审理法院：哈尔滨市中级人民法院

审判人员：刘春　　张振宇王秀丽

案号：（2019）黑01民终3457号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-06-10

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人孙淑琴、唐守华、唐守军、唐守梅、唐守宏（以下简称孙淑琴等五人）因与上诉人黑龙江远东心血管医院（以下简称远东医院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院（2017）黑0110民初6280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月26日立案后，依法组成合议庭，以阅卷、调查、询问当事人的方式审理了本案。上诉人远东医院的委托诉讼代理人窦强、郑岩，被上诉人孙淑琴、唐守宏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

孙淑琴等五人上诉请求：1.撤销一审判决，支持孙淑琴等五人的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费由远东医院承担。事实和理由：一审判决事实认定不清，证据不足，适用法律错误。一、远东医院对唐先胜的诊疗过程存在一系列明显的过错行为，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成唐先胜病情加重至死亡，依法应予赔偿。孙淑琴等五人一审时提交了二十一份证据，证明远东医院存在下列行为：1.责任医生不能准确判断病情，正确输入诊疗信息，且有伪造加重唐先胜入院身体状况之嫌。包括：唐先胜入院基本情形(实为步行入院，医生写为轮椅推入)；病床号(实为27号却时而写为26号，时而写为ICU，如此错误有10次之多)；眼睛灵敏度(实为“+”，意为迟钝，写为光反射灵敏)；唐先胜输血史(实无，误判为有)；术后体征(临床诊断脑出血，手术记录又矛盾表述“充分止血。肿瘤镜下全切除，术区无活动性出血”，唐先胜复查头颅往返全程不清醒，却写为“唐先胜全麻清醒，安返监护室”)；19次检验何时送检何时出报告信息均不准确；出院病情(唐先胜实为因远东医院错误诊疗致病情严重及不尽诊疗义务被迫离开转入医大二院，远东医院却出具了“好转出院”的通知书，而随即转入的医大二院的诊断为“脑瘤术后出现抽搐、发热、气管切开；查体:昏迷，查体不配合，已经处于意识不清状态”否定了远东医院的说法)。病历是医务人员诊疗活动的直观反映，以上七处三十多次的错记、漏记，表面体现为病历书写上的不客观、不真实、不完整，实则暴露出医务人员诊疗活动存在明显的故意，不管是故意或过失，在法律上均应认定为过错。2.远东医院严重不负责任，违反诊疗规范，不尽诊疗义务。包括:麻醉记录单没有医生签名；两次诊疗活动报告单无医生签名；连续四天(8月22日至25日)没有对唐先胜进行血糖检测记录；遗漏临床检查六次；有三次检验报告还未出先签好了审核手续；医嘱血糖检测一日两次，有七日护士实际只检测一次；连续两日忘记下医嘱，导致唐先胜血压高血氧低、呼吸值高、血糖高达25.8，进而不断发热且不断抽搐，对刚刚做过脑膜瘤复发术后不久的唐先胜损害极大，致使病情日渐严重。从8月22日至25日抢救过程中不断增加抢救措施、仪器和药品，仍不见好转；病历第136页中的长期医嘱数项内容是伪造的，实际根本没操作；8月22日下午医嘱人不明(原责任医生一下午在做其他手术无空关注本案唐先胜，接任医生接任时间为医嘱时间之后)；口服药医嘱与实际操作不符；医嘱吸氧及雾化吸入两小时间隔属明显失误，按此操作必然导致唐先胜生命危险；未做气管切除术时却下医嘱做切除术护理；唐先胜已不能进食要靠胃部注入，医嘱只为唐先胜开口服药。因唐先胜产生合理怀疑要求封存监控视频，远东医院没有医德地对重症患者唐先胜不采取任何诊疗措施，以致唐先胜无奈要求转院。3.伪造唐先胜签名和诊疗事实。入院须知手续中唐先胜签字是远东医院伪造。8月23日医生根本没有与唐先胜家属沟通唐先胜病情却伪造了沟通记录；伪造为唐先胜做过二尖瓣手术的诊断、特殊检查、治疗知情同意书和术后情况整个事实(病历98页)，唐先胜从未在远东医院处做过该手术。4.远东医院以上行为对唐先胜造成了损害后果。根据病历反映及远东医院的自认，唐先胜在远东医院处诊疗病情越来越重，经抢救还是没有好转。无奈从远东医院处办理出院手续后即转入医大二院进行抢救，入院诊断:脑瘤术后出现抽搐、发热、气管切开；查体:昏迷，查体不配合，已经处于意识不清状态，与当初唐先胜虽患病但能自理、意识清楚、独立步入远东医院处就诊形成鲜明对照。综上，由于远东医院诊疗过程中未尽职责，其错误的诊疗行为致使唐先胜的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，增加了其生存成本及生存风险，完全符合医疗损害侵权行为的法定构成要件。5.上述远东医院医务人员的行为是违反诊疗规范和法律法规的过错行为，并非仅为原判决所认定的笔误和描写错误。远东医院伪造病例的行为属于欺诈，依据《侵权责任法》推定远东医院对唐先胜的损害有过错。病历是承担医疗行为过错评价的载体，必须客观真实地反映对唐先胜的全程诊疗活动。远东医院对病例没有按照《病历书写基本规范》的要求，做到全面、准确、真实、客观、及时、完整。《中华人民共和国执业第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。无关内容实质的错字可以说是笔误，未按病历规范格式书写可以说是形式瑕疵，但是从入院记录开始的一系列不真实记录、多日多次的操作空白记录、无中生有的伪造记录不属于形式瑕疵与笔误。综合本案证据与法律，应当认定远东医院对唐先胜诊疗活动实施了一系列违规违法的过错损害行为。二、孙淑琴等五人就自己的主张已尽到了举证责任，而远东医院没有提交反驳证据。鉴定不能的后果不应归责于孙淑琴等五人。孙淑琴等五人的主张于法有据且证据确实充分，应当予以支持。1.关于远东医院违反诊疗义务等损害唐先胜的过错行为，原审中孙淑琴等五人向法院申请封存了病历和诊疗活动的相关监控视频，及时提交了病历、监控视频、微信截屏、相应票据、照片、清单共计二十一份证据，诉请均有相应的病历、视频等证据相佐证，形成了完整的证据链条。2.远东医院未能提供相应的反驳证据。远东医院所举4份证据，一份为结帐清单，与证明尽责无关，一份为主观部分的病历，但主观部分是医院的内部行为，而法院审查的是远东医院的外部行为，即针对于唐先胜的客观诊疗活动。另两份证据术前头部影像学检查与三日血检测证明未按病历管理规定和诊疗范要求及时记入病历、交于患者，剥夺了唐先胜的知情权，该两份证据不能形成反驳证据，却证明了远东医院在诊活动中的随意性的违规行为。3.关于鉴定问题，三家鉴定中心不接受鉴定不能证明此案鉴定不能，亦不能就此认定孙淑琴等五人未尽到举证责任。孙淑琴等五人申请的实体内容与程序事项均符合相关法律要求。原审判决孙淑琴等五人承担不能鉴定的责任有悖法律规定。且孙淑琴等五人提交的证据能够证明远东医院的诊疗活动因过错造成了损害，唐先胜病情加重是因远东医院的诊疗行为不当导致，其因果关系根据《侵权责任法》的规定可以直接推定。4.关于法律适用。1.《最高人民法院民商事第八次审判工作会议纪要》第十八条第二款规定，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。第十九条规定，医疗机构以损害是由于患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗造成，或者医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，或者限于当时的医疗水平难以诊疗等为由，主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任。故举证责任不应全部由孙淑琴等五人承担，而是阶段式分配举证责任；不应苛求孙淑琴等五人承担全部举证责任。在孙淑琴等五人提供了初步的证据后，举证责任应转移到远东医院，其应为自身已经尽责或是免责提供证据并承担相应的法律后果。上述《会议纪要》第二十条规定，对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病因资料内容等致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及医务人员的过错无法认定的，改变病历行为的一方当事人应承担相应的不利后果，制作方对病历资料存在的明显矛盾或错误作不出合理解释的，应承担相应的不利后果。本案孙淑琴等五人提供了初步证据，而远东医院未能提供证据证明其已经尽职合规。远东医院伪造改变病历，应承担败诉后果。依据《侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、第六十条的规定，远东医院应承担损害赔偿责任。2.关于绥棱医院死亡病例讨论总结“该病人诊断明确，治疗及时，无处理不当”，因该医院不具有给本案定论评价的专业和法律职能，仅应理解为该医院对唐先胜在其机构住院期间的诊疗活动自我评价。综上，请求二审法院依法支持孙淑琴等五人的上诉请求，撤销一审判决，维护唐先胜家属的合法权益，且有伪造加重患者入院身体状况之嫌。包括患者入院基本情形（实为步行入院,医生写为轮椅推入）;病床号（实为27号却时而写为26号,时而写为ＩＵ,如此错误有10次之多）;眼睛灵敏度（实为“+”,意为迟钝,写为光反射灵敏）;患者输血史（实无误判为有）;术后体征（临床诊断脑出血,手术记录又矛盾表述“充分止血。肿瘤镜下全切除,术区无活动性出血”,患者复查头颅往返全程不清醒,却写为“患者全麻清醒,安返监护室”）;19次检验何时送检何时出报告信息均不准确;出院病情（患者因被上诉人错误诊疗病情严重及不尽诊疗义务被迫离开转入医大二院,被上诉人却出具了“好转出院”的通知书,而随即转入的医大二院的诊断“脑瘤术后出现抽搐、发热、气管切开;查体:昏迷,查体不配合,已经处于意识不清状态”）否定了该说法病历是

病历是医务人员诊疗活动的直观反映,以上七处三十多

次的错记、漏记,表面体现为病历书写上的不客观、不真实、不完整,实则暴露出医务人员诊疗活动中行为存在明显的故意,退一步讲,不管是故意或过失,在法律上均应认定为过错,即被上诉人医务人员在对患者的诊疗活动中存在着诸多过错行为。

2)被上诉人严重不负责任,违反诊疗规范,不尽诊疗

义务。包括:麻醉记录单没有医生签名;两次诊疗活动报告单无医生签名;连续四天(8月22日至25日)没有对患者进

被上诉人辩称

远东医院辩称，远东医院在患者的诊疗活动中尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，术前告知患者家属风险及替代医疗方案等情况，并取得患者家属的书面同意，远东医院充分履行了告知义务，不存在伪造病历等情况。故远东医院不应当承担赔偿责任。一、孙淑琴等五人主张向原审法院提交了二十一份证据，属于对其有利的自行理解，与事实不符。远东医院医生能准确判断患者病情，正确输入诊疗信息，没有伪造加重患者入院身体状况的行为，只是在患者入院基本情况处有笔误的情况。至于病床号是系统默认打印病历的病床，不影响诊疗行为的正确实施。不存在唐先胜输血情况病历没有记载，是患者家属记忆错误，患者全麻情形，此处的清醒为医学上的认定，患者家属认为不清醒并不准确。检验何时送检和输血报告信息不存在不准确的情况。患者出院病情在远东医院为好转出院，在唐先胜转院运输中可能发生一系列情况。患者在入其他医院前的意识也不是孙淑琴等五人所述的昏迷，而是意识模糊。医大二院的病历不能证明远东医院的病历书写错误，远东医院的病历并不存在孙淑琴等五人所说的存在七处三十多次的错记漏记的情况。二、远东医院不存在违反诊疗常规，未尽到诊疗义务的行为，也不存在伪造病历的情况。麻醉记录单是连续的，不存在没有医生签名的情况。两次治疗活动报告单由审核医师签名，医大二院的诊疗报告单也只有审核医生签名，不存在连续四天没有对患者进行血糖检测记录，不存在遗漏临床检查及有三次检验报告还未出就先签好审核手续等情况，不存在连续两次错下医嘱，导致患者血压高，血氧低呼吸值高，血糖高达25.8，进而不断发热，不断抽搐的症状，对刚刚做过胶质瘤复发术后不久的患者损害极大，致使病情日渐严重的问题。不存在抢救过程不断增加抢救措施仪器和药品仍不见好转的情况。不存在病历第136页中长期医嘱数项内容伪造的情况。不存在8月22日医生下的不明确医嘱，吸氧及雾化吸入量间隔明显失误，导致患者生命危险的情况。未做气管切除术时却下医嘱做切除术及护理属于理解错误，气管切开护理，与气管插管护理，在收费项目上是相同的。患者已不能进食，要靠胃部注入，医生为患者开口服药不属实。三、远东医院不存在伪造患者签名和诊疗事实的情况。入院须知中有患者家属唐守宏签名，不存在远东医院伪造患者签名的情况。医患沟通时间是8月17日，远东医院不存在伪造沟通记录的情况。不存在伪造为患者做过二尖瓣手术的情况，此处是笔误。远东医院的医疗行为无过错，也从未自认过孙淑琴等五人所说的患者唐先胜在远东医院处诊疗病情越来越重的情况。五、孙淑琴等五人没有任何证据证实远东医院的医疗行为存在过错，且病历仅存在错别字、笔误等形式瑕疵，不存在伪造病历的恶劣行径。本案的案由为医疗损害赔偿纠纷，在证明责任上实行一般的举证责任，即谁主张谁举证。违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失四个要件均是由孙淑琴等五人承担举证责任。孙淑琴等五人未能尽到相应的举证责任，应承担不利后果。综上，患者唐先胜死于自身疾病，远东医院的诊疗行为不存在过错，也不存在推定远东医院存在过错的情形。患者死亡结果与医疗行为无直接因果关系，远东医院不应当承担任何赔偿责任。恳请二审法院依法撤销原判，并驳回孙淑琴等五人的全部诉讼请求。

上诉人诉称

远东医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回孙淑琴等五人的全部诉讼请求；2.一、二审的诉讼费由孙淑琴等五人承担。事实和理由：一审判决认定事实和适用法律方面均存在明显错误，且作出裁判的证据不足。一、远东医院对唐先胜实施的医疗行为无过错，医疗行为与唐先胜的死亡结果之间不存在因果关系。1.远东医院对唐先胜的诊断明确，诊疗方案符合医疗常规，诊疗过程规范合理，不存在医疗过错，唐先胜死于自身疾病发作，与远东医院的医疗行为无关。2016年5月31日至2016年6月15日期间，唐先胜因左额胶质瘤(脑癌，高度恶性)等疾病入住远东医院治疗，住院期间行左额叶胶质瘤切除术，出院医嘱:肿瘤医院放化疗。2017年8月16日，唐先胜在当地医院检查左侧额顶部肿瘤复发，转至远东医院处，入院后初步诊断左侧额顶部胶质瘤术后复发，二型糖尿病，高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，经家属同意，于8月17日行开颅左额复发胶质瘤切除术，术后当天转入ICU监护治疗，生命体征平稳，一般状态良好，给予抗炎降压，控制血糖，预防癲痫、补液等治疗。8月18日9时，唐先胜突发术后继发性呼吸衰竭，抢救后症状改善。8月21日，唐先胜意识清楚，病情好转，从ICU转入神经外科继续对症治疗。8月22日，出现癫痫发作。8月23日，在持续应用抗癫痫药物过程中，仍有多次癫痫发作症状。8月24日，出现发热表现，双侧肺不张及胸腔积液。8月25日23时38分，唐先胜出现呼吸衰竭转入ICU治疗，8月28日唐先胜能自主呼吸，转回神经外科继续对症治疗。9月9日，唐先胜意识清，头部切口对合良好，无红肿及渗出，右侧体肌力二级，唐先胜家属强烈要求转至医大二院继续治疗，并要求封存病历。9月9日当天，唐先胜入医大二院治疗，住院32天，确定诊断:脑瘤术后，糖尿病、肺气肿、××、腔隙性脑梗死。2018年3月2日，唐先胜入绥棱县人民医院治疗，住院6天。3月8日，唐先胜被判定临床死亡。绥棱县人民医院死亡病例讨论总结:该病人诊断明确，治疗及时，无处理不当，死亡诊断:颅内占位××变、症状性癫痫、二型糖尿病、低蛋白血症，冠状动脉粥样硬化心脏病，吸入性××。死亡原因:呼吸衰竭。唐先胜生前身患多种疾病，并在多家医疗机构救治。唐先胜死于自身疾病发展，与远东医院的医疗行为无关，远东医院的诊疗行为无过错。2.远东医院及医护人员在唐先胜的诊疗活动中，尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，术前告知唐先胜家属风险，替代医疗方案等情况，并取得唐先胜家属的书面同意，远东医院充分履行了告知义务，不存在过错。3.本案中，远东医院不存在《侵权责任法》规定的被推定有过错的情形。第一，唐先胜转院当天午休时间家属提出封存病历，立即打印病历的要求。当时唐先胜正在治疗过程中，病历正在运行中，日常病程记录正在形成中，长期医嘱单、临时医嘱单尚在运行中，体温单、血糖检测等基础材料尚在护士站，出院记录尚未完成。在此种情况下，责任医师及护士完善相应签名，当场书写，根据《病历书写基本规范》第22条第20项“出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等”的规定，远东医院在唐先胜出院后24小时完成出院记录正确。第二，远东医院不存在隐匿或拒绝提供病历资料，也不存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。孙淑琴等五人一审提供的是正在运行的病历，即封存病历，运行病历是电子签名，而远东医院提供的是归档病历，即手写签名，且打印排版有差异，因此不存在篡改或销毁病历资料的行为。二、本案中，孙淑琴等五人未能提供“远东医院对唐先胜实施的医疗行为有过错，医疗行为与唐先胜的死亡结果之间存在因果关系”的证据，故孙淑琴等五人应当承担举证不能的不利后果。医疗损害赔偿纠纷实行一般的举证责任规则，即“谁主张，谁举证”，违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失四个要件须由孙淑琴等五人承担举证责任。一审中，孙淑琴等五人提出鉴定申请，经一审法院委托的三家鉴定机构均对鉴定申请不予受理，故孙淑琴等五人没有提供证据证明远东医院对唐先胜的诊疗行为存在过错及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，孙淑琴等五人应当对其举证不能承担不利后果。三、一审法院认定“虽病历不等同于诊疗行为但病历存在多处问题亦说明远东医院对唐先胜的不负责任”错误。第一，病历中存在的笔误等形式瑕疵与唐先胜的死亡无关，笔误瑕疵不构成诊疗失误，更不会造成唐先胜死亡结果。第二，根据《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》(2016年11月30日)的规定，关于医疗损害赔偿责任问题，对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查……，病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。此纪要说明了形式瑕疵既不影响病历资料的真实性，也不属于医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的行为。第三，病历存在的形式瑕疵不能推导出“不负责任”的结论。病历存在笔误瑕疵，一没影响病历整体真实性，二没造成诊疗方案失误和诊疗行为不当，不存在失真失责的后果。笔误瑕疵和唐先胜的死亡结果之间不存在因果关系，不能简单宏观地推定为不负责任，进而概括性地判令远东医院承受实际的损害赔偿责任。四、一审法院依据《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第六十一条的规定，判决远东医院返还孙淑琴等五人医疗费113,700元，属于适用法律错误，一审法院所作出的判决没有法律依据。《侵权责任法》第五十五条是唐先胜知情同意权的规定。本案中，远东医院已经提供证据证实履行了该条款规定的义务。第五十七条是关于医务人员诊疗过失认定的规定。孙淑琴等五人未提供证据证明远东医院存在诊疗过失。第六十一条是关于病历资料的制作保存及查询、复制的规定。远东医院并不违反该条规定，孙淑琴等五人也未提供证据证明远东医院违反该条规定。远东医院并不违反一审法院判决所依据的上述三个法律条文。综上，没有证据证明远东医院存在过错，一审判决事实不清、证据不足、适用法律错误。恳请二审法院依法撤销原判并驳回孙淑琴等五人的全部诉讼请求。

被上诉人辩称

孙淑琴等五人辩称，答辩意见同上诉意见内容。

一审原告诉称

孙淑琴等五人向一审法院起诉请求：远东医院赔偿孙淑琴等五人各项经济损失合计1,312,170.93元,其中医疗费139,263.1元（分别为远东医院114,355.98元，医大二院64,156.74元，绥棱医院2,353.97元，扣除医大二院报销的金额40,516.55元，实付23,449.69元）、护理费97,333.83元、营养费6200元、伙食补助费6200元；交通费6924元、特护费5000元、护理用品8134元、残疾人用具费及生活补助金31,004.5元、死亡赔偿金247,014元；丧葬费28,033.5元、奔丧路费10,029元、精神抚慰金702,828元、律师费20,000元、复印费等其他费用1476元。公证费1000元，复印证据的复印费40元，助行器243元、轮椅费690元。

一审法院查明

一审法院认定事实：2016年5月31日至2016年6月15日期间，唐先胜因左额胶质瘤等疾病入住远东医院治疗，住院期间行左额叶胶质瘤切除术，出院医嘱：肿瘤医院放化疗。2017年8月16日，唐先胜再次入住远东医院治疗，住院24天，住院费用114,355.98元，唐先胜预交费用113,700元,现住院费用尚未结算。2017年9月9日，唐先胜入医大二院治疗，住院32天，确定诊断：脑瘤术后、糖尿病、肺气肿、××、腔隙性脑梗死，住院费用63,966.24元。2018年3月2日，唐先胜入绥棱县人民医院治疗，住院6天，住院费用2,353.57元。2018年3月8日1:00时唐先胜呼吸心跳停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大至边缘，判定临床死亡。绥棱县人民医院死亡病例讨论总结：该病人诊断明确，治疗及时，无处理不当，死亡诊断：颅内占位××变、症状性癫痫、二型糖尿病、低蛋白血症，冠状动脉粥样硬化性心脏病，吸入性××。死亡原因：呼吸衰竭。2017年12月21日，绥棱县机关事业社会保险局为唐先胜开具绥棱县城镇职工基本医疗保险结算单，核销了唐先胜部分医疗费用，核销金额为40,516.55元。2018年6月，绥棱县机关事业社会保险局为孙淑琴等五人开具绥棱县城镇职工基本医疗保险住院医疗费垫付结算单，报销了唐先胜在绥棱县医院住院期间的部分医疗费935.14元。远东医院出具的病例中，存在入院体位描写错误、麻醉记录单无医生签字、CT报告单的审核时间早于报告时间等问题。一审法院在审理本案过程中，唐先胜提出鉴定申请，要求鉴定:1.远东医院对其诊疗行为进行医疗过错司法鉴定；2.远东医院的诊疗过错行为与唐先胜的损害后果是否有因果关系；3.远东医院的诊疗过错行为与唐先胜的损害后果如有因果关系，对其参与度进行鉴定。一审法院依法委托黑龙江民强司法鉴定中心对唐先胜进行鉴定。黑龙江民强司法鉴定中心于2018年6月25日向本院出具不予受理说明，以委托鉴定事项不符合《司法鉴定程序通则》第十五条第二项之规定，决定对一审法院的委托事项不予受理。2018年7月12日，一审法院再次委托黑龙江新讼司法鉴定中心进行鉴定。黑龙江新讼司法鉴定中心于2018年8月15日向一审法院致函，唐先胜因患脑胶质瘤入住黑龙江远东心脑血管医院并行手术治疗，术后14个月因胶质瘤复发再行入住远东医院，手术治疗。此后又住哈医大二院、绥棱县医院。经研究认为1.患者病情复杂，在短时间内多次复发、入院、转院治疗，对病情的发生发展及诊疗存在认识上的不一致：2.诊疗行为的过错患者自述情况与病志材料记载不相一致，造成认定困难。鉴于此，我中心因技术力量有限，无力承担此案件的鉴定，请另行委托。该中心决定对一审法院的委托事项不予受理。2018年8月24日，一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2018年8月30日向一审法院出具不予受理说明：经审查所送鉴定材料，由于被鉴定人患有多种疾病，在死亡诊断中有吸入性××、颅内占位××变、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。本单位经过审查，根据所送鉴定材料不能明确患者死亡的主要原因。以《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定为由，决定对一审法院的委托事项不予受理。一审法院在审理过程中，依唐先胜申请，于2017年9月14日作出（2017）黑0110民初6280号民事裁定书，裁定被申请人黑龙江远东心脑血管医院对自2017年8月16日早5时30分至2017年9月9日晚21时止期间被申请人黑龙江远东心脑血管医院设立的所有监控视频录像不许进行删除及删改并妥善保管。唐先胜于2018年3月8日死亡后，一审法院于2018年3月16日作出（2018）黑0110民初第6280号民事裁定，裁定本案中止审理。明确继承人后，案件恢复审理。

一审法院认为

一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”孙淑琴等五人向本院提出鉴定申请，申请鉴定机构就远东医院对患者唐先胜的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力（事故参与度）大小进行鉴定。上述三鉴定机构均对孙淑琴等五人该鉴定申请不予受理，故孙淑琴等五人没有提供证据证明远东医院对患者唐先胜的诊疗行为存在过错。根据孙淑琴等五人提供的证据可认定远东医院出具的病例中存在笔误、入院体位描写错误、麻醉记录单无医生签字、CT报告单的审核时间早于报告时间等问题，但无法认定远东医院存在私自改动病例的情形，且即使医院存在修改病历的情况，也需要证明所修改的病历与患者损害之间存在因果关系，但远东医院作为诊疗机构，其医疗行为对患者的生命健康具有重要影响，远东医院应尽到认真审慎的义务，其病例中存在的瑕疵不止一处，虽病例不等同于诊疗行为，但病例存在多处问题亦说明远东医院对患者的不负责任，故对孙淑琴等五人在远东医院住院产生的医疗费，应予以免除。综上，孙淑琴等五人要求远东医院承担在远东医院处已支付的医疗费113,700元有理，予以支持；孙淑琴等五人没有提供证据证明远东医院在对患者唐先胜的诊疗过程中存在过错，且依据病例可知，唐先胜除该疾病外，还患有2型糖尿病、低蛋白血症，冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，本身病情复杂，每个人的身体状况都是实时变化的，医疗行为本身就具有一定的风险性，唐先胜的死亡诊断为颅内占位××变、症状性癫痫、2型糖尿病、低蛋白血症，冠状动脉粥样硬化性心脏病，吸入性××，死亡原因为呼吸衰竭。由此可知，唐先胜死亡之前患有多种疾病，无法明确唐先胜死亡的主要原因，孙淑琴等五人亦未提供证据证明唐先胜的死亡与远东医院诊疗行为之间具有因果关系，故对孙淑琴等五人其他的诉讼请求不予支持。判决：一、远东医院于本判决生效后立即向孙淑琴等五人返还唐先胜住院期间缴纳的医疗费113,700元；二、驳回孙淑琴等五人的诉讼请求。案件受理费16,610元（孙淑琴等五人已预交），孙淑琴等五人承担14,036元、远东医院承担2574元，远东医院承担部分于判决生效后立即给付孙淑琴等五人。

本院查明

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：孙淑琴等五人举示了证据一住院催款通知单;证据二住院费用汇总清单;证据三黑龙江省哈尔滨市中级人民法院（2019）黑01行终21号行政判决书;证据四视频资料一份。以上证据不能证明远东医院的医疗行为存在过错且与损害后果之间存在因果关系，故本院不予采信。本院经审查确认一审法院认定的事实。

本院认为

本院认为，关于远东医院是否应当对患者唐先胜的死亡后果承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”据此，患者要求医疗机构承担医疗损害责任，应当就“医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为，患者在就医疗过程中出现了损害后果，医疗机构及其医护人员的违法行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医疗机构及其医护人员主观上存在过错”四个要件承担举证责任。以上四个要件均成立的情况下，医疗机构应当对患者的损害承担侵权责任。本案，一审法院依据孙淑琴等五人的申请就远东医院对患者唐先胜的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系及原因力（事故参与度）大小委托了三家鉴定机构进行鉴定，三家鉴定机构均未予受理。其中西南政法大学司法鉴定中心在对鉴定申请不予受理的理由中提出“唐先胜患有多种疾病，在死亡诊断中有吸入性××、颅内占位××变、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，不能明确患者死亡的主要原因。”同时，此前唐先胜亦因本案脑瘤疾病进行过手术，因复发再次手术从常理上亦存在相当的风险。综合以上因素，尚不能由病历中存在的问题直接推定远东医院及其医护人员的诊疗行为与唐先胜的死亡后果之间存在因果关系，亦非因病例中存在的问题导致医疗行为与损害后果的因果关系或者医疗机构及其医务人员的过错无法认定。故依据上述规定，孙淑琴等五人未能提供充分证据证明远东医院承担侵权责任的全部构成要件成立，应当承担不利的后果，孙淑琴等五人请求远东医院承担医疗损害责任没有事实及法律依据，本院不予支持。关于一审法院判令远东医院返还全部医疗费113,700元是否正确的问题。在双方的医疗关系中远东医院向患者唐先胜提供的是诊疗服务，而非单纯的病历记录，虽然远东医院病例中存在瑕疵及制作不规范的问题，但没有充分的证据证明远东医院伪造、篡改、涂改病例，不能认定远东医院的诊疗行为存在过错及与唐先胜的损害后果具有因果关系的事实，故患者唐先胜应当向为其提供诊疗服务的远东医院支付相应的对价，即医疗费。在不能认定远东医院应承担侵权责任的情况下，一审法院判令远东医院返还医疗费没有事实和法律依据，本院予以纠正。

综上所述，远东医院的上诉请求成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

裁判结果

一、撤销黑龙江省哈尔滨市香坊区人民法院（2017）黑0110民初6280号民事判决；

二、驳回上诉人孙淑琴、唐守华、唐守军、唐守梅、唐守宏的诉讼请求。

一审案件受理费16,610元，由上诉人孙淑琴、唐守华、唐守军、唐守梅、唐守宏负担；二审案件受理费19,184元，由上诉人孙淑琴、唐守华、唐守军、唐守梅、唐守宏负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　刘　春

审判员　王秀丽

审判员　张振宇

二〇一九年六月十日

书记员　张春天