审理法院：济源中级人民法院
审判人员：齐曙光 张莎莎陈莎莎
案号：（2019）豫96民终1049号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-07-22
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人李付财、王水香、陈月、陈雨泽因与上诉人济源市人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服济源市人民法院（2018）豫9001民初6391号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李付财、王水香、陈月及四上诉人的委托诉讼代理人刘慧丽、上诉人济源市人民医院的委托诉讼代理人欧胜宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人诉称
李付财、王水香、陈月、陈雨泽上诉请求：1、撤销一审判决，改判济源市人民医院赔偿各项损失966963.28元；2、一、二审诉讼费用由济源市人民医院承担。事实与理由：一、一审法院认定事实正确，应当依法维持事实认定部分。一审法院查明事实清楚，认定事实正确，体现了法律效果与社会效果的统一，应当维持。二、一审判决关于“赔偿权利人住所地或者经常居住地赔偿标准高于受诉法院所××地标准时的处理”适用法律错误，本案对死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算标准，应依照李某、陈雨泽的经常居住地即济源标准计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条尽管规定了被扶养人生活费、死亡赔偿金的赔偿标准，即按照受诉法院所××地标准计算，但该解释第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所××地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。因此，赔偿权利人能够举证证明其住所地或者经常居住地人均纯收入高于受诉法院所××地标准时，应当依据其住所地或者经常居住地标准来计算死亡赔偿金和被扶养人生活费。本案一审庭审过程中，李付财、王水香、陈月、陈雨泽已经提交了《2018年济源国民经济和社会发展统计公报》，其中第九条人民生活和社会保障显示，济源城镇居民人均可支配收入33307.3元，城镇居民人均消费性支出23014.1元。而根据河南省统计公告显示，河南省2018年度城镇居民人均可支配收入31874.19元，城镇居民人均消费性支出20989.15元。故上述济源两项标准高于河南省上述两项标准，应当按照济源的标准来计算死亡赔偿金和被扶养人生活费。三、应当判决济源市人民医院依法赔偿李付财、王水香、陈月、陈雨泽所支付的所有医疗费用。一审法院对于医疗费也按照过错程度按比例承担，虽然符合法律规定，但未考虑本案的特殊情况，应当判决济源市人民医院偿还患者家属所支付的所有医疗费用。本案是××济源市人民医院及其医务人员严重违反法律、法规、规章以及有关诊疗规范的情况下，××其医务人员未将患者的病情如实告知患者家属的情况下，××侵害患者的知情权和选择权的情况下，才导致患者家属××患者心肺复苏术后已出现不可逆转的脑损伤的情况下，持续进行无效的治疗，花费了巨额的医疗费用，故无效的医疗费用应参照医疗服务合同纠纷的原则，济源市人民医院应全部返还。
被上诉人辩称
济源市人民医院辩称，一、李付财、王水香、陈月、陈雨泽对《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的理解是错误的。该解释第三十五条明确规定，相关标准以省级部门发布的标准确定，而不是以地市的标准进行理解。二、本案确定的案由是医疗损害责任纠纷，李付财等人要求参照医疗服务合同的纠纷来处理本案，没有法律依据。
上诉人诉称
济源市人民医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判济源市人民医院少赔偿李付财、王水香、陈月、陈雨泽581556.09元；2、一、二审诉讼费用由李付财、王水香、陈月、陈雨泽承担。事实与理由：一审法院未查明事实，判决认定有误。一、关于医疗费用。李付财、王水香、陈月、陈雨泽一审陈述共支付了379996.2元医疗费，但实际仅支付了102207.41元，剩余部分为李付财、王水香、陈月、陈雨泽垫付后×济源医保中心报销，一审中其仍按379996.2元的总数额主张权利，没有事实和法律依据。二、关于死亡赔偿金和被扶养人生活费的标准问题。李付财、王水香、陈月、陈雨泽的亲属李某和被扶养人陈雨泽均系农村户口，且李某的主要收入来源地和经常居住地均××农村，一审法院按照城镇户口计算死亡赔偿金和被扶养人生活费没有法律依据。三、关于双方责任划分问题。根据一审法院委托的西北政法大学鉴定中心的鉴定结论，济源市人民医院的过错参与度为40%-60%，李付财、王水香、陈月、陈雨泽××一审中没有证据证明济源市人民医院存××从重承担责任的情形，一审法院也没有查明济源市人民医院存××从重承担责任的事实和理由，因此一审法院直接判断济源市人民医院按60%承担赔偿责任没有事实和法律依据。
被上诉人辩称
李付财、王水香、陈月、陈雨泽辩称，一、关于医疗费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，××例和诊断证明等相关证据确定。”本案一审中，李付财、王水香、陈月、陈雨泽提供了医疗费发票，显示医疗费的总费用为379996.20元，一审法院认定的医疗费数额是正确的。关于济源市人民医院所称的医疗保险报销的部分是否应当扣减的问题，李付财、王水香、陈月、陈雨泽认为不应扣减，理由如下：1、我国现行法律对该问题没有明确的规定，也就是说扣减无法律依据。2、受害人与侵权人、社保部门建立的是不同的法律关系，属于不同法律调整的范围，有不同的立法目的。受害人向社保部门报销医疗费并没有加重赔偿义务人的赔偿责任。医疗保险的投保人和受益人都是被害人一方，而非医院，医疗保险的目的更不是为了减轻医疗机构的责任，而是对被害人一方的补偿，所以扣减报销的部分也无事实依据，且不符合保险法的立法目的和精神。3、尽管保险法规定了保险机构的追偿权制度，但该制度的行使必须具有法定的诉讼程序，且需要具备一定的条件，并不具强制性和必然性。××未能取得合法追偿权的情况下，该报销的费用不应当留××医疗机构，因为本案中医疗机构本身属于侵权人、有过错的一方，任何单位或个人都不能从自己的侵权行为或过错行为中获得利益，否则是助长医疗机构的违法行医，以获得国家社会保险部门报销的费用。关于医疗费用，报销的部分不仅不应当扣减，李付财、王水香、陈月、陈雨泽认为一审法院应判决济源市人民医院依法赔偿其所支付的所有医疗费用，理由同上诉状意见。二、关于死亡赔偿金和被扶养人抚养费的问题。关于受害人死亡赔偿金和被扶养人生活费是适用农村标准还是城镇标准的问题，《最高人民法院民一庭关于经常居住地××城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》([2005〕民他字第25号）明确规定，“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。”本案中，受害人李某虽然是农村户口，但李付财、王水香、陈月、陈雨泽已举证证明了李某××城市经商、居住，李某的经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据城镇居民的相关标准计算。一审法院按照城镇标准计算，既具有事实依据，又具有法律依据。关于此问题，李付财、王水香、陈月、陈雨泽同意一审法院判决适用城镇标准，但不同意一审法院适用河南省城镇居民人均可支配收入和城镇居民人民消费支出的标准，而认为应当适用济源的标准，具体理由同上诉状意见。三、关于双方责任划分的问题。李付财、王水香、陈月、陈雨泽同意一审法院关于60%的认定，认为这是一审法院××《西北政法大学司法鉴定中心法医学鉴定意见书》的基础上，依法行使自由裁量权的具体表现，该认定依法有据、公平公正、合情合理。一方面，本案从事实方面上来讲，被害人李某年仅24岁，平素身强体健，因济源市人民医院的侵权行为导致死亡结果，济源市人民医院具有严重的过错，鉴定意见书认为该过错行为与死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与评定度为40%-60%，双方对此并无异议。一审法院依照“就高不就低的原则”认定为60%，具有充分的事实依据：1、入院后济源市人民医院未能充分预估病情的复杂性和危重性，未能及时监测电解质状况，对于低钾血症纠正治疗措施不当，诱发被害人出现心跳呼吸骤停，济源市人民医院未能尽到其应尽的审慎注意义务、预见义务和诊疗义务。2、××受害人出现心脏骤停后，济源市人民医院抢救措施不力，致使复苏过程过长，损害后果非常严重，济源市人民医院未尽到应尽的预见义务、结果回避义务和诊疗义务。3、××受害人出现不可逆转性的“脑死亡”症状后，济源市人民医院未能如实告知李某家属受害人的病情，以致李某家属经历了漫长时间的精神煎熬，花费了巨额的医疗费用，也未能挽救受害人的生命，济源市人民医院侵犯了李付财、王水香、陈月、陈雨泽的知情权。另一方面，从法律依据上来讲，××本问题上一审法院正确运用了自由裁量权的行使原则、证据规则、法律适用方法、法律解释方法、利益衡量方法，符合《最高人民法院关于××审判执行工作中切实规范自由裁量权行使保障法律统一使用的指导意见》（法发〔2012]7号）文件的规定，也符合侵权责任法的立法精神。综上，李付财、王水香、陈月、陈雨泽认为一审法院判决的事实认定部分应该维持，其××上诉状中提到的第二、第三两个问题应依法改判。
一审原告诉称
李付财、王水香、陈月、陈雨泽向一审法院起诉请求：1、请求依法判令济源市人民医院赔偿李付财、王水香、陈月、陈雨泽医疗费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、被扶养人生活费等暂计100万元；2、本案诉讼费用、鉴定费用由济源市人民医院承担。诉讼中李付财、王水香、陈月、陈雨泽变更诉讼请求为：要求济源市人民医院赔偿各项损失1724868.86元。
一审法院查明
一审法院认定事实：李付财、王水香、陈月、陈雨泽的亲属李某于2018年3月10日下午因腹痛前往济源市人民医院就诊，济源市人民医院以“1、急性肠胃炎；2、电解质紊乱”收入住院。入院诊断:1、腹痛待查：急性肠胃炎急性胰腺炎；2、电解质紊乱：高钾血症、低钠血症；3、××。李某入院后，于2018年3月12日上午出现心跳骤停，并最终导致给予心肺复苏术后出现多脏器衰竭，于2018年4月23日晚被宣布死亡。经该院委托，西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定，并出具司法鉴定意见书，载明：济源市人民医院××对李某的诊疗活动中存××过错，该过错行为与被鉴定人李某死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与度评定为40-60％。双方经协商未果。经查：李某花去医疗费379996.20元、丧葬费27998.50元、鉴定费21000元；按照河南省2018年度交通运输业职工平均工资61455元，李某的误工费为7239.90元（61455元÷365天×43天）；按照河南省2018年度居民服务业和其他服务业职工平均工资39522元，李某的护理费为9312.03元（39522元÷365天×43天×2人）；李某的住院伙食补助费为2150元（50元×43天）；按照河南省2018年度城镇居民可支配收入31874.19元，李某的死亡赔偿金为637483.80元（31874.19元×20年）；按照河南省2018年度城镇居民人均消费支出20989.15元，被扶养人陈雨泽的生活费为146924.05元（20989.15元×14年÷2人）；以上各项损失共计1232104.48元。
一审法院认为
一审法院认为，患者××诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李付财、王水香、陈月、陈雨泽的亲属李某××济源市人民医院诊疗过程中死亡，经鉴定，济源市人民医院××对李某的诊疗活动中存××过错，该过错行为与被鉴定人李某死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与度定评为40-60%。根据本案实际情况，该院确定济源市人民医院承担李付财、王水香、陈月、陈雨泽损失数额1232104.48元的60%，即739262.69元。考虑到李某正值青年，到济源市人民医院就诊后死亡，确给李付财、王水香、陈月、陈雨泽造成了较大的精神痛苦，应当给予适当的精神抚慰，综合济源市人民医院过错程度及经济能力、本地平均生活水平等因素，李付财、王水香、陈月、陈雨泽请求的精神损害抚慰金100000元过高，该院酌定为50000元。李付财、王水香、陈月、陈雨泽请求赔偿交通费、律师代理费、被扶养人李付财的生活费，没有法律依据，且李付财主张丧失劳动能力，没有经过鉴定，证据不足，该院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：济源市人民医院于该判决生效后十日内赔偿李付财、王水香、陈月、陈雨泽各项损失789262.69元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费20324元，由李付财、王水香、陈月、陈雨泽负担8631元，济源市人民医院负担11693元。
本院查明
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。济源市人民医院补充提交了济源社会医疗保险中心于2019年7月12日出具的情况说明一份，证明济源社会医疗保险中心将根据相关法律规定追回该机构支付的李某医疗费用277788.79元。李付财、王水香、陈月、陈雨泽质证后认为该证据与本案无关，济源社会医疗保险中心应该按照法定的程序通过诉讼途径追偿，且受害人实际取得该笔报销费用后，该追偿不具有法定性与必然性。本院经审查认为，济源社会医疗保险中心××情况说明中的要求与本案不存××关联性，该机构应当依照法律规定另行主张其权利，故对济源市人民医院提供的该证据的效力不予确认。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为
本院认为，关于济源市社会医疗保险中心支付的李某医疗费用是否应当××济源市人民医院赔偿的医疗费计算基数中予以扣除的问题。因受害人获得医疗保险报销是其履行保险费缴纳义务后享有的权利，属于受害人投保后带来的利益，该法律关系系受害人与医疗保险机构之间的社会保险法律关系。受害人要求赔偿义务人即济源市人民医院进行赔偿系基于侵权法律关系，该法律关系与前述社会保险法律关系不属于同一法律关系，不应××本案中一并审理，且医疗保险机构支付的医疗费不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任，侵权人支付受害人医疗保险报销部分的医疗费并没有加重赔偿义务人的赔偿责任，也不存××重复赔偿的情形。故××本案中，济源市人民医院赔偿李付财、王水香、陈月、陈雨泽的医疗费基数仍应当按照医疗费发票显示的379996.2元计算。
关于死亡赔偿金与被扶养人生活费的计算标准问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、第三十五条对该两项赔偿费用的计算标准及计算方法进行了明确规定，该赔偿数额所依据的计算标准是按照政府部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。一审庭审中李付财、王水香、陈月、陈雨泽已经举证证明李某虽然户籍所××地为农村，但其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，故一审法院依照河南省2018年度城镇居民的相关标准计算死亡赔偿金与被扶养人生活费并无不当。
关于济源市人民医院承担赔偿责任的比例问题。西北政法大学司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书认为济源市人民医院××诊疗活动中的过错行为与李某死亡的损害后果之间存××因果关系，过错参与度评定为40%-60%。一审法院结合本案实际情况，××上述鉴定意见书评定的过错参与度区间内确定济源市人民医院承担侵权赔偿责任的比例为60%并无不当。
关于李付财、王水香、陈月、陈雨泽上诉称济源市人民医院应当参照医疗服务合同纠纷的原则全额返还医疗费的问题。《中华人民共和国合同法》第一百二十二条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”当侵权责任与违约责任发生竞合时，法律赋予受损害方自由选择的权利。本案中，李付财、王水香、陈月、陈雨泽已经选择要求济源市人民医院按照侵权承担相应的赔偿责任，现上诉又请求参照医疗服务合同纠纷的原则要求济源市人民医院返还全部医疗费，无法律依据，本院对李付财、王水香、陈月、陈雨泽该项上诉理由不予采纳。
综上所述，李付财、王水香、陈月、陈雨泽和济源市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13470元，由李付财、王水香、陈月、陈雨泽负担3854元，由济源市人民医院负担9616元。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 齐曙光
审判员 张莎莎
审判员 陈莎莎
二〇一九年七月二十二日
书记员 李潇雅
