审判人员：陈文建 巢澍望杨耀星
案号：（2019）赣09民终940号
案件类型：民事 判决
审判日期：2019-06-25
案由：责任保险合同纠纷
审理经过
上诉人阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称阳光财保公司）因与被上诉人宜春市第三人民医院责任保险合同纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院（2019）赣0902民初274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人诉称
阳光财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判阳光财保公司不承担宜春市第三人民医院的各项损失共计237574.1元；2.一审、二审诉讼费用均由宜春市第三人民医院承担。事实和理由：一、阳光财保公司医疗责任保险条款B款（2015版）第三条保险责任中明确约定，阳光财保公司的理赔范围为：患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的。在（2017）赣0902民初5253号民事判决书中，法院认定的事实为：夏侯月平自缢的损害后果，并非是由于宜春市第三人民医院的诊疗行为不符合规范导致的，而是由于宜春市第三人民医院未尽到监护职责。本案中，夏侯月平的死亡是自缢而亡，并不是在宜春市第三人民医院的诊疗活动过程中受到的损害。因此，本案不属于医疗责任保险的保险责任范围。二、保险条款第六条责任免除第十款约定：因被保险人的公共设施存在缺陷，或被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当……等，保险人不负责赔偿。本案中，医护人员对夏侯月平进行了手脚约束后，夏侯月平挣脱束缚后自缢而亡，是医疗机构内的公共设施管理不善或操作不当。本案事故的发生，属于保险条款中的免责情形。
被上诉人辩称
宜春市第三人民医院辩称，阳光财保公司的上诉理由没有证据支持，依法不能成立。阳光财保公司在上诉状中提出本案不属于医疗责任保险的保险责任范围，与保险合同约定不符。保险合同“释义”第3点对诊疗活动作了明确解释，其中特别提到：“本保险合同中诊疗包含护理工作。护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。”本案争议的保险事实中，患者夏侯月平在宜春市第三人民医院住院治疗过程中发生自缢身亡事件的责任问题，（2017）赣0902民初5253号民事判决和（2018）赣09民终716号民事判决中均明确指出：宜春市第三人民医院对患者未尽到高度注意义务和监护职责，对患者的死亡后果存在过错。保险合同中关于诊疗活动包含护理工作及护理工作的内容的解释，人民法院的两次判决对宜春市第三人民医院在护理过程中存在疏忽与隐患的过错认定，足以说明本案保险事实的发生。二、阳光财保公司提出本案事故属于保险条款中的免责情形的上诉理由是错误的。医护人员针对夏侯月平住院后情绪激烈，对其进行了一只手和一只脚保护性约束，本身就是诊疗过程中的一部分。夏侯月平作为××人，宜春市第三人民医院对其进行全封闭的住院治疗，与普通医院一般病人住院可以有陪护家属不同，××患者的疾病确诊、治疗、护理、保护性措施均属于正常的诊疗活动。阳光财保公司在一审阶段并未提供证据证实宜春市第三人民医院的公共设施存在管理不善或操作不当。阳光财保公司应用的免责条款，与保险合同其他关于诊疗、护理等释义自相矛盾，该合同是阳光财保公司的格式合同，对格式条款有两种以上解释的，依法应作出不利于提供格式条款一方的解释。
一审原告诉称
宜春市第三人民医院向一审法院起诉请求：1.依法判令阳光财保公司在其承保的医疗责任保险范围内向宜春市第三人民医院赔偿保险金212609.10元和诉讼费、代理费等28965元，合计241574.10元；2.本案诉讼费由阳光财保公司承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：宜春市第三人民医院作为医疗机构，向阳光财保公司投保了医疗责任保险：保险单号为：1345518032017000039；保险期间自2017年1月1日至2017年12月31日；累计赔偿限额2000000元；每次事故赔偿限额500000元；每次事故每位患者赔偿限额400000元；每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额50000元；累计法律费用赔偿限额100000元;该保单保险条款[《阳光财产保险股份有限公司医疗责任保险条款B款(2015版)》]第三条约定：在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人及其医务人员在从事与其资质相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：1、患者在诊疗活动中受到人身损害，被保险人及其医务人员有过错的，……4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，造成患者人身损害的；第五条约定：发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等，保险人依照本保险合同约定负责赔偿；第七条约定：因下列情形造成患者人身损害，保险人不负责赔偿：……（十）因被保险人的公共设施存在缺陷，或被保险人或其雇员对医疗机构内的公共设施管理不善或操作、维护不当，或被保险人提供的食品引发食物中毒或其他食源性疾患的；释义第3条约定诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗包含护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。
患者夏侯月平于2016年底出现精神异常，在医院治疗后效果不佳。2017年10月8日下午，夏侯月平在其妻子卢桂花的陪同下到宜春市第三人民医院处治疗，经宜春市第三人民医院诊断夏侯月平患有偏执型精神分裂症，卢桂花为夏侯月平办理了住院手续，并与宜春市第三人民医院签订了《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《保护性约束知情同意书》、《患者住院期间病情治疗等相关事项告知书》及《住院须知》，主要告知夏侯月平诊断为精神分裂症，可能存在的风险有自杀、自伤、伤人等，卢桂花同意接受入院治疗，并愿意承担因此而带来的各种各样风险，宜春市第三人民医院还告知其护理情况为一级护理。夏侯月平住院后情绪激烈，医护人员对其进行了左手右脚保护性约束。次日凌晨1点13分钟，医院护士在巡房时发现夏侯月平在病床上用自己的衬衫自缢，经抢救无效死亡。嗣后，夏侯月平亲属向本院提起诉讼，该院经审理后于2018年1月8日作出（2017）赣0902民初字5253号民事判决书，以宜春市第三人民医院未尽到高度的注意义务和监护职责，致使夏侯月平在监控未及范围的病房内发生自缢，存在一定的疏忽与隐患为由判决由宜春市第三人民医院赔偿夏侯月平亲属212609.1元，承担案件受理费3401元。宜春市第三人民医院对此判决不服，上诉至本院，本院经审理后以宜春市第三人民医院对夏侯月平的监护措施存在疏漏等为由于2018年6月6日作出（2018）赣09民终716号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4564元由上诉人（宜春市第三人民医院）承担。
判决生效后，宜春市第三人民医院履行了赔偿义务，向夏侯月平家属支付了赔偿款212609.1元。此后，宜春市第三人民医院向阳光财保公司提出索赔申请，阳光财保公司以宜春市第三人民医院的保险索赔不属于保险合同约定的赔偿范围为由拒赔，宜春市第三人民医院遂诉至法院。
另查明，因夏侯月平家属向宜春市第三人民医院提起医疗损害责任纠纷诉讼，宜春市第三人民医院聘请律师花费律师费17000元（一审14000元、二审3000元）。
一审法院认为
一审法院认为，本案属于医疗责任保险合同纠纷。宜春市第三人民医院、阳光财保公司间的保险合同关系是双方的真实意思表示，内容合法，受法律保护，双方当事人应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点问题是：1、夏侯月平的死亡是否因宜春市第三人民医院诊疗中的过错造成的。2、本案是否在诉争保险合同的理赔范围之内。对此，该院认为，首先，患者夏侯月平虽系自缢身亡，但（2017）赣0902民初5253号民事判决书以宜春市第三人民医院对患者未尽到高度的注意义务和监护职责、存在一定的疏忽与隐患为由判决宜春市第三人民医院向夏侯月平亲属支付赔偿款，（2018）赣09民终716号民事判决书也以宜春市第三人民医院对患者的监护措施存在疏漏为由驳回了宜春市第三人民医院提起的上诉请求，足以认定对患者夏侯月平死亡的后果宜春市第三人民医院存在一定的过错；其次，案涉保险条款释义第3条明确约定“本保险合同中诊疗包含护理工作”。本案中，由于患者夏侯月平情绪激烈，宜春市第三人民医院医护人员对其进行手脚约束，其目的亦是为了能够对患者顺利予以诊疗；再次，阳光财保公司在庭审中提出本案属监护人责任保险理赔范围，但其并未提供任何证据证明存在单独的监护人责任保险险种，若该险种确实存在，阳光财保公司亦未向宜春市第三人民医院明确提示因监护职责造成的损害赔偿不在本案诉争保险合同理赔范围之内。综上，本案患者夏侯月平自缢身亡的事故与宜春市第三人民医院在对患者夏侯月平进行诊疗护理过程中的过错存在因果关系，本案属于诉争医疗责任保险合同理赔范围。现宜春市第三人民医院已经对夏侯月平家属赔付了212609.1元，履行了赔偿义务，该款项未超过保险合同约定的赔偿限额，阳光财保公司应向宜春市第三人民医院予以理赔。另，根据案涉保险合同约定，对因夏侯月平家属提起诉讼宜春市第三人民医院所花费律师费17000元、案件受理费7965元（3401元+4564元），阳光财保公司亦应向宜春市第三人民医院予以理赔。综上，阳光财保公司共应向宜春市第三人民医院支付理赔款数额为237574.1元（212609.1元+17000元+7965元）。该院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、限阳光财保公司在判决生效之日起十五日内向宜春市第三人民医院支付人民币237574.1元；二、驳回宜春市第三人民医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4924元，减半收取计币2462元，由阳光财保公司负担（宜春市第三人民医院已垫付，阳光财保公司付款时径付给宜春市第三人民医院）。
本院查明
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为
本院认为，宜春市第三人民医院与阳光财保公司的保险合同合法有效，发生保险事故后，阳光财保公司应按合同约定赔偿保险金。
双方的保险合同条款中对“诊疗活动”的释义为“是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗包含护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。”根据本院（2018）赣09民终716号民事判决查明的事实，宜春市第三人民医院对患者夏侯月平进行住院治疗，在住院期间，宜春市第三人民医院对夏侯月平进行的保护性约束等护理措施，属于保险合同中约定的诊疗活动范围。上述生效判决亦认定宜春市第三人民医院对患者夏侯月平的死亡存在过错，应承担相应的赔偿责任。因此，阳光财保公司关于本案不属于医疗责任保险的保险责任范围的上诉主张，与合同约定及案件事实不符，本院不予采纳。根据上述生效判决，宜春市第三人民医院在护理过程中对患者采取的监护措施存在疏漏，但无证据证明宜春市第三人民医院的公共设施存在缺陷或有管理不善、操作、维护不当的情形，阳光财保公司主张免除保险责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，阳光财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4924元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审 判 长 陈文建
审 判 员 巢澍望
审 判 员 杨耀星
二〇一九年六月二十五日
代书记员 徐 斌
