审理法院：广州市中级人民法院
审判人员：年亚 乔营崔利平
案号：（2019）粤01民终8957号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-06-26
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人广州市花都区人民医院（下称花都人民医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2018）粤0114民初5555号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人诉称
花都人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回患方刘某某1、刘某某2、刘某某3的全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由患方承担。事实和理由：患者夏某某2015年2月13日系因“腹痛伴恶心呕吐”到医方治疗，其就诊是为了治疗消化道疾病。医方根据患者当时的病情所采取的各项医疗措施，符合法律法规及诊疗常规。在专科医院未对患者进行自杀倾向评估、患者亦无自杀或自伤症状史、患者一直有规律服药、医方已履行告知义务、常年陪护的家属亦反映患者事发前毫无异常征兆等情况下，患者发生了自杀行为，说明患者是有意为之，故其作为一名完全民事行为能力人，对于其无陪护状态下的故意跳楼自杀行为，应由患者及其家属承担全部责任。无论是从法律、医学还是情理的角度上来说，医方均无过错，一审判决由医方承担30%的责任缺乏事实和法律依据。一、一审以中山大学法医鉴定中心作出鉴定意见书为依据，认定医方存在过错，依据不足。该鉴定意见书以专科医院的标准而作出的事后反推认定明显过于严苛，认定的依据不符合客观事实。上述鉴定意见书中第五部分对医方诊疗行为的分析说明，与病历记载及实际情况不相符，认定错误。1.事实上，患者在住院期间均有规律服用抗抑郁药物，并无停药，详见医方病程记录第1页2015-2-149:50的副主任医师查房记录“患者有抑郁病病史，现有规律服药治疗”。同时，患者配偶刘某某1在鉴定听证会中亦明确表示“我们带了药，患者都有吃药”。因此上述都可以得出，患者住院期间均有规律服药，不存在鉴定意见中“患者入院后骤然停药”这一情形。2.在患者有规律服药的情况下，医方还对患者的失眠进行了对症处理，作为非精神专科医院来说，医方已尽谨慎注意义务。因此，鉴定认为的“患者入院后骤然停药，将导致患者抑郁症反弹或症状加重”这一推定不成立。3.鉴定意见认为医方对患者可能存在的抑郁症状和自杀观念未进行有效或密切的观察，未对陪人进行相关的知识宣教，也未告知患者家属做好相应的监管工作，此与客观事实不符。患者虽有抑郁病史，但此前并无自杀自伤史，本次入院的目的也是为了治疗消化道症状疾病。入院后医方予以护胃、营养等对症处理符合诊疗规范，且经治疗后患者腹痛等症状较前有所好转。从现有材料反映，患者曾两次到广州市脑科医院住院治疗，经该医院确诊为抑郁症，患者抑郁症主要症状为“无明显诱因出现发作性气促、胸闷、四肢麻木、濒死感”，而非消化道症状。并且，患者在该专科医院住院过程中也并无自杀自伤的情形。4.作为常年陪伴患者的刘某某1，在2015-06-11的庭审中、2017-10-23的鉴定听证会中均表示事发前患者毫无征兆、从来没有自杀自伤倾向、脑科医院亦无自杀倾向评估和认定。5.医方已尽告知及注意义务。患者入院后，医方已医嘱留陪人，按医嘱要求患者家属应当每天24小时全程陪护，如有异常应立即向医生反映。患者住院过程中，医方医务人员已多次嘱咐患者家属做好看护及心理工作并指导患者放松心情、保持乐观情绪、予以心理安慰。患者曾多次入住专科医院治疗抑郁症，家属亦有陪护并经过专科医院宣教，对患者的病情及护理肯定了解，不可能不知情。但患者家属并未反映患者有自杀或自伤等异常情况，且患者跳楼自杀时，患者家属并未在旁看护。5.医方是医疗机构，不可能像鉴定意见书中所说的成为患者的监护人。首先，患者是成年人，具有完全自理能力，行为能力正常，在本次住院期间亦具有辨认和控制的能力，能够意识到自己做出的行为所产生的后果。其次，本案现有资料显示，并无机构和人员鉴定患者为非完全民事行为能力人。患方也未能举证证明患者属无民事行为能力或限制行为能力人，故其根本不需所谓的监护人。医方依法也无法成为患者的监护人，所谓的全面履行监护人的监护职责一说不属实。6.鉴定意见书中认定医方并非缺乏有关抑郁症可能存在消化道症状的知识，而是存在明显的经验不足而未全面考虑与及时处理。死亡病例讨论记录属于事后讨论和总结行为，而医疗诊断属于事前查因，需要一定的时间观察、检查才能判断、确诊。患者系以“腹痛查因”入院，时间短（仅2天），且既往有“结肠炎、胃炎史：长期服药治疗，自诉有肝血管瘤病史，曾因妇科肿瘤行全子宫切除术”等，然住院期间在完善各项检查寻找病因期间患者即跳楼自杀。患者死亡后，因家属拒绝而未进行尸检，不排除患者还存在其他病因。此后，医方医生在已有各项检查结果的基础上作出的推测属于事后行为，鉴定机构以事后行为反推医方医务人员存在经验不足等情形不符合循证医学原则及临床实践。因此，患者并非因精神疾病症状求诊，既往无自杀自伤史、此前专业精神疾病治疗机构亦无自杀自伤评估、住院时有规律服药、有家属陪护，但患者却在家属疏忽时、有意避开家属而跳楼自杀，既说明患者自杀倾向极为隐匿，专业的精神疾病治疗机构尚无法对患者作出准确预判，而花都人民医院是非精神疾病专业治疗机构，要求该医院对患者这一隐匿的自杀倾向在短时间内做出准确无误的评估或者采取有效的防护措施无疑过于苛刻。二、医方在患者的诊疗过程中不存在过错，依法无需承担赔偿责任。依据《侵权责任法》第五十四条规定，只有在医疗机构及其医务人员有过错，且与患者损害后果间存在因果关系的情形下，医疗机构才承担相应赔偿责任。本案中，患者因“腹痛”入院诊疗，经治疗后病情有所好转，医方的医疗行为并无任何不当，且取得了疗效。一审认定医方所谓的过错并不成立，患者系故意自杀，在当时的情况下难以预料和防范，与医方的诊疗行为无因果关系。因此，医方依法无需承担赔偿责任。
被上诉人辩称
刘某某1、刘某某2、刘某某3辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。关于医方称患者到医方处是看腹痛等问题，在鉴定意见中已经有明确的分析，医方的上诉主张，不能免除其医疗行为存在过错的责任。鉴定意见书第五点分析说明部分最后一部分已经将留下陪护的情况予以考虑，而且留人陪护也不能免除医方的责任。
刘某某1、刘某某2、刘某某3一审诉讼请求为：1.花都人民医院赔偿刘某某1、刘某某2、刘某某3277730.7元。2.本案诉讼费用由花都人民医院承担。
一审法院查明
一审法院查明：夏某某为农村居民家庭户口，于1961年1月24日出生，于2015年2月15日死亡。夏某某死亡时，其父母已经去世，夏某某的近亲属有配偶刘某某1、儿子刘某某2、刘某某3。
夏某某因“腹痛伴恶心呕吐6天”于2015年2月13日到花都人民医院住院治疗，初步诊断为：腹痛查因：急性肠胃炎抑郁症；子宫切除术后。长期医嘱单中长期医嘱：留陪人。2015年2月14日9：50查房记录记载：患者诉腹痛等症状较前好转，精神食欲、睡眠一般，大小便正常．．．．．．患者有抑郁病病史，现规律服药治疗，嘱患者家属做好看护及心理工作，目前考虑诊断为1．腹痛查因：急性肠胃炎2．抑郁症，进一步完善心电图、肠胃镜等检查，予以护胃、营养等支持对症处理。2015年2月15日7：30时夏某某自行从楼上坠地，发现昏迷，急送急诊抢救室，经抢救无效死亡。护理记录单记录：2015年2月14日3：10时患者有恶心，护士报告医生，予心理安慰，帮助取舒适体位；4：00时，见患者丈夫在床边陪伴患者；7：20时，患者在走廊走动，劝说患者回病房，准备测血压；7：30时，发现患者坠落在一楼。
患方认为医方在对夏某某的诊疗过程中护理措施不到位，存在医疗过错。经双方协商确定由中山大学法医鉴定中心作为鉴定机构，对医方对夏某某的诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2018年3月13日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方对被鉴定人夏某某的医疗行为存在过错，其医疗过错与被鉴定人死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度为30%。分析说明内容提及：．．．．．．2、关于医方诊疗行为的分析。（1）医方根据被鉴定人病史、临床表现，在入院时己明确诊断被鉴定人患抑郁症，但医方未充分了解被鉴定人近段时间内服用抗抑郁药及疗效等方面的情况，也未评估被鉴定人目前是否存在抑郁或焦虑等情绪症状和消极（自杀）观念，医疗行为存在过错．．．．．．（2）被鉴定人入院后医方仅对其消化道症状和失眠进行了对症处理，而未进行抗抑郁治疗。如果患者在入院前一直服抗抑郁药，而在入院后骤然停药，将导致患者抑郁症状反弹或症状加重。（3）入院后医方对被鉴定人可能存在的抑郁症状和自杀观念未进行有效或密切的观察，未对陪人进行相关的知识宣教，也未告知被鉴定人家属做好相应的监管工作（未见知情同意书）。（4）在死亡病例讨论时，医方有2位高级职称医生均提到被鉴定人的消化道症状考虑为精神因素引起，说明医方并非缺乏有关抑郁症可存在消化道症状的知识，而是存在明显的经验不足而未全面考虑与及时处理。根据《中华人民共和国精神卫生法》第十七条：医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。医方未请相关科室会诊，亦未建议转诊。综上所述，抑郁症患者高坠行为主要因疾病所致，但医方医护人员在对被鉴定人已明确抑郁症诊断的情况下，未详细了解抗抑郁治疗情况，对其可能存在的消极（自杀）观念及可能的自杀行为缺乏专业的全面评估和采取积极有效的预防措施，未及时请精神科医生进行会诊，也未建议转诊，医疗行为存在过错，与被鉴定人高坠死亡（自杀）存在一定因果关系。考虑到非精神科医护人员普遍缺乏精神疾病（含抑郁症、焦虑症等）的相关知识，要求他们像精神科医护人员一样具备全面的系统的精神症状鉴别和及时处理是难以实现的，被鉴定人本身存在有××性症状的抑郁症，且多次在专科医院住院，家属亦经过专科医院的宣教，对被鉴定人的病情及护理有一定了解，医方亦下“留陪人”的医嘱，家属未尽陪护职责。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四）款，原因力大小为次要因素，过错参与度理论值为21-40%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性，不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗过错行为参与度为30%。鉴定费11100元，由刘某某1、刘某某2、刘某某3预交。患方对上述鉴定意见书无异议，医方对其真实性、合法性无异议，关联性有异议。
另查明，患方主张死亡赔偿金按照城镇居民标准37684.3元/年计算，提供了以下证据：1.广州市花都区新华街田美村综治信访维稳工作站出具的居住证明，证明夏某某自2007年8月25日起一直居住在田美村十五队杜照华首层；2.夏某某的广州农村商业银行账户历史交易明细清单。医方对上述证据1的三性不予认可，对证据2的真实性确认，关联性不确认。
一审法院认为
一审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。一审法院依法委托的中山大学法医鉴定中心就医方对夏某某的医疗行为是否存在过失、因果关系及参与度出具的司法鉴定意见书，鉴定结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，制作程序及实体均合法有效，可以作为本案的证据使用。本案中，夏某某在医方住院，医院明知其是抑郁症患者，但在诊治和护理方面，未妥善尽到区别于一般病人的注意义务。综合考量本案患者的病情及医方的诊疗行为，一审法院认为，中山大学法医鉴定中心鉴定的鉴定结论合理，医方应对夏某某的死亡承担30%的责任。
刘某某1、刘某某2、刘某某3的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：
1.死亡赔偿金，夏某某虽是农村居民户籍，但其提供了居住证明、银行账户交易明细证明其在死亡前已在城镇生活一年以上，且夏某某的居住地址与医方住院病人基本信息登记表上、住院病人信息确认表中的居住信息一致，可以印证夏某某在死亡前的居住情况。医方对其居住证明不予认可，但未提供相反的证据予以推翻。故一审法院对患方的主张予以采信，死亡赔偿金按照37684.3元/年计算20年共计753686元。2.丧葬费，患方主张按照广东省2016年国有单位在岗职工年平均工资82866元计算6个月共计41433元，符合法律规定，一审法院予以支持。3.处理丧葬事宜人员的误工费，患方未提供证据予以证明，一审法院酌定按照广东省2016年农、林、牧、渔业国有在岗职工年平均工资标准35995元/年计算3人7天，共计2070.95元。4.处理丧葬事宜人员的交通费，由一审法院酌定为3000元。5.处理丧葬事宜人员的住宿费，由一审法院酌定为2000元。6.处理丧葬事宜人员的伙食费，患方的该主张无法律依据，一审法院不予支持。7.精神损害抚慰金，夏某某的死亡确实给刘某某1、刘某某2、刘某某3带来了巨大的精神痛苦，其主张为100000元合理，一审法院予以支持。8.鉴定费，凭据计算为11100元。患方的上述损失共计913289.95元，由医方负责赔偿30%共计273986.99元。
据此，一审法院于2018年11月20日作出如下判决：一、花都人民医院于判决生效之日起10日内向刘某某1、刘某某2、刘某某3赔偿273986.99元；二、驳回刘某某1、刘某某2、刘某某3的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2733元，由刘某某1、刘某某2、刘某某3负担37元，由花都人民医院负担2696元。
本院查明
二审中，患者配偶刘某某1称，患者罹患抑郁症期间直至入院前无自杀自伤言行；当天早上其在病房陪护，患者跟其说要出去走一下；患者在住院期间一直在服用抗抑郁药物。
二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。
本院认为
本院认为，根据鉴定意见及病历资料，应认定医方对患者的治疗过程存在过错，其过错主要表现为在知晓患者有抑郁症病史的情况下，未予以充分重视，未对患者的病情进行必要的会诊、评估，未充分向患者家属告知相关风险，也没有采取合理的防范措施。医方有过错，应承担相应责任。但综合全案案情，一审法院采纳鉴定意见关于医疗过失参与度的建议，认定医方就患者自杀死亡的后果承担30%的责任过重，本院调整为15%。减轻医方责任的主要理由如下：第一，抑郁症患者自杀自伤风险难以防范。患者自2011年起罹患抑郁症，在患病期间，无自杀自伤言行。根据患者的病情及目前的医疗护理规范，要求医方将患者送入特别看护病房予以24小时护理不符合诊疗规范及日常生活经验。第二，患者入院为治疗消化道、失眠症状，无特殊言行、情节显示其抑郁症病情存在加重、恶化。患者入院期间未停用抗抑郁药物，鉴定意见关于患者入院后骤然停药致患者抑郁症反弹或加重的推测不能成立。第三，患者家属对患者罹患抑郁症多年的病史知情，可合理推知患者家属对抑郁症相关风险亦有了解。患者自杀当日早上，其配偶在病房陪护而非无人陪伴，仍然未能防范患者自杀。由此情节也可判断患者的自杀具有一定的突发性，风险难以防范。第四，导致患者死亡这一后果的根本原因在于患者罹患抑郁症，其深受疾病困扰。医方未充分重视患者抑郁症病史，提示相关风险并加以特别防范，但医方为普通的医疗机构，并非治疗精神疾病的专门医院。患者因消化道症状求诊，若因其曾患抑郁症而可不予接诊并不符合情理。综上，本院认为医方虽有过错，但考察其过错程度及过错与损害之间的因果关系，医方责任为轻微责任，承担30%的责任过重，应减轻医方责任为15%。按一审判决认定的各赔偿项目及其数额，经计算，医方应向患方赔偿136993.49元（913289.95元*15%）。
综上所述，花都人民医院关于不承担责任的上诉理由不成立，本院不予支持；但本案应减轻医方责任。一审判决认定事实清楚，但定责不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：
裁判结果
一、维持广东省广州市花都区人民法院（2018）粤01114民初5555号民事判决第二项；
二、变更广东省广州市花都区人民法院（2018）粤01114民初5555号第一项为：广州市花都区人民医院应当于本判决送达之日起十日内一次性向刘某某1、刘某某2、刘某某3赔偿136993.49元。
一审案件受理费1488元，由刘某某1、刘某某2、刘某某3共同负担744元，由广州市花都区人民医院承担744元；二审案件受理费1470元，由刘某某1、刘某某2、刘某某3共同负担735元，由广州市花都区人民医院承担735元。
如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 年 亚
审判员 崔利平
审判员 乔 营
二〇一九年六月二十六日
书记员 何 晶
