审理法院：武汉市中级人民法院

审判人员：王阳　　杨玲王丹红

案号：（2020）鄂01民终1887号

案件类型：民事 判决

审判日期：2020-07-17

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人湖北省中医院（以下简称省中医院）、武汉科技大学附属天佑医院（以下简称天佑医院）因与被上诉人熊大鹏医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2018）鄂0106民初2833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。

上诉人诉称

省中医院的上诉请求：1、撤销原判第一项，改判上诉人不承担责任。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉的理由为：一、湖北崇新司法鉴定中心的鉴定意见未考虑患者长期吸食海洛因对死亡的影响。（一）客观事实。2017年4月28日，熊小明第一次在上诉人处住院，在病案第一页“入院记录”中，熊小明签字确认：“既往有吸毒史20余年”；2019年5月28日，经上诉人申请，一审法院向武汉市公安局武昌区分局粮道街派出所调查，证实：熊小明2012年12月18日、2016年6月1日两次因吸毒被强制隔离戒毒（第二次因身体极度虚弱原因未执行）。（二）上诉人及天佑医院对崇新司法鉴定中心的鉴定提出质疑、并申请重新鉴定后，该机构前后两次复函自相矛盾。1、死因鉴定时，遗漏患者熊小明二十余年吸毒的历史这一客观事实。2、过错鉴定时，无视患者熊小明二十余年吸毒的历史这一客观事实。二、死因鉴定将冠心病列为患者熊小明死亡原因，过错鉴定认为湖北省中医院对患者心脏疾病的复查、用药等告知不充分、对冠心病问题未尽高度注意义务，均无科学依据。综上，崇新司法鉴定中心【2017】病例鉴字第234号、崇新司法鉴定中心【2018】临床鉴字第215号《司法鉴定意见书》遗漏了与案件有关的重要事实，鉴定结论不是建立在客观事实基础之上，且缺乏基本的临床医学依据。一审法院以此为基础认定事实，乃是认定事实错误。为查明患者死因，上诉人再次申请对患者熊小明的死因、湖北省中医院的过错进行重新鉴定。并在查明事实的基础上，改判上诉人不承担责任。

天佑医院上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人对上诉人—审全部诉讼请求。2、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。其上诉的理由为：湖北崇新司法鉴定中心（2018）临床鉴字215号鉴定意见书不具有科学性，其在遗漏必要的客观事实基础上作出的鉴定意见书不应作为认定事实的依据，我院要求对本案进行重新鉴定。1、崇新法医司法鉴定所两次书面回函自相矛盾。针对我院对湖北崇新司法鉴定中（2018）临床鉴字215号鉴定意见书的书面质询，该鉴定所回复(判决书第10页）：未对吸食毒品海洛因对死亡的影响进行委托鉴定评判。针对一审法院依职权出具质询函，该鉴定所回复（判决书第12页）：本鉴定中心（2018）临床鉴字215号鉴定意见书在分析死因及医疗过错都考虑到了自身疾病及吸食海洛因的影响。该鉴定所自身出具的回函自相矛盾，客观事实上（2018）临床鉴字215号鉴定意见书通文未提及被鉴定人存在吸毒史，该鉴定机构作出的鉴定意见书是在遗漏患者吸毒重大客观事实上作出的，不具有科学性，其评判原因力大小存在局限性，符合《证据规则》及《司法鉴定程序》关于重新鉴定的规定。2、患者熊小明吸毒是导致其死亡的根本原因，我院诊疗行为不存在过错。经人民法院调查取证，证实患者是有长期吸毒史，崇新司法鉴定意见是没有考虑患者吸毒事实上做出的。吸毒对人体健康存在巨大危害，××与吸毒有密切关系，尿毒症也与吸毒有密切关系，××与肝硬化有直接联系。在患者由于吸毒引起肝硬化、尿毒症的情况下，仍在吸毒，并会造成致死现象。患者死亡与脓胸、脓胸与吸毒是有密切关系的，患者在家咳嗽十多日才就诊，导致延误病情。在当代医学，有了强大抗生素抗炎治疗的情况下，脓胸几乎绝迹。此患者出现脓胸，与患者吸毒造成免疫力极度低下有关，在我院用了大剂量头孢哌酮诊疗下仍无法控制。吸毒才是导致患者死亡的根本原因。患者及患者家属刻意隐瞒患者有吸毒史及仍在吸毒的病史。患者2018年6月在我院住院时否认吸毒史，2018年7月6日因“晕厥”再次至我院住院时反复询问下才告知有吸毒史，且于2018年7月4日于我院门诊血液透析时患者本人承认“2天前吸毒后出现不自主抖动症状”。患者吸毒对人体健康有巨大的影响，对于医生询问病史时，任何人都不得隐瞒病情，以让医生做出正确的判断。患者有丙型××，是患者引起肝硬化的原因。患者白蛋白与球蛋白己经严重倒置，说明患者肝硬化己经进入终末期，患者又有尿毒症，在我院进行透析治疗，人体两个重要器官进入终末期，其死亡率之高可想而知。综上所述，我们认为患者死亡原因与患者吸食毒品引起的严重肝硬化、尿毒症、肺部脓胸、多器官功能衰竭有关，并与吸食毒品导致心源性猝死有关，患者隐瞒病情，并造成免疫力严重低下，导致严重感染、脓胸，使用大剂量抗生素难以控制，是死亡的根本原因。吸毒严重危害人体身心健康，这是全社会公认的，也是中国法律严厉打击的对象。吸毒会导致免疫力严重下降，导致心肺肾脏等严重疾病，会引起健康年轻人猝死或经疾病死亡。这个患者长期吸毒，导致器官功能衰竭是引起患者死亡的根本原因。该份鉴定意见没有任何提及患者吸毒及吸毒对患者死亡的影响，违背了中国法律对毒品危害的认识，违背民众对毒品危害的常识，该份鉴定意见是缺乏临床医学知识和临床经验，违背法律，违背公众常识的，是不科学、不公正的，不应作为认定事实的依据。

被上诉人辩称

被上诉人熊大鹏针对省中医院、天佑医院的上诉请求与理由一并答辩，则要求维持原判。

一审原告诉称

2018年3月，熊大鹏向一审法院提起诉讼，请求判令：1、省中医院、天佑医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计人民币459,389.13元；2、省中医院、天佑医院承担本案诉讼费。

一审法院查明

一审法院查明：2017年4月28日，熊小明因“胸痛伴呕吐不适6小时”入省中医院治疗，入院诊断：胸痛呕吐原因待查；肺部感染；左下肢动静脉瘘；心肌缺血。病历记载既往有吸毒史20余年。于2017年5月5日联系外院透析治疗要求出院，出院诊断：胸痛呕吐原因待查；CKD5期；肺部感染；高钾血症；左下肢动静脉瘘；心功能不全，急性心肌梗死（待查）；感染性心肌炎（待查）；高尿酸血症；代谢性酸中毒；重度贫血；低蛋白血症；电解质代谢紊乱；慢性丙型病毒××炎。2017年5月16日，熊小明因“体检发现尿毒症半月余”再次入省中医院，入院诊断：尿毒症；慢性丙型病毒××炎；高血压病。入院后完善相关检查，于2017年5月17日在局麻下行颈内静脉穿刺长期透析导管置入术，予外院血液透析。于2017年5月20日出院，出院诊断：尿毒症；慢性丙型病毒××炎；高血压病；重度贫血。2017年6月10日，熊小明因尿毒症，行规律血液透析治疗入天佑医院，入院诊断：尿毒症；继发肾性贫血；血液透析；肺部感染；心力衰竭。于2017年6月16日出院，出院情况：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无痰中带血，水肿明显消退。血压：152/88mmHg，神清，贫血貌。双下肢轻微凹陷性水肿，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。HR：90bpm，律齐，未闻及杂音，出院诊断：尿毒症，继发肾性贫血，血液透析；肺部感染；心力衰竭；高血压Ⅲ级；窦性心动过速；低T3综合征；睡眠障碍。2017年9月25日，熊小明因“发热10余天，咳嗽、咳痰1周，心慌、胸闷5天”入天佑医院住院治疗，入院诊断：尿毒症，血液透析，肾性贫血；肺部感染；心力衰竭；甲状腺机能减退。2017年9月29日凌晨熊小明临床死亡。死亡原因：I型呼吸衰竭，死亡诊断：I型呼吸衰竭；肺栓塞右肺感染；尿毒症，血液透析，继发肾性贫血；心力衰竭；甲状腺机能减退症。经湖北省武汉市武昌区卫生和计划生育委员会委托，湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2017]病理鉴字第234号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据对死者熊小明的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，结合送检案情、病历资料及其死亡经过综合分析，认为熊小明符合在肝硬化、肾衰竭的基础上，因冠心病、支气××炎、脓胸、胸腔积液致以呼吸、循环系统功能障碍为主的多器官功能衰竭而死亡。经熊大鹏申请，一审法院委托司法鉴定，湖北崇新司法鉴定中心作出崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第215号司法鉴定意见书，分析说明如下：1、根据本鉴定中心司法鉴定意见书（崇新司法鉴定中心[2017]病理鉴字第234号），认为熊小明符合在肝硬化、肾衰竭的基础上，因冠心病、支气××炎、脓胸、胸腔积液致以呼吸、循环功能障碍为主的多器官功能衰竭而死亡。2、省中医院在对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：①第一次住院期间（2017年4月28日-2017年5月6日）入院诊断为：心功能不全、急性心肌梗死待查，感染性心肌炎待查。在病程记录中初步诊断有“冠心病，不稳定性心绞痛，慢性心功能不全，左心衰”。住院期间行心电图及心肺五项检查，出院诊断为“心功能不全、急性心肌梗死待查”和“感染性心内肌炎待查”两个不确定性诊断，但在出院医嘱中没有叮嘱患者进行关于心功能疾病相关的复诊排查、维持用药或至其他医院进行诊疗，存在告知不充分的过错。②第二次住院期间（2017年5月16日-2017年5月20日）入院诊断为“尿毒症，慢性丙型病毒××炎，高血压病”，入院期间并未进行关于“心功能不全”的诊疗以及排查及用药，出院诊断为“尿毒症、慢性丙型病毒××炎，高血压病，重度贫血”。医方在诊疗过程中对患者“冠心病”的问题未尽到高度注意义务。3、天佑医院在被鉴定人的诊疗过程中存在以下过错：①患者第二次住院期（2017年9月25日-2017年9月29日），入院诊断：尿毒症，血液透析，继发性肾性贫血，肺部感染、心力衰竭、甲状腺机能减退症。患者存在多个器官功能异常，入院时应第一时间进行病情评估，根据病情告病重，医院初次病情告知时，对病情程度判断不足，在入院首日没有病重告知。2017年9月28日门诊血液透析治疗中突发胸痛、心慌、胸闷、立即下机回病房，16时0分回病房，诉胸痛、心慌、呼吸困难等立即告病危。17时0分ICU会诊后，三次建议转ICU进一步治疗，以及建议家属转外院治疗，家属均拒绝，但未见家属签署《转科转诊知情同意书》。在家属没有采纳上述转科转诊方案时，医方没有准确提供替代方案（如：床边胸腔闭式引流、无创呼吸机等），病历记录中CT已经明确有左侧中-大量胸腔积液伴左肺膨胀不全，持续予以面罩吸氧效果不好的情况下，进行“胸腔穿刺或胸腔闭式引流手术”及使用呼吸机呼吸支持技术是比较关键的适用性技术，医院应主动将其告知患者，并记录在病历中。而在病历中及会诊记录中均没有提及患者是否应该使用这两种技术，存在告知不全。②入院检查有“肌红蛋白115.4（ng/m1）↑，脑钠肽147.29（pg/m1）↑，心电图示窦性心动过缓（53次/分）伴不齐。心脏彩超示心功能减低（LVEF45%）”，入院诊断有“心力衰竭”诊断，医院在已明确患者存在心功能不全的情况下，未请心血管内科医师对其进行会诊。对于“心力衰竭”的病情未尽到高度注意义务。③在患者病情变化加重而尚未出现呼吸心跳停止时，ICU会诊医师及呼吸科会诊医师诊疗意见中关于呼吸衰竭的抢救措施不全面，患者入院检查时胸部CT示“右肺感染，右肺下叶少许支气管扩张，左侧中-大量胸腔积液并左肺部分膨胀不全”，患者已存在胸腔感染及肺部感染，虽然患者拒绝进入ICU进行治疗，但普通病房可使用胸腔闭式引流等方式改善患者的呼吸功能，在抢救时，亦未采用呼吸机及胸腔闭式引流等重要抢救措施。4、本鉴定中心尸检报告明确熊小明符合在肝硬化、肾衰竭的基础上，因冠心病、支气××炎、脓胸、胸腔积液致以呼吸、循环功能障碍为主的多器官功能衰竭而死亡。被鉴定人入院时慢性肾病已处于晚期阶段，各器官功能均出现了异常，且免疫低下，并出现了肺部感染及脓胸等严重并发症，但医院存在对疾病处理方案不全面，告知不充分的过错，被鉴定人肺部感染及心功能不全持续加重，并最终导致死亡。综合分析认为，其死亡后果的发生主要与其自身疾病的严重程度有关，医疗过错在其死亡过程中起到了一定的促进作用。综上认为，根据送检案件材料，结合临床专家会诊意见，被鉴定人死亡后果主要与其自身疾病的严重程度有关，省中医院及天佑医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在上述过错，其过错在被鉴定人死亡过程中起到了一定的促进作用，参照《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》，参与度为C级（参与度理论数值范围21%~40%），建议为40%；其中，省中医院承担20%，天佑医院承担80%。天佑医院对鉴定意见存有疑义，请求鉴定人书面答疑，湖北崇新司法鉴定中心函复如下：1、武汉市武昌区人民法院委托的鉴定事项为省中医院、天佑医院对患者熊小明的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与损害后果间是否具有因果关系及参与度进行鉴定，并未委托吸食毒品海洛因对死亡的影响。2、被鉴定人熊小明对医师隐瞒病情不属于本次鉴定审查范围，病历中并未反应患者是否隐瞒病情。3、吸食海洛因相关问题不属于此次法院委托的鉴定事项。4、被鉴定人熊小明死因已在本中心司法鉴定意见书（崇新司法鉴定中心[2017]病理鉴字第234号）中阐明，此处不予赘述。5、被鉴定人就医过程中的依从性问题在过错分析中已考虑，详见本中心意见书。6、天佑医院承担责任的依据已在意见书中阐明，此处不予赘述。省中医院申请调取熊小明吸毒相关资料，武汉市公安局武昌区分局粮道街派出所作出说明如下：1、2012年12月18日，熊小明在武昌区粮道街鼓架坡24号家中吸食海洛因，后被民警查获，于2012年12月20日被强制隔离戒毒二年。2、2016年6月1日，熊小明在武昌区胭脂路（省中医院宿舍）吸食海洛因被民警查获，于2016年6月1日被强制隔离戒毒二年。省中医院、天佑医院对鉴定意见及回复函均持有异议，认为熊小明吸毒是导致其死亡的根本原因，鉴定意见无视熊小明二十余年吸毒史，缺乏事实依据，均申请重新鉴定。为案件审理需要，一审法院依职权向湖北崇新司法鉴定中心出具质询函，要求其就熊小明的吸毒史对省中医院、天佑医院诊疗行为的过错与损害后果之间的因果关系及参与度是否造成影响的问题作出答复意见。湖北崇新司法鉴定中心函复如下：吸食毒品对于身体有害，省中医院首次病程记录记载“吸毒史二十余年”，天佑医院的质询意见提出被鉴定人熊小明吸食海洛因。吸食海洛因会导致机体出现严重的心血管系统、神经系统、免疫系统、呼吸系统、生殖系统以及内分泌系统等各系统、器官的急慢性中毒损害，并且会导致吸食者产生焦虑、沮丧、抑郁、烦躁、自卑、情绪障碍等一系列的心理损伤，该损伤与吸食者的吸毒计量、吸毒年限、滥用方式及复吸次数有关。被鉴定人入院前的病情是多年吸毒及自身基础疾病的共同进展作用所致，医方的诊疗行为应该是针对综合的病情进行治疗，本鉴定中心司法鉴定意见书（崇新司法鉴定中心[2017]病理鉴字第234号及崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第215号）在分析死因及医疗过错中都考虑到了自身疾病及吸食海洛因的影响（综合病情），但按照目前医疗科学水平，无法也不应将吸毒的系统影响及自身疾病区分开来。吸毒史影响病情，医方的医疗行为应根据综合病情对症治疗。

一审法院另查明，熊大鹏系熊小明之子，熊小明的配偶已于2008年10月31日死亡，丧偶后未再婚，熊小明的父母均先于其死亡。熊大鹏的医疗费共计69,475.62元，其中报销金额为56,523.35元，自费金额为12,952.27元。熊大鹏共计支付鉴定费40,000元。

一审法院认为

一审法院认为，熊小明于2017年4月28日因“胸痛伴呕吐不适6小时”入省中医院治疗就医，于2017年5月16日因“体检发现尿毒症半月余”再次入省中医院，其与省中医院之间存在医患关系。熊小明于2017年6月10日因尿毒症，行规律血液透析治疗入天佑医院，于2017年9月25日因“发热10余天，咳嗽、咳痰1周，心慌、胸闷5天”入天佑医院住院治疗，其与天佑医院之间亦存在医患关系。熊小明死亡后，熊大鹏以其法定继承人的身份提起诉讼，认为省中医院、天佑医院的诊疗行为存在过错且与熊小明的死亡存在因果关系，要求省中医院、天佑医院承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，湖北崇新司法鉴定中心作出的崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第215号鉴定意见书认定省中医院及天佑医院在对熊小明的诊疗过程中存在过错，其过错在熊小明死亡过程中起到了一定的促进作用，参与度为C级（参与度理论数值范围21%~40%），建议为40%；其中，省中医院承担20%，天佑医院承担80%。省中医院、天佑医院均对鉴定意见提出异议，认为吸毒是熊小明死亡的根本原因，鉴定意见未考虑熊小明的吸毒史，故申请重新鉴定。针对该问题，鉴定人作出了明确函复，认为熊小明入院前的病情是多年吸毒及自身基础疾病的共同进展作用所致，医方的诊疗行为应该是针对综合的病情进行治疗，崇新司法鉴定中心[2017]病理鉴字第234号鉴定意见书及崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第215号鉴定意见书在分析死因及医疗过错中都考虑到了自身疾病及吸食海洛因的影响（综合病情），但按照目前医疗科学水平，无法也不应将吸毒的系统影响及自身疾病区分开来，吸毒史影响病情，医方的医疗行为应根据综合病情对症治疗，故省中医院、天佑医院申请重新鉴定的理由不成立，对其重新鉴定申请不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，依据崇新司法鉴定中心[2018]临床鉴字第215号鉴定意见书认定省中医院对熊小明的死亡结果承担8%的过错责任，天佑医院对熊小明的死亡结果承担32%的过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，对熊大鹏的损失分析认定如下：1、医疗费：以自费金额12,952.27元认定为实际损失；2、护理费：熊大鹏主张熊小明住院22天期间的护理费2,344.48元符合法律规定，予以支持；3、交通费：熊小明就医期间及家属处理丧葬事宜支出的交通费，酌情认定为1,000元；4、住院伙食补助费：熊大鹏的该项主张1,100元符合法律规定，予以支持；5、丧葬费：熊大鹏的该项主张30,280.50元符合法律规定，予以支持；6、死亡赔偿金熊大鹏的该项主张689,100元符合法律规定，予以支持；7、鉴定费：熊大鹏支付的鉴定费40,000元系为确定损失支出的合理费用，予以支持；8、精神损害赔偿金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平酌情认定为20,000元。上述损失中的医疗费12,952.27元、护理费2,344.48元、交通费1,000元、住院伙食补助费1,100元、丧葬费30,280.50元、死亡赔偿金689,100元、鉴定费40,000元，共计776,777.25元，由省中医院承担8%的民事赔偿责任，即62,142.18元（776,777.25×8%），天佑医院承担32%的民事赔偿责任，即248,568.72元（776,777.25×32%）；精神损害赔偿金20,000元，由省中医院承担5,000元，天佑医院承担15,000元。综上，省中医院应赔偿熊大鹏各项损失共计67,142.18元（62,142.18＋5,000），天佑医院应赔偿熊大鹏各项损失共计263,568.72元（248,568.72＋15,000）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、湖北省中医院于本判决生效之日起二十日内赔偿熊大鹏各项损失共计人民币67,142.18元；二、武汉科技大学附属天佑医院于本判决生效之日起二十日内赔偿熊大鹏各项损失共计人民币263,568.72元；三、驳回熊大鹏的其他诉讼请求。案件受理费2,596元，由熊大鹏承担1,557.60元，湖北省中医院承担207.68元，武汉科技大学附属天佑医院承担830.72元（此款熊大鹏已预交，由湖北省中医院、武汉科技大学附属天佑医院分别连同上述给付义务一并履行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本院查明

经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为

本院认为，本案争议的主要焦点为，是否对熊小明的死亡进行重新鉴定。关于熊小明的死亡,已经湖北省武汉市武昌区卫生和计划生育委员会和一审法院的委托进行了司法鉴定，湖北崇新司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书均认为,熊小明之死与省中医院、天佑医院诊疗过程中存在过错具有一定的因果关系，且对省中医院、天佑医院提出异议的部分湖北崇新司法鉴定中心也作出了书面的回复。诉讼中，省中医院、天佑医院也未提交相反的证据予以推翻原鉴定结论，同时也不能提出本案必须进行重新鉴定的合法依据。因此，省中医院、天佑医院的上诉请求及理由，均没有事实和法律依据，本院不予支持。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

湖北省中医院预交二审案件受理费471元，由湖北省中医院负担235.5元；武汉科技大学附属天佑医院预交二审案件受理费1,617元，由武汉科技大学附属天佑医院负担808.5元。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　王　阳

审判员　杨　玲

审判员　王丹红

二〇二〇年七月十七日

法官助理龚燕

书记员龚燕