解的；3、术中发现马某左肾动脉变细，并不是要求儿童医院在手术中解决该问题，马某术后血压一直高，但是儿童医院一直没有考虑到与左肾动脉变细改变的关联，只是降压，没有采取必要的措施来防止产生的后果，直到2017年8月3日才意识到这个问题，反应太慢。另查明，马某户籍地为湖南省岳阳县黄沙镇天然村，自2016年6月6日起随同其父母居住在广东省深圳市龙岗区平湖街道白泥坑社区。本案经调解，双方当事人未能达成一致协议。

上述事实，有内地居民采集表、居住证明、租房合同、病历资料、检查及检验报告单、湘雅二医院司法鉴定中心湘雅二[2018]临鉴字第971号《司法鉴定意见书》、医疗费票据、交通费票据、鉴定费票据、当事人陈述等证据在卷佐证，足以认定。

一审法院认为

一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湘雅二医院司法鉴定中心作出了湘雅二[2018]临鉴字第971号《司法鉴定意见书》，认为儿童医院在对马某诊疗过程中存在一定过错，其过错与后果无直接因果关系，但有一定影响，判定其为轻微原因至次要原因；人民医院诊疗行为符合医疗规范，未发现过错。儿童医院虽对鉴定意见提出异议，但其异议的主要理由是该院为马某实施的手术是成功的，而《司法鉴定意见书》在分析说明中认可手术成功切除了肿瘤，也并未认定术中直接损伤了马某的左肾动脉，是在对儿童医院的整体诊疗行为进行分析后认为该院术前未及时发现存在高血压，术中已发现左肾动脉有变细改变，术后发现马某血压一直升高而一直没有考虑到与左肾动脉变细改变的关联，没有采取必要的措施来防止左肾功能损害和左肾萎缩的严重后果，进而认定儿童医院在诊疗过程中存在一定过错。该鉴定程序合法，儿童医院申请鉴定人出庭后鉴定人员依法出庭接受了质询，鉴定意见依据充分、论证清晰，应予以采信。儿童医院在对的马某诊疗活动中存在过错，应对马某因此受到的损失承担赔偿责任。根据鉴定意见，结合术前即存在高血压及左肾动脉狭窄的实际情况，儿童医院应对马某的损失承担30%的赔偿责任。人民医院在对马某的诊疗活动中无过错，不承担赔偿责任。

马某的损失核定如下：1、医疗费。马某提交了医疗费票据证明其在儿童医院、人民医院住院共计产生医疗费88195.3元，实付53370.33元；在中南大学湘雅三医院、第二军医大学附属长海医院、深圳市儿童医院门诊共计花费医疗费810元；在湘雅二医院门诊花费1119.2元；据此确认马某的医疗费损失为55299.53元。医保补偿的34824.97元因该部分医疗费马某并未实际支出，不予支持。另在中南大学湘雅三医院法医门诊花费了门诊费5元，因其提供的门诊收费票据上的就诊人姓名为“马斌”，且本案并未在湘雅三医院进行司法鉴定，故对该5元门诊费不予支持。2、交通费、住宿费。马某主张其已发生的交通费损失为3000元并提供了相应票据，予以支持3000元。主张已发生住宿费4000元但未提交相应证据，不予支持。马某还主张后续检查复诊交通住宿费158965元，因该部分费用尚未发生，在本案中不予确定，待实际发生后可另行主张。3、营养费结合病情，酌情确定为3000元，4、住院伙食补助费。马某共计住院33天，按照60元/天的标准计算，住院伙食补助费为1980元（60元/天×33天），超过部分不予支持。后续检查复诊餐饮费53136元，因无赔偿依据，不予支持。5、护理费。马某住院33天；出院后门诊就医11天（2017年8月16日马某到中南大学湘雅三医院门诊就诊的时间与其在人民医院处住院时间重合，不予计算；2017年8月22日到位于上海的第二军医大学附属长海医院就诊，考虑路途较远计算2天）；另参考司法鉴定意见书“后续如到医院行相关检查、复诊需1人护理，18岁以前可考虑每月一次，每次约2—3天”，后续治疗时间暂计算292天（从2018年12月起计算至年满18周岁止，按每月2天计算）；马某需护理的时间共计336天（33天+11天+292天）。参照本地护理人员收入情况按120元/天的标准计算护理费为40320元（120元/天×336天）。马某提出其父月收入9000元，其母月收入5000元，要求住院期间按2人护理并按其父母收入标准计算护理费，出院后按其母收入标准计算护理费，因其提供的相关证据并不充分，不予支持。6、残疾赔偿金。根据司法鉴定意见，马某被评定为七级伤残。马某户籍农村，但实际居住生活在城镇，按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入33948元计算，予以支持。确认残疾赔偿金为271584元（33948元/年×20年×40%）。7、鉴定费。马某提交了数额为11400元的鉴定费票据予以支持。8、后续治疗费。在本案中不予确定。可待费用实际发生后另行主张。9、精神损害抚慰金，根据伤残等级、过错程度，酌情支持10000元。

以上1—7项共计386583.53元，儿童医院承担30%的赔偿责任即115975元；加精神损害抚慰金10000元，儿童医院共计应赔偿马某125975元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款，第十八条第一款，第十九条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、湖南省儿童医院于该判决生效后10日内赔偿马某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计人民币125975元。二、驳回马某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，减半收取计900元，由马某负担660元，被告湖南省儿童医院负担240元；鉴定人出庭费1000元，由湖南省儿童医院负担。

本院查明

二审期间，当事人未提交新证据。

本院查理的事实与原判一致。

本院认为

本院认为，本案二审当事人争议的焦点为：儿童医院是否应承担30%医疗损害责任及相关医疗费等赔偿项额是否适当。由于医疗事故责任的认定具较强专业性，目前认定医疗机构行为是否存在过错及责任的主要依据为专业机构的相关司法鉴定及分析意见。本案根据湘雅二医院司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，认为儿童医院在对马某的诊疗过程中存在一定过错，虽不是导致马彤语目前后果的直接原因，但有一定影响，判定为轻微原因至次要原因。故一审认定儿童医院承担30%责任比例并无明显不当。关于马某本案各项经济损失项及费用，一审认定的损失项及数额合理，且有相应的法律或事实依据，本院均予确认。综上，马某及儿童医院上诉请求均予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1800元，由马某和湖南省儿童医院各负担900元。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　杨赛宇

审判员　　陈　瑶

审判员　　李　芳

二〇一九年三月十五日

书记员　　周音涵