审理法院：郑州市中级人民法院
审判人员：王玮琦 安军张向军
案号：（2019）豫01民终14314号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-08-06
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人郑州市中医院因与被上诉人方磊、马桂娥医疗损害责任纠纷一案，河南省郑州市中原区人民法院于2017年9月18日作出（2015）中民一初字第1376号民事判决，方磊、马桂娥不服该判决上诉于本院，本院于2017年12月19日作出（2017）豫01民终16497号民事判决，驳回上诉，维持原判。方磊、马桂娥于2018年1月9日向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2018年4月20日作出（2018）豫民申字772号民事裁定书，驳回马桂娥、方磊的再审申请。后马桂娥、方磊向本院申请再审，经本院院长提交审判委员会讨论，本院2018年8月30日作出（2018）豫01民监9号民事裁定书，裁定本案由本院另行组成合议庭再审。本院于2018年12月14日作出（2018）豫01民再271号民事裁定，以原判决认定基本事实不清为由，撤销原一、二审判决，将本案发回重审。河南省郑州市中原区人民法院立案后，作出（2018）豫0102民初11223号民事判决，郑州市中医院不服，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郑州市中医院的委托诉讼代理人任行军、鲁文涛，被上诉人方磊、马桂娥的共同委托诉讼代理人朱娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
郑州市中医院上诉请求：撤销一审判决并依法改判；被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审法院没有查清本案审理程序，遗漏河南省高级人民法院驳回被上诉人再审申请程序。2、××患者方振中急性左心衰发作诱因是其感冒，但未查清作为急性左心衰发作诱因的感冒具体发作时间。3、一审法院以××方振中病历中2014年9月5日前的病程记录违反《病历书写基本规范》第二十二条规定，同时，至2014年9月5日方振中因感冒引发急性左心衰前，病程记录中未显示任何针对患者感冒的诊疗过程”，认定上诉人存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为，明显与事实不符。4、一审法院以《郑州市中医院医保病人签字单》中方磊签字非方磊本人签字，将该签字单定性为××患者家属同意，进而认定上诉人存在伪造病历资料的行为与事实不符。5、一审法院依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条的规定，未准许上诉人申请医疗过错司法鉴定，直接推定上诉人承担全部侵权责任，存在适用法律错误。6、一审法院未扣除医保报销的医疗费171368.18元，有悖当前立法精神。
被上诉人辩称
马桂娥、方磊辩称，1、本案一审程序完全合法，认定事实正确，适用法律正确，应当依法予以维持。2、方振中病情恶化的原因，根据方振中病历显示，××情突然加重时间为2014年9月5日11：25，在该时间点出现急性左心衰发作，明显由于治疗不当导致。3、《病历书写基本规范》（卫医政发﹝2010﹞11号）第二十二条已明确规定，××患者，至少2天记录一次病程记录。2014年8月24日、2014年9月1日10：15病程记录等内容能够证明上诉人经诊疗认定方振中属××患者，但是方振中病历中9月5日前的病程记录，其中2014年8月28日至2014年9月1日间隔超过了3天，2014年9月1日至2014年9月4日间隔已经超过2天。另根据2014年8月31日临时医嘱单显示，上诉人当日为方振中开具用于治疗感冒的美扑伪麻片（新康泰克）及柴胡口服液等药物，但恰于此前后，上诉人违反《病历书写基础规范》之规定，超过3天未书写病程记录；同时，至2014年9月5日方振中因感冒引发急性左心衰前，病程记录中未显示任何针对患者感冒的诊疗过程。4、关于一审认定的方磊签字非方磊本人签字，认定为涉及方振中的特殊检查治疗行为的问题，首先该签字确实不是方磊本人签字，而上诉人作为病历的制作者，向法院提供的病历不是患者家属签字，这明显是造假，是伪造、篡改病历的行为；其次，《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条已经明确规定了特殊检查和特殊治疗的情形；最后，因为《郑州市中医院医保病人签字单》显示的期间为2014年8月22日至2014年9月6日（跨越方振中转科室的期日），因此该签字单涉上诉人对方振中的特殊诊疗行为。针对特殊治疗行为，《医疗机构管理条例》第三十三条有明确规定。由上，一审法院依据民事诉讼证据规定认定上诉人违反了《医疗机构管理条例》及实施细则的规定。5、因该案件已经多次委托鉴定机构对上诉人是否存在过错进行鉴定，但因各种原因做终止鉴定、退案处理、不予受理等结论，而且不管是否鉴定，从本案的证据来看，足以证明上诉人存在过错，违反诊疗规范。因此一审法院作出不准许上诉人医疗过错鉴定的申请是完全正确的。6、关于一审判决未扣除医保报销费用的问题，因本案属于侵权责任的法律关系，医保报销属于社会保险法律关系，这属于两种不同的法律关系，请求权的法律基础不同，两者法律关系的主体、客体、内容都不相同，因此一审的判决数额完全正确。
一审原告诉称
马桂娥、方磊向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金121957.25元、丧葬费18979元、医疗费249867.19元、住院伙食补助费1950元、护理费5171.56元、营养费1300元、交通费3000元、精神损害抚慰金30000元，以上共计432225元；2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告将其第1项诉讼请求变更为：请求依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金121957.25元、丧葬费18979元、医疗费249867.19元、住院伙食补助费1950元、护理费5171.56元、营养费1300元、交通费3000元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费9522元，以上总计471747元。
××事实：
一、被告是否存在过错
1、原、被告双方对被告是否存在过错的主要争点
诉讼中，原告为主张被告未尽到诊疗义务，存在过错，向本院递交方振中在被告处住院病历一套，并称：××（1）医院病历中记载的与事实不符，××、心绞痛、高血压、××及左下肢动脉栓塞，而患者在就诊前除腿部不适外身体并没有其他不适（见病历第1页、5页、6页）。（2）医院在特殊诊疗过程中并未如实告知病情（病例17页9月1日的病程记录建议患者行冠脉、肾动脉及双下肢支架置入术，被告所述与事实不符，并无证据证明被告告知患者及家属上述内容）。（3）医生违反诊疗规范，存在治疗不当和延误治疗的情形（包括其一方振中于2014年8月22日入院，但被告对方振中的最早检查报告是2014年8月26日，病历第6页8月22日首次病程记录中显示患者符合入院条件是错误的；其二主治医生鲁文涛2014年9月7日及ICU抢救大夫张亚静2014年9月17日的录音多次承认是因为延误病情所导致患者发生事故）。”原告主张被告提供的病历存在伪造、篡改的情形，称：××（1）被告在原审中提供的病历不全，影响法院判决，××例存在按规定应有而没有，××例不完整，要么是故意隐瞒不提供，××例丢失保存不完整（缺失8月22日至9月4日的相××例）。（2）病历存在伪造签名，存在伪造的情形（病历第300页同意签字一栏中方振中与方磊的签名均系伪造、第301页患者同意签字一栏中方振中的签名均系伪造、第304页患者同意签字一栏中方振中的签名均系伪造）。”被告对上述病历的真实性予以认可，但称：××病历不能证明被告未尽到诊疗救治义务，也不能证明被告伪造、篡改病历。”诉讼中，原告为证明其主张的被告伪造、篡改病历的事实，申请××历中《郑州市中医院医保病人签字单》中同意签字栏中××方振中”三字是否为方振中所签进行鉴定。本院组织双方当事人收集检材后依法委托浙江汉博司法鉴定中心进行鉴定。鉴定过程中，因××同时期方振中签字原件，致无法鉴定。经向原告释明后，原告变更鉴定事项为对《郑州市中医院医保病人签字单》同意签字栏中三处××方磊”署名字迹是否为方磊本人所签进行鉴定。经本院变更委托事项后，浙江汉博司法鉴定中心于2019年2月28日出具浙江汉博［2019］文鉴字第38号《文书司法鉴定意见书》，鉴定结论为上述三处××方磊”签名字迹均不是方磊本人所写。针对该鉴定意见书，被告称：××该证据中的签名不是方磊本人签字，与被告的诊疗行为没有直接关系，该签名是被告交予患者家属医保用药签字，不能因为不是方磊本人签字就推定全部病例是伪造的，进而推定被告承担全部责任。”综上，原告主张被告存在过错行为的主要理由为以下几个方面：（1）医院病历中记载的与事实不符。（2）医院在特殊治疗过程中并未如实告知病情。（3）医生违反诊疗规范，存在治疗不当和延误治疗的情形。（4）被告存在伪造、篡改病历的行为。被告对上述行为予以否认，称：（1）方振中符合住院条件。（2）方振中出现感冒症状时，被告对患者的诊疗措施符合医疗规范，没有过错。（3）被告使用抗生素符合诊疗规范。（4）原告所述被告病历不全，没有事实依据，在原审中被告提供了患者住院的全部病例资料，含主客观全部病历，不存在隐瞒、伪造或者篡改病历的情形。（5）原告不能证明被告诊疗行为存在过错，因其举证不力，应当承担相应的法律后果。
2、被告是否存在过错的举证责任分配
诉讼中，原、被告对被告是否存在过错的举证责任分配产生争议。原告称被告存在违反诊疗规范以及伪造、篡改病历行为，根据《中华人民共和国侵权行为法》第五十八条规定，应当推定被告有过错。被告称其是否存在过错应当由原告予以证明，原告因举证不力，应当承担相应的法律后果。本院认为，为查清原、被告双方上述争议，需针对以下三点逐一查证：其一，方振中病情恶化原因；其二，被告是否存在违反诊疗规范的行为；其三，被告是否存在伪造、篡改病历的行为。针对方振中病情恶化原因的认定。本案中，根据方振中病历显示，××情突然加重时间为2014年9月5日，××程记录显示：（1）2014年9月5日10：24分，查房记录显示××诉近两日出现咳嗽、流清涕”××两肺可闻及少量湿罗音”××急查血常规示：白细胞14.9810^9／L……”。（2）2014年9月5日12：00分记录显示××11：25巡视病房……考虑急性左心衰发作，即给予氧气吸入……”××11：50患者神志清，精神极差，胸闷气喘继续加重，严重呼吸困难，全身汗出……”。（3）2014年9月5日12：15分转出记录显示××11：52呼吸困难仍不能缓解，严重呼吸困难，喉中哮鸣”××两肺呼吸音粗，均可闻及干湿罗音”××转出科室：××一科。转科目的及注意事项下一步治疗方案由ICU大夫定”。（4）2014年9月6日9：00李建杰主治医师查房记录显示××李建杰主治医师查房后指出：患者既往××，不稳定性心绞痛，心功能差，感冒后出现急性左心衰，继之呼吸衰竭，心跳停，××，给予气管插管……”。（5）2014年9月7日10：07顾旭主任医师查房记录显示××顾旭主任医师查房后指出：患者既往××，不稳定性心绞痛，心功能差，感冒后出现急性左心衰，继之呼吸衰竭，心跳骤停，××，给予气管插管……”考虑病历中显示的以上内容，本院要求被告陈述2014年9月5日11：25患者急性左心衰发作的原因，被告称：××太差，有陈旧性心梗20年，全身多处血管严重狭窄，心脏增大明显，重度心衰，复加感冒诱发心衰加重而致。”结合以上证据，能够证明方振中急性左心衰发作诱因是其感冒，本院对该事实予以认定。针对被告是否存在违反诊疗规范的行为。本院认为，根据《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）第二十二条有××程记录的要求及内容：××程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。××程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。××程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。××患者，至少2天记录一次病程记录。××情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”本案中，病程记录显示：（1）2014年8月24日9：50李冬玉副主任医师查房记录显示××13、预后：病情重，预后差”。（2）2014年8月26日9：57王建忠主治医师查房记录显示××双肺叩诊清音，呼吸规整，呼吸音粗，无啰音”。（3）2014年8月28日9：57显示××今日查房，患者神志清，精神好转，略有胸闷、心慌症状”××双肺叩诊清音，呼吸规整，呼吸音粗，无啰音、胸膜摩擦音，语音传导正常”。（4）2014年9月1日10：15显示××今日查房，患者神志清，精神好转，胸闷、心慌症状较前好转”××双肺叩诊清音，呼吸规整，呼吸音粗，无啰音、胸膜摩擦音，语音传导正常”××建议患者行冠脉、肾动脉及双下肢血管造影术，支架植入术或搭桥术，但患者家属拒绝，要求内科药物治疗，说清利弊，患者随时有猝险，但家属仍拒绝，今日继续原治疗，续观”。由上，2014年8月24日病程记录显示××病情重”、2014年9月1日10：15病程记录显示××患者随时有猝险”等内容能够证明，经诊疗，被告认定方振中属××患者，根据《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）之规定，其应至少2天记录一次病程记录，但方振中病历中2014年9月5日前的病程记录时间分别为2014年8月22日、2014年8月23日、2014年8月24日、2014年8月26日、2014年8月28日、2014年9月1日、2014年9月4日、2014年9月5日。其中，2014年8月28日至2014年9月1日间隔已经超过3天，2014年9月1日至2014年9月4日间隔已经超过2天，被告上述行为已经违反了病历书写基本规范。另，根据2014年8月31日临时医嘱单显示，被告当日为方振中开具用于治疗感冒的美扑伪麻片（新康泰克）及柴胡口服液等药物，但恰于此前后被告违反《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）之规定，超过3天未书写病程记录；同时，至2014年9月5日方振中因感冒引发急性左心衰前，病程记录中未显示任何针对患者感冒的诊疗过程。综上，方振中病历能够证明被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为。针对被告是否存在伪造、篡改病历的行为。本案中，虽经原告申请，并由本院委托鉴定查明，方振中病历中《郑州市中医院医保病人签字单》同意签字栏中三处××方磊”签名字迹均不是方磊本人所签。但原、被告双方针对上述事实是否能够足以认定被告存在伪造、篡改病历的行为产生争议。本院认为，处理此类问题，既要通过举证证明责任、××患者的合法权益，也要注意医学面对的领域永远是未知大于已知、××患复杂性等特点，为医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。本案中，上述事实是否能够达到认定被告存在伪造、篡改病历行为的证明标准，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合性审查。通常情况下，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方××历资料内容存在的明显矛盾或者错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响××历资料真实性的认定。根据国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。本案中，双方所争议的《郑州市中医院医保病人签字单》显示的科室为××区，显示的内容为××根据病情，您需用下列药物及检查或治疗，按照有关规定您将自负一定比例或全部，是否同意请签字”，显示的期间为2014年8月22日至2014年9月6日（跨越方振中转科室的期日）。以上证据可以证明，该《郑州市中医院医保病人签字单》涉被告针对方振中的特殊治疗行为。针对特殊治疗行为，《医疗机构管理条例》第三十三条规定：××医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；××患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；××患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”由上，结合《文书司法鉴定意见书》，在被告未提供证据证明三处××方磊”署名系患者家属或者关系人签字的情况下，依据民事诉讼证据规则能够认定被告违反了《医疗机构管理条例》及实施细则的规定。被告该行为已经超出××病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵”范围，应当认定被告××历资料内容存在的明显错误不能做出合理解释，应由被告承担相应的不利后果。综上，本院依据民事诉讼证据规则，认定被告存在伪造病历资料的行为。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为，亦存在伪造病历资料的行为，应当依法推定被告有过错，即被告应当对其不存在过错承担相应的举证责任，在其举证不能或待证事实真伪不明时，由其本人承担不利法律后果。
3、民事诉讼证据规则下，被告是否存在过错的认定
诉讼中，被告向本院提出鉴定申请，要求对其诊疗行为是否存在过错等进行鉴定。本院认为，鉴于本院已多次委托鉴定机构对被告是否存在过错进行鉴定，河南司法警院司法鉴定中心、河南公专司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心均向本院出具了退卷函，分别以送检材料不齐、鉴定人的鉴定要求或者完成鉴定所需要的技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力、无法依据现有材料进行鉴定等理由，作出终止鉴定、退案处理、不予受理等结论。故本次诉讼中，本院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条第一款之规定，对被告的上述申请事项不再予以准许。鉴于基于双方当事人提供的现有证据，本院无法查明××被告是否存在过错”这一待证事实的真伪，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条之规定，推定被告的诊疗行为存在过错。
二、被告是否应承担侵权责任
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定：××根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”本案中，方振中病历能够证明被告的诊疗行为与方振中的死亡之间存在因果关系，且被告未抗辩、未提供证据证明有其他侵权因素介入方振中死亡的后果，同期被告亦不能证明自己没有过错，故本院认定被告依法应向二原告承担全部侵权责任。
三、原告各项请求数额的查证及认定
1、医疗费。诉讼中，原告主张的医疗费数额为249867.19元，其中在被告、郑州大学第一附属医院、郑州大学第五附属院医疗费数额分别为79356.93元、134179.91元和36330.35元。被告称：××原告在计算医疗费时，没有去除医保报销部分，原告主张的医疗费为249867.19元，其中医保报销费用为：1．郑州市中医院60988.49元；2．郑州大学第一附属医院124805.81元；3．郑州大学第五附属医院105324.69元（参照郑州大学第一附属医院大额医疗费用报销标准：9374.10元）。”对此，原告称：××针对被告处的医疗费，原告主张79356.93元，当时医保报销了6万元，988.49元是患者个人账户的余额。6万元额度报销后，在后面的两个医院就报销不成了。我认为医保是我个人每年向医保中心交付的费用，作为被告不能套取医保基金。我认为被告应当承担全部的医疗费用。针对在郑州大学第一附属医院医疗费，原告主张134179.91元，是原告全额自费。针对在郑州大学第五附属医院医疗费，原告主张36330元，是原告全额自费。”基于原、被告以上争议，本院认为，社会保险与侵权责任的关系问题历来是法律理论及实践界的难点之一，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》精神，从实体法律关系构成要件看，对于社会保险和侵权责任的关系，一般认为，社会保险是一种社会性风险分担机制，是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，而侵权责任是行为人因自己侵害他人权益所应承担的责任，两者在立法目的、价值取向、保护范围、适用条件等方面均有明显不同，亦即，两种实体法律关系主体、客体及内容均不相同。从诉讼法律关系看，××是否应当扣除医保报销部分”这一命题涉两个诉，该两个诉无法构成必要共同诉讼，可合并审理，亦可分别解决。若将两个诉合并审理，亦属普通共同诉讼。本案中，鉴于原、被告双方均未申请有关基本医疗保险基金作为诉讼主体参加诉讼，本院仅能就本案所涉侵权法律关系进行审查，被告上述抗辩意见可通过其他纠纷解决途径加以反映并予以解决。综上，考虑社会保险法律关系同本案侵权法律关系不能构成必要共同诉讼，有关基本医疗保险基金未作为诉讼主体参加诉讼，且通过其他纠纷解决途径调整被告抗辩意见不会影响法律的公正性，故本院综合认定被告应赔偿原告的医疗费数额应为249867.19元，对被告抗辩意见不予采信。
2、丧葬费等费用。原告主张的丧葬费18979元，不高于受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算的数额，本院予以认定。原告主张的住院伙食补助费1950元（住院天数65天×30元／天）、护理费5171.56元、营养费1300元（住院天数65天×20元／天）、死亡赔偿金121957.25元（2013年度城镇居民人均可支配收入24391.45元×5年）、鉴定费9522元符合法律规定，本院予以认定。
3、交通费3000元。原告未提供有效证据证明其花费交通费数额为3000元，但方振中住院期间会产生交通费损失属日常生活经验法则，本院酌定按原告主张的住院天数65天，每天20元计算，共计1300元，对过高部分不予认定。
4．精神损害抚慰金60000元。被告的行为势必给原告造成严重精神损害，结合本案案情，本院酌定认定50000元，对原告主张过高部分不予认定。
一审法院认为
一审法院认为，原告提供的证据能够证明被告对方振中的诊疗行为构成侵权，被告依法应当承担相应的赔偿责任。结合查明的事实，原告各项请求中的医疗费249867.19元、丧葬费18979元、住院伙食补助费1950元、护理费5171.56元、营养费1300元、死亡赔偿金121957.25元、鉴定费9522元、交通费1300元、精神损害抚慰金50000元于法有据，该院予以支持；原告所主张的过高部分没有事实和法律依据，该院不予支持。一审法院判决如下：一、被告郑州市中医院自本判决生效之日起十日内向原告马桂娥、方磊赔偿医疗费249867.19元、丧葬费18979元、住院伙食补助费1950元、护理费5171.56元、营养费1300元、死亡赔偿金121957.25元、鉴定费9522元、交通费1300元、精神损害抚慰金50000元，共计460047元；二、驳回原告马桂娥、方磊过高部分诉讼请求。案件受理费8376元，由原告马桂娥、方磊负担208元，被告郑州市中医院负担8168元。
本院查明
本院二审期间，上诉人郑州市中医院提交郑州市社会保险局和中国人寿股份有限公司郑州市分公司出具的证明，证明方振中在郑州市中医院住院治疗期间医疗统筹支付60000元和在郑州市中医院、郑州大学第一附属医院、郑州大学第五附属医院住院治疗期间郑州市城镇职工大额医疗费用报销费用113136.92元。对该证据，被上诉人认为与本案无关，不予认可。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为
本院认为，一、一审法院在判决书中对案件由来部分的论述，并不影响本案的审理。二、根据2014年9月5日的病程记录、2014年9月6日9：00李建杰主治医师查房记录、2014年9月7日10：07顾旭主任医师查房记录和上诉人对2014年9月5日11：25患者急性左心衰发作原因所作的××太差，有陈旧性心梗20年，全身多处血管严重狭窄，心脏增大明显，重度心衰，复加感冒诱发心衰加重而致”的陈述，以及直至2014年9月5日方振中因感冒引发急性左心衰前病程记录中未显示任何针对患者感冒的诊疗过程的情况，二审中上诉人在上诉状中称方振中分别于2014年8月31日和9月5日两次感冒，导致方振中急性左心衰发作诱因是第二次感冒的意见，一审法院综合认定方振中急性左心衰发作诱因是其感冒并无不当。因上诉人自身病程记录的过错及以上案件事实，上诉人上诉主张一审法院未查清作为急性左心衰发作诱因的感冒具体发作时间的意见不能成立，本院不予支持。三、关于上诉人是否存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范以及伪造病历资料行为的问题。一审法院查明，方振中2014年8月24日病程记录显示××病情重”、2014年9月1日10：15病程记录显示××患者随时有猝险”等内容能够证明，经上诉人诊疗认定方振中属××患者。根据《病历书写基本规范》规定要求，上诉人应至少2天记录一次方振中病程记录。但根据方振中病历中2014年9月5日前的病程记录，2014年8月28日至2014年9月1日间隔超过3天，2014年9月1日至2014年9月4日间隔超过2天。根据2014年8月31日临时医嘱单显示，上诉人当日为方振中开具用于治疗感冒的美扑伪麻片（新康泰克）及柴胡口服液等药物，但于此前后，上诉人违反《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）之规定，超过3天未书写病程记录，同时，至2014年9月5日方振中因感冒引发急性左心衰前的病程记录中未显示任何针对患者感冒的诊疗过程。据此，××能够证明上诉人存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为并无不当。根据国家卫生和计划生育委员会《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条和《医疗机构管理条例》第三十三条对特殊检查、特殊治疗的相关规定，一审法院认为《郑州市中医院医保病人签字单》涉上诉人针对方振中的特殊治疗行为，该《郑州市中医院医保病人签字单》中××方磊”签字非方磊本人签字，上诉人也未提供证据证明××方磊”署名系患者家属或者关系人签字，上诉人××历资料内容存在的错误不能做出合理解释，××上诉人存在伪造病历资料的行为并无不当。四、关于一审法院未准许上诉人申请医疗过错鉴定直接推定上诉人承担全部侵权责任问题。一审法院在一审中多次委托鉴定机构对上诉人是否存在过错进行鉴定，河南司法警院司法鉴定中心、河南公专司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心均出具退卷函，分别以送检材料不齐、鉴定人的鉴定要求或者完成鉴定所需要的技术要求超出该机构技术条件和鉴定能力、无法依据现有材料进行鉴定等理由，作出终止鉴定、退案处理、不予受理等结论。一审法院根据案件查明事实，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条第一款之规定，对上诉人的上述申请事项不予准许并依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条之规定推定上诉人的诊疗行为存在过错并无不当。××方振中病历能够证明上诉人的诊疗行为与方振中的死亡之间存在因果关系，且上诉人未抗辩、未提供证据证明有其他侵权因素介入方振中死亡的后果，亦不能证明自己没有过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定认定上诉人依法应向二被上诉人承担全部侵权责任并无不当。五、关于上诉人主张医保报销171368.18元应予扣除问题。当事人双方在一审中均未申请有关基本医疗保险基金作为诉讼主体参加诉讼，郑州市中医院抗辩意见可另行通过其他途径予以解决，且通过其他纠纷解决途径调整上诉人抗辩意见不会影响法律的公正性，其上诉主张本院不予支持。
综上所述，郑州市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8200.7元，由郑州市中医院负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 王玮琦
审判员 张向军
审判员 安 军
二〇一九年八月六日
书记员 张菲莉
